妇科入院评估单

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入院护理评估产科2

产科入院护理评估单科别：床号：住院号：记录时间：一、一般资料姓名：性别：女年龄：婚姻：已婚未婚离异民族：籍贯：职业：个体家务农民工人教卫科技商业干部军人其他文化程度：文盲小学初中高中大专本科研究生及以上单位及家庭地址：联系人（关系）：联系电话：医疗费用：生育保险自费医保农保入院日期：入院方式：步行扶行轮椅平车抱入入院诊断：主管医生：主诉：既往史：无不详有生育史：孕次：次，顺产（足月）：次，流产：次，死产：次，早产：次，存活：个孕周妊娠合并症：无妊娠高血压 ICP 妊娠期糖尿病疤痕子宫多胎重度子痫前期轻度子痫前期子痫心脏病贫血肾盂肾炎血栓性静脉炎感染肝炎精神病甲减甲亢其他产科并发症：无前置胎盘胎盘早剥宫内发育迟缓胎膜早破羊水过多羊水过少死胎血小板减少症其他过敏史：无不详有过敏表现：皮疹瘙痒晕厥休克不详其他孕期用药史：无不详有家族史：无有宗教信仰：无有二、体格检查体温：脉搏：呼吸：血压：体重：身高：意识：清模糊烦躁其他乳头：正常平坦凹陷皲裂其他临产：未临产已临产面色：如常苍白白光白光亮萎黄潮红青紫暗黑其他皮肤：色泽正常红润苍白潮红干燥紫绀黄染红斑皮疹出血点破损痈疽其他水肿：无有Braden评分：分跌倒评估分值：分ADL评分：分呼吸：平稳气急发喘端坐呼吸其他咳嗽：无有咳痰：无有吸氧：无有声音：正常喑哑失音语音低微呻吟其他心率：次/分心律：规则不规则感知：疼痛：无有部位: 性质：锐痛发作时间：十天余听力：无障碍耳鸣耳聋其他辅助设备：健康管理：吸烟：无偶然已戒饮酒：无偶然经常已戒药物依赖：无有情志：稳定开朗欣快紧张易激动忧郁悲观焦虑恐惧淡漠无反应其他睡眠：正常夜难入寐彻夜难眠夜梦纷纭多梦易醒少睡早醒辅助药物：饮食：基本膳食：普食软食素食半流汁流汁未进食其他饮食习惯：吞咽困难：无有假牙：无有恶心呕吐：无恶心未吐有性质：胃内容物次数：5 总量：300 ml大便：正常干燥秘结溏薄完谷不化浓血便里急后重便中带血柏油样便大便失禁其他大便次数：次/ 日应用缓泻：无有小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽多尿少尿泡沫尿夜尿尿急尿频尿痛尿失禁尿潴留无尿其他三．其他：家庭成员：儿子女儿家庭关系：融洽一般冷漠恶劣无亲友主要关注：病情经济社交起居饮食照顾不能表达无疾病认知情况：清楚部分清楚假装不知否认全然不知不能表达紊乱消极自信其他寻求健康信息：无有就诊遵循医嘱/健康指导：完全部分完全不交往习惯：喜欢交往一半较少病人角色：适应缺乏意识冲突否认应对能力：独立解决寻求帮助依赖别人支持系统：家庭成员社会社区单位保姆其他近期重要生活事件：认为最重要的事：宗教信仰：无有其他异常体征：无有辅助检查（阳性）：四．出院计划出院后去处：回家当地医院社区医院月子医院其他出院后照料者：本人家属月嫂其他。

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的病情、病史、生活习惯等信息，为医生提供准确的诊断和治疗依据，确保患者得到及时、有效的医疗服务。

以下是患者入院评估单的标准格式及详细内容。

一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号：XXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 联系电话：XXX-XXXXXXX二、主诉1. 患者主诉：详细描述患者入院时的主要症状和不适感，例如呼吸难点、胸痛等。

三、现病史1. 发病时间：XXXX年XX月XX日2. 病情发展：详细描述患者病情的发展过程，包括症状的变化、加重或者缓解情况。

3. 相关检查结果：列举患者已进行的相关检查，如血常规、尿常规、心电图等。

4. 既往治疗情况：描述患者在发病前是否接受过治疗，包括药物治疗、手术治疗等。

5. 既往病史：详细描述患者过去的疾病史，包括慢性疾病、手术史、过敏史等。

6. 家族病史：问询患者是否有家族中有类似疾病的人，如高血压、糖尿病等。

四、个人史1. 生活习惯：问询患者的饮食、睡眠、运动等生活习惯，包括吸烟、饮酒等情况。

2. 药物过敏史：问询患者是否对某些药物有过敏反应，包括药物名称、过敏类型等。

3. 婚育史：问询患者的婚姻状况、生育情况等。

五、体格检查1. 普通状况：描述患者的普通情况，如意识状态、精神状态、体温、血压等。

2. 皮肤黏膜：描述患者皮肤黏膜的颜色、湿度、温度等情况。

3. 头颈部：检查患者头颈部的肿块、颈部静脉怒张等情况。

4. 胸部：检查患者胸部的呼吸运动、胸廓形态等情况。

5. 心脏：听诊患者心脏的心率、心律、心音等情况。

6. 肺部：听诊患者肺部的呼吸音、罗音等情况。

7. 腹部：触诊患者腹部的压痛、包块等情况。

8. 四肢：检查患者四肢的活动度、水肿等情况。

9. 神经系统：检查患者神经系统的反射、肌力等情况。

六、辅助检查1. 实验室检查：列举患者已进行的实验室检查，如血常规、尿常规、血生化等。

患者入院评估单

患者入院评估单标题：患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构对患者进行入院前的全面评估和记录的重要文件。

通过入院评估单，医护人员可以了解患者的基本情况、病史、症状及体征等信息，为后续的治疗和护理工作提供重要参考。

本文将详细介绍患者入院评估单的内容和作用。

一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息1.2 家庭地址、联系电话等联系方式1.3 紧急联系人及其联系方式二、病史记录2.1 既往病史：包括手术史、疾病史、药物过敏史等2.2 家族病史：记录家族中是否有遗传性疾病或其他重要病史2.3 社会病史：包括吸烟、饮酒、药物使用等社会行为对患者健康的影响三、症状及体征3.1 主要症状：记录患者主诉的症状，如头痛、恶心、呼吸困难等3.2 体征观察：包括体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标的记录3.3 专科检查：如心电图、X光片等专科检查结果的记录四、辅助检查4.1 实验室检查：包括血常规、生化指标、尿常规等实验室检查结果4.2 影像学检查：如CT、MRI等影像学检查结果4.3 其他辅助检查：如心电图、超声检查等其他辅助检查结果五、诊断与治疗计划5.1 临床诊断：根据患者的症状、体征及检查结果做出初步诊断5.2 治疗计划：制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等5.3 护理计划：根据患者的病情和需求制定个性化的护理计划结论：患者入院评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，对于提高患者的治疗效果和护理质量起到至关重要的作用。

医护人员应严格按照入院评估单的要求进行评估和记录，确保患者得到及时有效的治疗和护理。

同时，不断完善和优化入院评估单的内容和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。

产科入院评估单

生命体征：T ℃ P/HR
次/分 R 次/分 Bp mmHg
日常照顾者：□自我照顾 □配偶 □父母 □亲戚朋友 □保姆 □其他
食欲：□正常
□一般
□较差
□很差
睡眠： □正常 □难入睡 □多梦 □早醒 □易醒 □需辅助药物
排泄：大便：□正常 □便秘（次/天） □腹泻（次/天）其它
小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □血尿 □多尿 □少尿 □尿潴留 □尿失禁 □留置尿管
二、分娩情况
本次分娩方式：□顺产 □剖宫产 □吸引助产 □产钳助产
子宫复旧情况：脐下指；会阴或伤口情况：□正常 □红肿 □有渗液或渗血 □血肿
产程中异常状况：恶露量：□正常 □较多 □较少；恶露性质：□血性恶露味三、母乳喂养
□浆液性恶露
□有无浑浊
□有无异
乳头情况：□正常 □乳头皲裂（□左/□右，□轻□中□重，□有无水肿） □乳头凹陷乳房肿胀：□无 □有（□左/□右，□轻□中□重）乳汁淤积：□无 □有（□左/□右，□轻□中 □重）乳汁量：□无 □少 □中 □多
母乳喂养知识：□赞成母乳喂养 □哺乳姿势 □正确含接 □日常乳房护理
四、心理状态
对本次分娩经验的感受：□开心□平静□焦虑□抑郁□愉快感缺乏□恐惧□退缩行为□孤独感
宝宝是否健康 □健康 □不健康妈妈对宝宝对全部或多数活动感到缺乏兴趣 □体重明显下降或增加
记录时间：年月日时分责任护士签名：
□失眠或睡眠过度 □疲惫乏力 □有自罪感 □思维减退或注意力涣散 □有重大精神创伤史社会支持：家人对宝宝的态度□喜欢 □不太喜欢；家人对妈妈的态度□热情 □不太热情；□无家庭支持五、入所告知：□入所须知： □婴儿房主管 □责任护士 □会所环境 □膳食安排

妇科住院人护理评估表

睡眠：A.正常B.絮乱睡眠小时
护理级别
A.特技B.Ｉ级C.II级D.III级
饮食护理
A.禁食B.禁水C.流质D.半流质
E.软食F.普事
A.喂饭B.自理
食欲：A.好B.不好
卧位
A.主动B.被动C.被迫其它
卫生状况
A.自理B.协助C.不能自理
A.口腔护理B.皮肤护理C.会阴护理
C.管道护理其它
安全
A.床栏B.约束C.呼叫系统
治疗监测
A.吸氧B.输液C.呼吸机D.心电监护
E.吸引器
F.沉淀G.凝块
排尿：A.失禁B.导尿C.尿频D.尿急
E.尿痛其它
皮肤系统
皮色：A.正常B.苍白C.淤血D.紫绀
E.黄疸F.潮红
温度：A.温B.凉C.多汗
弹性：A.正常B.松弛C.紧张
完整性：A.完整B.损伤
其它：
心理资料
情绪状态：A.平静B.焦虑C.恐惧
D.易激动E.抑郁
其它：
舒适：A.轻度疼痛B.剧烈疼痛C.不适
妇科住院人护理评估表
姓名：病室：床号：住院号：
项目
日期
神经系统
神志：A.清楚B.嗜睡C.昏睡D.昏迷
定向力：A..准确B.障碍（时间地点人物）
语言：A.清楚B.模糊C.失语
其它
心血管系统
心律：A.规则B.不规则
脉搏：A.存在B.未触及
浮肿：A.指凹性B.非指凹性
其它
呼吸系统
呼吸：A.正常B.困难（轻中重）
咳痰：有痰（白黄色稀稠）
其它
肌肉骨骼系统
活动：A.正常B.受限C.辅助活动
牵引：A.肢体固定B.血运（好差）
神经血管：A.完整B.损伤

入院评估单

入院评估单【入院评估单】患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者近期出现全身不适、乏力、食欲不振、发热等症状。

现病史：患者于X年X月X日开始出现乏力、食欲下降等症状，逐渐加重，并伴有低热、头痛等症状。

患者自购药物服用，但症状无明显缓解，近期还出现关节疼痛及水肿。

既往史：1. 无过敏史；2. 无心脏疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；3. 有胃溃疡史，曾因胃疼痛入院治疗并缓解；4. 无手术史。

家族史：1. 父亲：高血压；2. 母亲：无明确慢性疾病；3. 兄弟姐妹：无明确慢性疾病。

个人史：1. 吸烟史：无；2. 饮酒史：社交用酒偶尔饮用；3. 药物史：患者自购药物口服。

生活史：患者平时作息规律，饮食均衡，有正常的社交活动。

一般检查：T：37.8℃ P：96次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg体格检查：一般情况：患者体型消瘦，眼结膜轻度苍白，生理反射正常；皮肤：皮肤苍白，无黄疸、皮疹等；头颈部：头部无外伤，颅骨正常；心肺：心脏听诊无异常、肺呼吸音正常；腹部：腹肌紧张，腹壁软，无压痛、肿块等，肝脾未触及；四肢：上肢肌力正常，下肢有轻度水肿，双下肢关节轻度压痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞比例88%；2. 血生化：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.1×1012/L，血小板计数150×109/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L；3. B超：腹部B超显示肝脾大小正常，无明显异常；4. 血培养：待检。

初步诊断：1. 发热原因待查；2. 乏力、食欲不振可能与炎症反应有关；3. 关节疼痛、水肿考虑进行进一步的风湿性疾病筛查。

处理意见：1. 继续观察体温变化；2. 补充水分，调整饮食；3. 给予辅助治疗，如解热、消炎等对症治疗；4. 进一步检查风湿性疾病相关指标，如类风湿因子、HLA-B27等。

备注：1. 患者病情较重，需首先稳定生命体征；2. 患者自购药物可能影响诊断和治疗效果，需告知患者停止自行用药；3. 建议患者遵守医嘱，配合治疗。

妇科入院病情评估表

评
估
病情简介：停经2月余，要求流产。
过敏药物或食物：√无 □有：
手术外伤史：√无 □有：
个人特殊嗜好：√无 □有：
家族遗传及传染病史：√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
营养状况：√良好 □一般 □不良 □严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定、抑郁或焦虑：□是 √否
意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
特殊的阴性体征：√无 □有：
辅助检查：2016年3月11日在我院门诊行彩超检查提示宫内早孕，于2016年3月19日再次来我院复查彩超：宫内早孕。
风险素评估
心脑血管：√无 □有：
呼吸系统：√无 □有：
消化系统：√无 □有：
神经系统：√无 □有：
其他：√无 □有：
其它
是否属于15天内再入院：□是 √否
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T：36.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：80/58mmHg，
阳性体征：□无 √有：外阴已婚未产式，阴道通畅，分泌物色白，量少，无异味。宫颈直径2.5cm，光滑，质地软，呈紫兰色，子宫增大，质地软，约9*8*6cm，双侧附件未触及明显异常。
是否属于再次手术：□是 √否
若属于，原因：
□周期或序贯治疗 □出现新发疾病 □原有病情反复或加重
□出现并发症 □其他：
评估等级：√一般 □病重 □病危处置结果： √ 收治 □ 转院
护理等级：□特级护理 □一级护理 √二级护理 □三级护理
评估医师签名：上级医师签名：
日期：2016年04 月20日
科室妇产科床号11床住院号199757
备注：此表由经管医师按要求逐项填写，在患者入院后24小时内完成。

妇产科护理评估单

妇产科住院患者护理评估单
姓名____________年龄_____床号________住院号__________诊断___________
项目
日期
产科专科情况
腹痛
情况
妇科
情况
a.无b.轻微c.剧烈
d.其他________
阴道
流血
a.无b.少量c.其他_______
宫缩
情况
a.无b.轻微c.剧烈
d.其他________
胎膜
情况
a.未破b.已破
意识
a.正常b.嗜睡c.烦躁d.谵妄
e.昏迷f.其他_______
皮肤
a.பைடு நூலகம்整b.感染c.压疮
d.其他________
循环
a.心悸b.水肿c.晕厥d.高血压e.低血压f.其他________
排尿
a.正常b.失禁c.潴留d.困难
e.血尿f.其他_______
排便
a.正常b.未解便c.便秘d.腹泻
心理
a.稳定b.焦虑c.恐惧
d.抑郁e.其他_______
过敏史
a.无b.有c.药物名称________
护士
签名
第页
e.失禁f.其他_______
食欲
a.正常b.差c.其他________
活动
a.正常b.受限c.其他________
自理
能力
a.无需依赖b.轻度依赖c.中度依赖
d.重度依赖
语言
a.正常b.含糊不清c.失语
舒适
a.轻度疼痛b.剧烈疼痛c.不适
d.其他_______
睡眠
a.正常b.紊乱c.其他________

妇科入院评估表

妇科入院评估表姓名床号住院号入院时间年月日时分年龄民族职业文化程度婚姻状态：□已婚□未婚入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车推送□其他患者来自;□门诊□急诊□其他过敏史：□无□有既往史：□无□有一、生理方面T ℃ P 次/分R 次/分BP kPa 身高cm 体重kg意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷卫生状态：□清洁□不清洁皮肤：□正常□苍白□发绀□黄染□潮红□皮下出血□消肿□破损□其他饮食：□正常□增加□下降□厌食□特殊饮食睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□需用药入睡□睡眠h/d排泄：大便：□正常□异常小便：□正常□异常嗜好：□无□有（□烟□酒□其他）自理能力：□正常□障碍（□进食□洗漱□排泄□其他）辅助工具：□无□有（□眼镜□隐形眼镜□助听器□义齿）二、专科方面月经史:生育史：□无□有末次人流时间末次生产时间阴道排液：□无□有（□脓性□血型）白带：□正常□异常外阴：□正常□异常阴道：□正常□异常宫颈：□正常□异常子宫：□正常□异常附件：□正常□异常三、心理社会方面语种：□汉语□其他情绪：□镇静□悲伤□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□敌意住院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他）家庭同住人口构成：□父母□配偶□子女□独居□其他家庭对患者的健康需要：□能满足□不能满足□忽视□过于关心对疾病的认识：□完全明白□部分了解□完全不知四、入院介绍：□未作□已作（□床单位□床升降□信号灯□饮食□探视制度□厕所□贵重物品保管）五、存在的护理问题1.2.3.（收集资料来源：□患者□丈夫□父母□病历□其他）护士签名：时间：。

妇科入院评估表

黔江区妇幼保健院计划生育服务中心妇科入院评估表科室：床号: 住院号: 主管医生：责任护士：患者姓名: 年龄：岁民族：职业：文化程度：工作单位：所需医疗保险信息：职工医保/合作医疗/商业保险 /自费联系电话：现住地址：婚姻状态：已婚 /未婚入院时间：年月日时分入院方式：步行/扶行/轮椅/平车推送入院诊断：过敏史：无/有：既往史：无 /有：一、一般护理评估T：℃ P：次/分 R：次/分 BP： kPa 体重： kg意识状态：清醒 /模糊 /嗜睡 /谵妄 /浅昏迷 /深昏迷/其他语言：正常/沟通障碍营养状态：良好/中等/肥胖/差卫生状况：好/差排便：正常/异常排尿：正常/异常皮肤：/正常 /苍白/发绀 /黄染 /潮红/皮下出血 /水肿 /破损（部位：大/小）饮食：正常 /厌食 /特殊饮食：睡眠：正常 /入睡困难 /易醒 /多梦/失眠 /需用药入睡：视力：正常/异常/（左/右） /双目异常听力：正常/异常（左/右）/双耳异常排便：正常 /异常排尿：正常/异常舒适度：无不适/舒适改变/疼痛部位：疼痛性质：嗜好：无 /有（烟 /酒 /其他）自理能力：完全自理/部分自理/完全不能自理二、专科情况生育史：无 /有孕次产次人流次末次月经：阴道排液：无 /有（脓性 /血性）白带：正常 /异常外阴：正常 /异常阴道：正常 /异常宫颈：正常 /异常子宫：正常 /异常附件：正常 /异常三、心理社会方面情绪状态：乐观/紧张/焦虑/易激动住院顾虑：无 /有（经济方面 /照顾方面 /家庭方面）家庭同住人口构成：独居/与家人同居/与亲友同居/其他家庭关系：和睦/一般/有矛盾/紧张家庭对患者的健康需要：能满足 /不能满足 /忽视/过于关心对疾病的认识：完全明白 /部分了解 /完全不知治疗信心：充分/怀疑/缺乏社交范围：广泛/一般/狭窄四、入院介绍：未作 /已作（床单位 /床升降 /信号灯 /饮食 /探视制度 /厕所 /贵重物品保管）（收集资料来源：患者 /丈夫 /父母 /病历 /其他）护士签名：时间：年月日。

患者入院护理评估单修改2

湘乡市妇幼保健院入院患者护理评估单姓名科室床号住院病历号一、一般资料性别：□男□女年龄岁入院时间：年月日时分民族职业状态：□学生□在岗□下岗□退休□务农□无业□个体经营□其他文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专及以上家属关心程度：□过于关心□关心□欠关心□无人照顾费用支付：□职工医保□城镇居民医保□新农合□商业医保□自费患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□背送□□抱送入院诊断联系人：与患者关系：联系电话：二、护理评估既往史：□无□有/过敏史：□无□有过敏药物：过敏食物：其他生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无其他营养：□正常□中等□恶液质皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘□腹泻次/天□失禁口造口对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解三、其他入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□患者□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍自理能力：Barthel评分：分分级：备注：评估护士：评估时间：年月日时分湘乡市妇幼保健院Barthel指数评定表备注：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动能力进行评定，根据总分确定自理能力等级。

评分标准：总分≤40分重度依赖，日常生活明显或完全依赖；总分41~60分中度依赖，日常生活需要帮助；总分61~99分轻度依赖，生活基本自理；总分100分无需依赖。

专本普通临床科室(内外妇儿)入院护理评估单

百度文库- 让每个人平等地提升自我1 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历入院护理评估单（一）姓名李雨霏性别女年龄33 床号 18 住院病历号 111578 电话9民族汉藉贯中国江苏文化程度小学职业无婚否已宗教信仰无入院方式：请选择卫生处置：请选择入院时间 2016 04 16 入院医疗诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎主管医生季节简要病情:咽痛、发热两周，眼睑及下肢浮肿两天入院T℃ P90次/分 R20次/分 BP160 100mmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高155cm 体重50 Kg 过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色: 正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻 (次/日) 失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量 )感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌无偏好吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病无曾做过手术无家族史无沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员李宇逵家庭住址南京溧水联络人：姓名李宇逵与患者关系丈夫电话654321入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他百度文库- 让每个人平等地提升自我2负责护士签名阙爱花记录日期/时间 2016 04 16护理计划单（一）日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价恐惧与缺乏疾病知识，担心与后有关消除顾虑情绪好转1.鼓励病人说出恐惧的原因和心理感受2.向病人介绍病房环境，主管医生和护士3.向病人简介病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈。

妇科病人入院护理评估表

成都送子鸟不孕不育医院妇科病人入院评估表科室__________姓名___________ 年龄_____ 床号______ 职业_______ 文化程度_____ 民族_______ 籍贯____________ 同行人员___________ 实施怀孕时间____________ 孕产史____孕____育____引____流主诉___________________________________________________________________________ 何时曾做过何手术_______________________________________________________________ 过敏原________________________________________________________________________ 过去输血史：有/ 无，血型：___型/不清，RH因子：阳性/ 阴性/ 不清，反应：有/ 无既往病史_______________________________________________________________________ 入院诊断________________________________________________________欲施手术________________________________________________________心率及心律：正常/ 快/ 慢/ 早搏/ 房颤/ 传导阻滞呼吸；正常/ 浅/ 深/ 气促/ 咳嗽/ 咳痰营养：正常/ 禁食/ 吞咽困难/ 呕吐/ 食欲差/ 肥胖/ 消瘦/ 贫血/ 假牙：上牙，下牙饮食的种类：全流/ 半流/ 普食/ 低盐/ 低脂/ 软食/ 清淡/ 其它_____________排泄：尿；正常/ 失禁/ 潴留/ 尿管/ 尿少/ 尿崩/ 尿频/ 尿急/ 尿痛大便：正常/ 失禁/ 便秘：1次/___日/ 腹泻：___次/日/ 假肛/ 黑便/ 其它_________皮肤：正常/ 脱水/ 水肿/ 黄疸/ 苍白/ 紫绀/ 皮疹/ 瘀瘢/ 搔痒/ 压疮/ 其它_______ 睡眠：正常/ 失眠/ 浅睡/ 多梦/ 梦游/ 时间增多/ 时间减少/ 早醒/ 其它_________ 语言沟通：清楚/ 听不懂/ 不表达/ 障碍/ 耳聋/ 失语/ 其它__________感觉：正常/ 视力模糊：左、右/ 失明：左、右/ 听力下降：左、右疼痛：部位__________________性质____________持续时间______________自理能力；能自理/ 需要帮助：喂饭/ 个人卫生/ 上厕所/ 穿衣/ 完全依赖认知：对自身情况：认识/ 了解/ 否认/ 知识缺乏情绪、心理：正常/ 茫然/ 兴奋/ 易激动/ 悲哀/ 焦虑/ 孤独/ 恐惧/ 失望/ 绝望/ 其它家属态度；关心/ 不关心/ 过于关心/ 无人照顾护理测量：T ___ ℃，P ___ 次/min，R ___ 次/min，BP _________ mmHg，W ____ kg专科情况：输卵管阻塞/卵巢囊肿/多囊卵巢/子宫内膜炎、结核、粘连/其它：_____________ 性传播疾病：艾滋病/ 淋病/ 梅毒/ 尖锐湿疣/ 乙肝/ 其它________________入院介绍：主管护士/主管医生/护士长/同室病友/床单位/传呼器/饮食/探视/厕所/卫生间/禁止吸烟/贵重物品保管/其它：_____________护士_____________ 时间：_______年___月___日____时___分。

妇科病人入院护理评估表

妇科病人入院护理评估表姓名：性别年龄科别病室床号住院号职业名族出生地婚姻信仰医疗费负担形式文化程度工作单位邮政编码联系方式家庭住址：联系人姓名：与患者关系联系人单位（住址）联系方式入院日期年月日入院方式：步行扶持行背入轮椅平车担架其它病历记录日期年月日病史陈述者可靠程度：可靠基本不可靠不可靠入院医疗诊断主治医师责任护士主诉（入园求医的主要原因）：现病史：既往病史：住院史、手术及外伤史、流行病史药物依赖：无/有药物名称使用时间用法用量疗效饮食：主食（面食米杂粮）两/天菜（肉食鱼蔬菜）口味（咸甜辣）嗜好：吸烟无/有年支/天饮酒无/偶尔/经常年两/天意识状态：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄其它瞳孔：正常/异常两/天思维：正常注意力分散幻想其它语言：正常/沟通障碍营养状态：良好过剩中等差体重：无改变/增加/减少kg 天体卫：自动体位被动体位强迫体位卫生状况：良好一般差睡眠：小时/天（安稳入睡困难易醒早醒多梦失眠）辅助药物：无/有排便：正常/异常缓泻剂：无/有排尿：正常/异常活动能力：正常/改变自理能力：完全自理完全不能自理部分自理皮肤及黏膜：正常水肿黄染苍白发绀破损（部位/大小）舒适度：无不适舒适改变疼痛部位程度视力：正常/左、右、双目异常听力：正常/左、右、双耳异常对疾病的认识：不知道一知半解完全明白所需医疗保险信息：有无不准确近期事件：无/有描述应对能力：较强无法做出选择无力应对描述应对方式：逃避现实否认事实推卸责任寻求促进健康信息描述应对效果：问题解决适应新角色应对无效描述情绪状态：乐观镇静紧张焦虑沮丧易激动忧伤恐惧悲哀敌意其它心理感受：害羞负罪感无用感无助感自我否认其它治疗信心：充分怀疑缺乏信仰：无/有信仰危及或困惑：无/有兴趣爱好：音乐体育绘画跳舞看书看报收听音其它家庭情况：独居与家人同居与亲友同居与朋友同居福利院其它家庭关系：和睦一般有矛盾紧张支持系统来自：家人亲友朋友其它家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能满足社交范围：广泛一般狭窄就业状态：固定职业短期丧失劳动能力长期丧失劳动能力失业其它专业护理评估：体温℃脉搏次/min 呼吸次/min 血压mmHg 身高cm 体重kg辅助或试验检查主要护理问题签名日期年月日。

患者入院评估单

患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、病史、症状等信息，为后续的治疗和护理提供依据。

以下是一份标准格式的患者入院评估单，详细描述了评估的内容和数据。

患者入院评估单一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 入院科室：XXX科室6. 主治医生：XXX医生二、主诉患者主诉XXX，详细描述患者的症状、持续时间、诱因等。

三、既往病史1. 既往疾病：列举患者曾经患有的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2. 手术史：列举患者曾经进行过的手术，包括手术名称、时间和手术原因。

3. 过敏史：问询患者是否有过敏史，包括对药物、食物或者环境过敏等。

四、家族史问询患者的家族成员是否有遗传性疾病或者重大疾病，包括父母、兄弟姐妹等。

五、生活方式1. 饮食习惯：问询患者的饮食习惯，包括主要食物种类、饮食偏好等。

2. 运动情况：问询患者的体育锻炼情况，包括运动种类、频率、强度等。

3. 吸烟和饮酒：问询患者是否吸烟和饮酒，包括吸烟和饮酒的数量、频率等。

六、体格检查1. 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征数据。

2. 普通状况：观察患者的意识状态、精神状态、面色、体型等。

3. 皮肤检查：检查患者的皮肤颜色、湿度、有无皮疹、瘀斑等。

4. 头颈部检查：检查患者的头颅外形、头发、眼睛、耳朵、口腔等。

5. 胸部检查：检查患者的胸廓、呼吸音、心脏听诊等。

6. 腹部检查：检查患者的腹部形态、压痛、肝脾大小等。

7. 四肢检查：检查患者四肢的活动度、肌力、水肿等。

8. 神经系统检查：检查患者的神经反射、感觉、运动功能等。

七、辅助检查根据患者的具体情况，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光等。

八、诊断和治疗计划根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和治疗计划，如药物治疗、手术治疗等。

产科入院护理评估单

安徽安琪儿妇产医院
产科入院护理评估单
姓名年龄科室床号住院号
一、一般资料
民族职业文化程度婚姻状况：未婚已婚
联系地址联系人及电话
入院日期年月日时入院方式：步行轮椅平车
入院诊断
二、护理评估
T ℃P 次/分R 次/分Bp mmHg 平时体重kg 入院体重kg
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常、沟通障碍、失语
皮肤：完整、不完整
自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖
既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他
过敏史：无、有：药物其他
三、专科情况
孕产史：孕次产次人流次其他次母乳喂养知识：掌握、未掌握
末次月经：年月日预产期：年月日
孕期出血：无、有：孕期用药：无、有：
胎方位胎心次/分胎动：正常、异常
阴道出血：无、有胎膜：未破、已破宫缩：无、有：规律、不规律
乳房发育：正常、异常：乳头凹陷、乳头肥大、乳头过小、其他
水肿情况：无、有（+ ++ +++ ++++）
尿蛋白：无、有（+ ++ +++ ++++）
尿糖：无、有（+ ++ +++ ++++）
四、入教宣教
宣教：床位医生责任护士病房环境病房管理制度探视规定及时间疾病相关知识注意事项膳食安排心里疏导
其他：
护士签名：。

妇幼保健院入院评估单

排泄：大便：正常便秘（次/天）腹泻（次／天）其它
小便：正常尿频尿急尿痛血尿多尿少尿尿潴留尿失禁留置尿管
四肢活动：自如乏力偏瘫（左上肢左下肢右上肢右下肢）截瘫全瘫
自理能力：完全自理（评分：分）部分自理（评分：分）完全不能自理（评分：分）
跌倒危险：高危患者(评分：分）中危患者（评分：分｝低危患者（评分：分）
过敏史：口无口有：（青霉素头孢类其它）
生命体征：T °C P/HR次／分R 次／分 Bp mmHg
日常照顾者：自我照顾配偶父母子女亲戚朋友保姆其他
意识状态：呼之 (能应不应）对答 ( 切题不切题）其它
饮食：自行进食协助进食经鼻肠管经胃肠造漏管
睡眠：正常难入睡多梦早醒易醒需辅助药物
胎膜：未破已破（时间：羊水性质：清浑浊）
阴道流血：无有（少许月经量多余月经量）
阴道异常分泌物：无有（血性脓性水样量 ml 其他）
二、住院告知：住院须知介绍主管医生责任护士病房环境膳食安排
心理疏导术前宣教：已做未做母乳喂养宣教：已做未做
记录时间：年月日时分责任护士：护士长：
皮肤状况：完整压疮（风险评分：分）破损潮红水肿皮疹其他
孕产史．孕产既往分娩方式：无顺产剖宫产阴道助产其他引产
末次月经：年月日预产期：年月日产褥期：天
胎心率：次/min胎方位：
宫口情况：未开开大cm先露cm未查
宫缩：无有 (不规则规则）
腹痛：无有（部位）乳房发育：正常异常
Xxx妇幼保健院
入院护理评估（产科）
病区床号姓名住院号
一．病人基本／专科情况
性别：女年龄：岁入院诊断：

患者入院评估单

患者入院评估单入院评估单是医疗机构中对患者进行入院评估的重要工具，它能够提供患者的详细信息和病情描述，为医护人员制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式，包括患者基本信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查、诊断等内容。

一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 职业：XXX5. 住址：XXX6. 联系电话：XXX二、主诉患者入院时的主要症状和不适感，如胸痛、呼吸困难、发热、头痛等。

三、既往病史1. 过去是否有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、肿瘤等。

2. 既往手术史，包括手术名称、手术日期、手术方式等。

3. 既往药物过敏史，包括对哪些药物过敏以及过敏反应的表现。

四、家族病史1. 家族中是否有类似疾病的患者，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2. 家族中是否有遗传性疾病。

五、体格检查对患者进行全面的体格检查，包括但不限于以下内容：1. 生命体征：血压、心率、呼吸频率、体温等。

2. 皮肤：皮肤颜色、湿度、有无疮疖、疱疹等。

3. 头颅：头颅外形、头发、眼睛、耳朵、鼻子等。

4. 颈部：颈部肿块、颈动脉搏动、淋巴结等。

5. 胸部：胸廓、乳房、心脏听诊、肺部听诊等。

6. 腹部：腹部形态、压痛、包块、肝脾大小等。

7. 四肢：上肢、下肢活动度、水肿、关节活动度等。

8. 神经系统：神经反射、感觉、肌力等。

六、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图等。

2. 影像学检查：X光、CT、MRI等。

七、诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的初步诊断。

以上是患者入院评估单的标准格式，通过详细记录患者的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容，医护人员可以更加全面地了解患者的病情，为其提供个性化的治疗和护理服务。

入院评估单的准确填写对于患者的治疗和康复非常重要，医护人员应严格按照标准格式进行记录，确保信息的准确性和完整性。

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