最新医院医疗仪器设备购置申请表
医疗机构配置乙类大型医用设备申请表.doc
医疗机构配置乙类大型医用设备申请表
附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称医疗机构名称填报日期四川省卫生厅制填表说明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2、“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3、“相关/同类设备”若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT配MRI若无CT,可以以X光机作为参考的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。
4、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
5、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。
如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。
6、“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。
7、本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。
大型医用设备配置申请表
一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人联系电话详细地址医疗机构等级业务用房面积（平方米）服务人口（万人）服务面积（平方公里）辖区居民人均年收入（元）交通条件（填平原、丘陵、山区）卫生技术人员数影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）
二、医疗服务利用情况年门急诊人次年住院病人手术人次年出院病人数床位使用率住院病人疾病前5顺位编制床位数开放床位数
三、所申请设备情况设备名称（包括英文）主要性能和用途（可另附页）机构设备已配置数拟装备机型及规格资金来源
医院设备申请书
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医院设备申请书
篇一：关于购置医疗设备的申请报告
关于购置医疗设备的申请报告
长岭县卫生局：
长岭县医院是县内唯一一家二级甲等综合医院，为填补县级医院无重症监护室空白，所以医院拟成立重症监护室。因科室需要，故急需购置呼吸机一台(价格约38万元人民币),血液灌流机一台（价格约万人民币），静推泵三台（每台价格约万人民币），采购方式为询价、部门集中采购，购置资金来源为医院自筹，望上级领导早日批准为盼。特此申请
长岭县人民医院20XX年8月6日
篇二：医疗设备购置申请书
医疗设备购置申请书
郓城县卫生局：
为了提高医疗质量，杜绝医疗纠纷，我院原有的手术床和一台无影灯因破旧无法正常使用，需购置手术床二台，无影灯一台，大约需要资金五万元。
申请当否请批示！
郓城县武安镇中心卫生院
20XX年3月19日
十万元以下医疗设备购置申请表
XX市立医院
十万元以下医疗设备购置申请表
申请科室：年月日
注：1、申请科室负责人及其他人员签字栏必须由科室负责人及科室副高职称以上人员过半数签名(科室副高职称以上少于3人的由科委会全体成员半数以上签字)。2、此表自2013年1月1日起执行，请逐项认真填写后交设备科。
医院医疗设备购置申请表(采购单)
申请科室分管院长意见
设备科意见
设备分管院长意见
填报说明：
1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。
2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况
说明，否则视为无效申请。
3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（A4纸）和电子版文档一并交设备科。
医院医疗设备购置申请表
申报科室
申报日期
申请购置设备名称
数量
论证品牌
品牌
规格型号来自百度文库
基本配置
预计市场价格
1
2
3
无法提供多个参考品牌的说明：
设备购置可行性分析
配置目的
新购 □
已有需更新 □
已有类似需增加 □
使用性质
临床 □
科研 □
科研和临床 □
设备通用情况
通用 □
专用 □
设备要求配套条件
安装地点及配套设施、设备情况
设备使用人员培养情况
直接经济效益分析
设备收费项目
可独立收费 □
已知收费项目明细：
不能收费 □
原因：
是否需要耗材
需要 □ 耗材名称和每人次耗材预估价：
收入
金 额
医疗设备采购申请单(表样)甄选范文
医疗设备采购申请单(表样) 医院集中采购设备购置申请单
设备名称
项目预算
台数
申请科室
采购方式
招标采
购
负责人签
申请科室填写科室参加论证人
员
购置设备的必要
性
（含拟购医用设
备的概况，功能
要求，对医疗专
业发展的意义）
购置设备的用途
购置设备的配置原因: □报废更新□功能升级□新技术□新科室成立□科研教学□
临床评价其他____
购置设备的配置
要求
（选型依据，主
要技术指标及功
能参数的先进
性、稳定性、可
靠性）
拟购设备操作人
员情况
申请科室填写备
环
境
及
配
套
安置地点与
空间需求
有无排污放射、上
下水及电源、电压、
接地等要求
医务科或护理部意见
签字：
审计科意见
签字：※注：以上由科室完成后送至医学装备科
医学装备科意见
签字：
主管副院长意见
签字：
院长审批意见
签字：备注：
感谢您使用本店文档您的满意是我们的永恒的追求！（本句可删）
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医疗设备购置申请书
医疗设备购置申请书
医疗设备购置申请书
随着医疗技术的不断进步，各种先进的医疗设备得到了广泛的应用，成为了现代医疗科学的重要基石。对于医院来说，购置适当的医疗设备不仅可以提高医疗质量，还可以提高工作效率，为医院的发展奠定坚实的基础。因此，我们需要制作一份详细的医疗设备购置申请书，以便能够在正确的时候得到资金和设备支持。
一、申请设备的理由
在申请设备之前，我们需要说明为什么要购置这些设备。如果无法说明其中的必要性和价值，就无法获得行政部门的理解和支持。在此，我们列举了一些购置设备的理由：
1.填补医疗空白区域：在某些疾病的治疗方面，医院可能
存在一些空白区域，需要新设备来支持治疗方法的更新。
2.提升医疗水平：一些新型的医疗设备可以提升医生的治
疗水平，提高医院在医学领域的地位与声誉。
3.车间升级换代：医院的某些部门现有设备老化，不能满
足工作需求。购置新型设备可以代替老设备，提升工作效率。
4.提高抗疫能力：在新冠疫情下，医院需要提高抗疫能力，投入更多从事相关工作的设备。
5.开拓新业务：为了开拓新的业务，医院需要引入某些先进设备。
二、设备清单
在这个章节中，我们需要详细列出我们需要购买的设备。除了设备的名称，我们还需要提供详细的说明，包括生产商的名称、型号、技术特征和市场价格。为了跟进申请过程，我们需要为每个设备打一个标记，以清楚地表明该设备是否必须获得。
三、购置预算
在这个章节中，我们应该提供一个购置预算清单，包括设备的费用、运输费、安装费和调试费用等。这些费用应该是准确的，我们需要尽可能找到相应的报价，或者通过询价获得。我们需要还原设备购置的真实成本，以便行政部门能够更好地理解我们的申请。
关于购买医院仪器申请报告
关于购买医院仪器申请报告
近年来，随着医学技术的飞速发展，医疗设备的种类不断增多，其使用范围也越来越广泛。医院作为医疗机构，必须配备相应的仪器设备，以保证医生能够顺利地进行治疗、手术等。然而，医院购买医疗设备需要一定的资金投入，因此对于医院来说，制定一份关于购买医院仪器的申请报告显得尤为重要。
一、购买医院仪器的必要性
医院管理者应该深入理解紧张、繁琐的医疗工作，根据不同科室的实际需求，精确地购买医疗设备、保障药品等。“备
仪好比备战”，高技术医疗设备的购置能够增强科室的诊断、
治疗能力，提高医院综合实力。同时能够提升本院在医疗市场的竞争力，吸引更多病人，形成良性循环。
二、编写申请报告的目的
医院在购买医疗设备时需要编写申请报告，其目的在于向上级部门或供应商详细介绍医院购买该医疗设备的原因、规模、生产计划、使用效果等，以便得到高层领导或供应商的认可，最终进入正式的采购程序。同时，申请报告还可以从多个角度全面搜集信息，避免不必要的风险，达到规范采购流程、优化采购效益的目的。
三、申请报告的内容
1. 仪器的名称、品牌、型号、技术参数等，让上级部门
了解到仪器的基本情况。
2. 仪器的功能、使用方法、操作难易程度等，让上级部
门了解到该仪器的实际作用。
3. 仪器的价格、性价比，需要明确报价，不允许超预
算。
4. 仪器的维护、租借、保险等方面的具体政策，及后续
服务承诺。
5. 采购计划的具体时间表及采购流程，包括招标、评标、合同签订等步骤的时间计划。
6. 对采购的必要性及影响等方面进行大量分析，结合实
际情况进行论证。
一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表
申请科室：填表日期：
附表二大、中型医疗设备购置论证报告
附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表
申请科室：填表日期：
附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表
申请科室：填表日期：
附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告
附表六医疗设备维修申请表
附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：
记录：时间：
附表八医疗设备外修（保养）议价记录表使用科室：
记录：时间：
附表九
定西市人民医院固定资产验收单
编号：日期：年月日
注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；
本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期：
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 报告来源：生产企业 经营企业使用单位 单位名称： 联系地址: 邮编：联系电话： 编 码
附表十一 医疗器械使用质量反馈表
A ．患者资料 1．姓名： 2．年龄：
3.性别
男
女
4．预期治疗疾病或作用：
B ．不良事件情况 5．事件主要表现：
6．事件发生日期： 年 月 日 7．发现或者知悉时间： 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所：
医疗机构 家庭 其它（请注明）： 9.事件后果
死亡 （时间）； 危及生命；
机体功能结构永久性损伤；
可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。 10.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）
医疗设备购置申请表
XX医院
电脑、打印机及耗材申请表
申请科室：年月日电脑、打印机
数量
或耗材名称
用途日工作量
购置理由：能开展或解决什么问题？
申请科室负责人签字：
职能部门意见：
年月日
信息科
负责人意见
年月日分管院长或院长意见：
年月日注：1、凡配置电脑设备须填报此表
2、此表请逐项填写后，报分管院长或院长批准后交信息科办理出库手续。
医院科室设备申请报告
医院科室设备申请报告
尊敬的医院领导：
我代表科室，就我们科室急需的医疗设备向您汇报，希望能得到您的和支持。
一、设备需求背景
随着医学科技的快速发展，精准、高效的诊疗设备在临床治疗中发挥着越来越重要的作用。然而，我们科室现有的设备已经无法满足日益增长的患者的需求，也无法保证我们能够提供高质量的医疗服务。因此，我们需要更新和增加一些必要的医疗设备，以提高我们的诊疗水平和服务质量。
二、设备清单及理由
1、设备名称：新型彩色B超机
理由：B超机是临床诊断的重要工具之一，能够提供直观、准确的图像，有助于早期发现病变，提高诊断的准确性。我们科室现有的B超机已经老旧，图像质量不佳，且经常出现故障，严重影响临床工作的正常进行。新型彩色B超机具有高清晰度、高灵敏度、多功能等特点，
能够满足我们科室的诊疗需求。
2、设备名称：自动生化分析仪
理由：自动生化分析仪能够快速、准确地检测血液生化指标，对于肝肾功能、血糖血脂等常规检查具有重要作用。我们科室现有的生化分析仪已经无法满足临床需求，经常出现故障且检测结果不准确，导致患者需要重新检测，增加了患者的负担和医生的工作量。自动生化分析仪能够提高检测效率和准确性，减少患者等待时间，提高医疗服务质量。
3、设备名称：数字X线机
理由：数字X线机能够快速、清晰地显示骨折、肺部病变等病变情况，对于急症患者的诊断具有重要作用。我们科室现有的X线机已经老旧，图像质量不佳，且无法满足现代医学影像学的要求。数字X线机具有高清晰度、高分辨率等特点，能够提供高质量的影像学资料，有助于医生做出准确的诊断。
一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表
附表二大、中型医疗设备购置论证报告
申购科室科室负责人
设备名称：国别：金额：
型号规格：品牌：外汇：
本科室现有同类设备:~~台。每台的功能利用情况、使用率、完好率: 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:
申购设备的经济效益预测：
1.使用年限：年
2.每周使用：小时；样品数；人次数：
3.收费标准：元
4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析，还款能力分析）
5.年维修，消耗费用估计：元
6.计划启用日期：
配套条件：
1.房屋、水电等条件：
2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求:
3.有无排污放射等问题，解决措施:
附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表
附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表
附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告
使用日期本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:
保修设备的经济效益预测:
1.使用年限:
2.每周使用:
3.收费标准:
4.年经济收入：元（总收入、纯收入分
析）
5.年维修费用：
6.年保修费用估计: 元（不买保修）
年
小时；样品数: 人次数:
附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：
记录：时间：
附表八医疗设备外修（保养）议价记录表
记录：时间：
附表九
定西市人民医院固定资产验收单
编号：日期：年月日
注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；
本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表（固定资产）