【免费下载】老年人能力评估信息表
老年人能力评估信息表
![老年人能力评估信息表](https://img.taocdn.com/s3/m/6d24de959e314332396893bc.png)
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.8
床椅转移
□分
15分,可独立完成
10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
5分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
B.1.9
平地行走
□分
15分,可独立在平地上行走45m
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.4性别
1男 2女□
A.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
A.1.6评估原因
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
C.1.1日常生活活动:□级
C.1.2精神状态:□级
C.1.3感知觉与沟通:□级
C.2老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
5分, 需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好:总分100分
1轻度受损:总分65-95分
2中度受损:总分45-60分
老年人能力评估信息表21914
![老年人能力评估信息表21914](https://img.taocdn.com/s3/m/049450e5581b6bd97e19ea6e.png)
报告编号: HZCX17- □□□□□□
老年人能力评估报告
姓名: ____________________
评估地点: ____________________
评估时间: ____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别:
3、复检评估□
评估次数: __________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号: HZCX17- □□□□□□
老年人能力评估报告
批准:审核评估员:
报告编号: HZCX17- □□□□□□
目录 A
老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表
A.2 被评估者的基本信息表
A.3 信息提供者及联系人信息
1 / 2
报告编号: HZCX17- □□□□□□
目录 B
老年人能力评估表
B1 日常生活活动评估表
报告编号: HZCX17- □□□□□□
B2 精神状态评估表
报告编号: HZCX-17□□□□□□
B3 感知觉与沟通评估表
报告编号: HZCX17- □□□□□□
B4 社会参与
报告编号: HZCX17- □□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出,涂改、复制、复印无效。
3、本报告无评估员和评估机构公章(或专用章)无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评估机构提出,则视为同意本报告书。
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。
6、严禁重复使用。
评估单位:菏泽市诚信老年人评估中心
电话:
2 / 2。
老年人能力评估表(A1-A6)
![老年人能力评估表(A1-A6)](https://img.taocdn.com/s3/m/89caa737b42acfc789eb172ded630b1c59ee9b15.png)
老年人能力评估表(A1-A6)老年人能力评估表基本信息:姓名。
房间号。
评估时间。
年月日评估原因:第一次评估 / 常规评估 / 状况变化后重新评估/ 其他与老人的信息提供者关系:老人性别:男 / 女出生日期:年月日身份证号。
社保卡号。
联系人姓名。
电话。
本人电话。
民族:汉族 / 少数民族宗教:无 / 有文化程度:文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中/技校/中专 / 大学专科及以上 / 不详 XXX事业单位负责人 / 专业技术人员 / 办事人员和有关人员 / 商业、服务业人员职业:农、林、牧、渔、水利业生产人员 / 生产、运输设备操作人员及有关人员 / 军人 / 不便分类的其他从业人员婚姻状况:未婚 / 已婚 / 丧偶 / 离婚 / 未说明的婚姻状况医疗费用:城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗支付方式 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 其他居住状况:独居 / 与配偶/伴侣居住 / 与子女居住 / 与父母居住 / 与兄弟姐妹居住 / 与其他亲属居住 / 与非亲属关系的人居住 / 养老机构经济来源:退休金/养老金 / 子女补贴 / 亲友资助 / 其他补贴健康状况:痴呆:无 / 轻度 / 中度 / 重度精神疾病:无 / 精神分裂症 / 双相情感障碍 / 偏执性精神障碍 / 分裂情感性障碍 / 癫痫所致精神障碍 / 精神发育迟滞伴发精神障碍 / 其他跌倒历史:无 / 发生过1次 / 发生过2次 / 发生过3次及以上近30天内走失事件:无 / 发生过1次 / 发生过2次 / 发生过3次及以上意外失噎:无 / 发生过1次 / 发生过2次 / 发生过3次及以上日常生活活动:进食:指用餐具将食物由送到口中、咀嚼、吞咽等过程10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置胃管洗澡修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等10分,可自己独立完成5分,在洗澡过程中需他人帮助0分,需他人帮助穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人大便控制:10分,可控制大便5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控小便控制:10分,可控制小便5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控老年人能力评估报告日常生活活动:1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降;2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘;3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘;4分,对以往的知识或技能全部磨灭。
老年人能力综合评估基本信息表
![老年人能力综合评估基本信息表](https://img.taocdn.com/s3/m/2017a1bd6394dd88d0d233d4b14e852459fb394b.png)
老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。
表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。
表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。
表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。
表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。
表E.5健康相关问题。
老年人能力评估信息表最新版
![老年人能力评估信息表最新版](https://img.taocdn.com/s3/m/f5aa622904a1b0717ed5dd18.png)
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2姓名A.1.3身份证号码A.1.4性别A.1.5评估日期A.1.6评估原因A1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1男2女□□年□月□日1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、□分□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助5分,可自己独立完成梳头、刮脸等B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带0分,需他人帮助10分,可独立完成□分5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示大便控制0分,完全失控10分,可控制小便B.1.6小便控制B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管10分,可独立完成□分5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人15分,可独立完成B.1.8床椅转移B.1.9平地行走□分□分10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)B.1.10上下楼梯□分B.1.11日常生活活动总分□分5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人上述10个项目得分之和0能力完好:总分100分B.1日常生活活动分级□级1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分:A2 精神状态评估表“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您” 苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出 10 点 45 分”B.2.1认知功能B.2.2攻击行为测验评分□分□分(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)0 分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出 2-3 个词1 分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出 0-1 个词2 分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆0 分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1 分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2 分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为0 分,无B.2.3抑郁症状B.2.4 精 神 状态总分□分 1 分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分,有自杀念头或自杀行为□分 上述 3 个项目得分之和0 能力完好:总分为 0 分B.2 精神状态分级□级1 轻度受损:总分为 1 分2 中度受损:总分 2-3 分3 重度受损:总分 4-6 分A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分注:.0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。
老年人能力评估标准表(试行)
![老年人能力评估标准表(试行)](https://img.taocdn.com/s3/m/552894e2c0c708a1284ac850ad02de80d4d806d5.png)
老年人能力评估标准表(试行) 附录2老年人能力评估标准表(试行)日常生活活动能力评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助,但以自身完成为主主要靠帮助,自身只是配合完全需要帮助,或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右,且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右,但存在摔倒风险,需要他人监控,或使用拐杖、助行器等辅助工具步行个体在步行时需要他人小量扶持帮助个体在步行时需要他人大量扶持帮助精神状态与社会参与能力分值1-8分9-24分25-40分感知觉与沟通能力分值1-4分5-8分9-12分说明:1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类(ICF)》、《日常生活活动能力评分量表(ADLs)》、《工具性日常生活活动能力量表(IADLs)》、《简易智能精神状态检查表(MMSE)》、《临床失智评估量表(CDR)》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况,将老年人能力评定为4个等级即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级,以最严重的老年人能力等级为准。
附表1老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助,但以自身完成为主主要靠帮助,自身只是配合完全需要帮助,或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右,且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右,但存在摔倒风险,需要他人监控,或使用拐杖、助行器等辅助工具步行2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表分值1-8分9-24分25-40分附表3老年人感知觉与沟通能力评分表分值1-4分5-8分9-12分4分:该个体无法独立步行,完全依赖他人。
养老院老年人能力评估表(标准版)
![养老院老年人能力评估表(标准版)](https://img.taocdn.com/s3/m/606e066c905f804d2b160b4e767f5acfa1c783a0.png)
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认?
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动?
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断?
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动,以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动,例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景, 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗,为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯,需要人搀扶 吗?
下楼梯
能否自行下楼梯,需要人搀扶 吗?
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品?
交流能力
听说能力
听力是否清晰,能否与人正常交流?
读写能力
视力是否良好,能否阅读、写字、看报等?
社交能力
是否愿意与人交往,有无参加社交活动的需 求?
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚?
03 02
传染性疾病
活动性结核病:如肺结核等。
乙型肝炎:包括病毒携带者 。
其他传染病:请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
老年人能力评估工作表
![老年人能力评估工作表](https://img.taocdn.com/s3/m/e29f0ac6534de518964bcf84b9d528ea81c72f38.png)
所在区:__________ 街道(乡镇): __________
申请人姓名
性别
近近期免冠照片
民族
性质
农业 □ 非农业 □
联系电话
街道(乡镇)民生保障部门
初步调查意见
经调查,申请人(姓名) :
1.老年是否居住在本街道 □是 □否,具体情况是
2.生活自理能力状况:□能够完全自理 □疑似不能完全自理
年 月 日
填写说明:1.所有信息以填表时状态为准;2.经办人在符合实际情况□打“√”;3.本表格一式两份。
经办人:
年 月 日
现场评估结果
经评估,申请人(姓名) 生活自理能力等级为:
□自理 □轻度失能 □中度失能 □重度失能
评估人员:
年 月 日
公示
情况
□无异议
□有异议, 具体情况是
街道(乡镇)意见
经公示无异议,申请人(姓名) 生活自理能力等级为:
□自理 □轻度失能 □中度失能 □重度失能
街道(乡镇)负责人签字: (盖章)
老年人能力评分基本信息部分
![老年人能力评分基本信息部分](https://img.taocdn.com/s3/m/ba5b1e93b04e852458fb770bf78a6529647d3581.png)
未婚已婚丧偶离婚未说明
医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险自费公务员补助企业补充保
险公费医疗及医疗照顾对象医疗补助大病保险
经济来源
退休金、养老金子女补贴亲女资助国家普惠型补贴个人储蓄其他补贴
近30天内照护风险事件
跌倒
无发生过一次发生过两次发生过三次及以上
走失
无发生过一次发生过两次发生过三次及以上
肝硬化消化性溃疡肿瘤截肢(六个月以内)骨折(三个月内)癫痫甲减白内障青光眼
骨质疏松症痴呆其他精神和行为障碍其他(请补充)
用药情况(目前长期服药情况)
序号
药物名称
服药方法
用药剂量
用药频率
1
2
3
健康相关问题
压力性损伤
□无□一期□二期□三期□四期□不可分期
关节活动度
□无,没有影响日常生活功能
□是,影响日常生活功能,部位
当喝或吃流质或固体的食物时,食物会从嘴角边流失□有流口水的情况
营养不良:BMI低于正常值体重kg/身高2
□无□有
清理呼吸道无效
□无□有
昏迷
□无□有
其他(请补充):
主要健康问题:
需求评估:1.辅助用具需求_______________2._____________护理
健康教育
特殊事项记录单编号说明特殊事项记录单编号
说明
特殊事项记录单
编号
说明
老年人能力评估表
进食:使用适当的器具将食物送入口中并咽下
□分
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成,或独立使用输具,没有呛咳
2分:进食中需要少量接触式协助,偶尔(每月一次及以上)呛咳
老年人能力评估标准表
![老年人能力评估标准表](https://img.taocdn.com/s3/m/7d5e57d5112de2bd960590c69ec3d5bbfd0adaf5.png)
老年人能力评估标准表老年人能力评估标准表(试行)说明:本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类(ICF)》《日常生活活动能力评分量表(ADLs)》《工能、精神状态、具性日常生活活动能力量表(IADLs)》《简易智力检查表(MMSE)》《临床失智评估量表(CDR)》《Bale指数评定量表》、分级《老年人能力评估》等,结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个维度评估的评分情况,将老年人能力评定为4个等级,即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间,再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级。
附表1 老年人日常生活活动能力评分表评估项目分值不需要帮助具体评价指标及分值1.卧位状态左右翻身 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自身完成为主3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况2.床椅转移 1-4分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行 1-4分个体能独立平地步行50m左右,且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右,但存在摔倒风险,需要他人监控,或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行,完全依赖他人4.移动能力 1-4分个体能够独立地使用轮椅(或电动车)从A地移动到B地1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人推动或搀扶3分个体需要他人协助操作4分完全依赖他人,或更严重的情况5.如厕能力 1-4分个体能独立完成如厕1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人搀扶或协助3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人,或更严重的情况6.穿衣能力 1-4分个体能独立完成穿衣1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人,或更严重的情况7.洗澡能力 1-4分个体能独立完成洗澡1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人,或更严重的情况8.进食能力 1-4分个体能独立完成进食1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人,或更严重的情况根据老年人日常生活活动能力评分表的评估项目和具体评价指标,对老年人的能力进行评估,分为不需要帮助、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级。
老年人生活自理能力评估表
![老年人生活自理能力评估表](https://img.taocdn.com/s3/m/479a33f9d5bbfd0a79567392.png)
老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0-3分者为可自理;4-8分者为轻度依赖;9-18分者为中度依赖;≥19分者为不能处理。
评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分(1)进餐:使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分独立完成--需要协助,如切啐、搅拌食物等3完全需要帮助5(2)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动评分独立完成能独立完成洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助1在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动3完全需要帮助7(3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分独立完成--需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣3完全需要帮助5(4)如厕:小便、大便等活动及自控不需要协助、可自控偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁,完全需要帮助评分0 1 5 10 (5)活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯5卧床不起,活动完全需要帮助10总评分Welcome To Download !!!欢迎您的下载,资料仅供参考!。
老年人能力评估信息表格模板
![老年人能力评估信息表格模板](https://img.taocdn.com/s3/m/f8f4dc7c58fb770bf68a5517.png)
B4社会参与
B.4.1
生活能力
□分
0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务
1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好
3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
报告编号:HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
姓名:____________________
评估地点:____________________
评估时间:____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别:3、复检评估□
评估次数:__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
A.3.2信息提供者于老人关系
1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□
A.3.3联系人姓名
A.3.4联系人电话
报告编号:HZCX-17□□□□□□
目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
B.1.1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
B.4.3
时间/空间定向
□分
0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线
2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位
老年人能力评估基本信息表
![老年人能力评估基本信息表](https://img.taocdn.com/s3/m/a4d25c6b3d1ec5da50e2524de518964bce84d244.png)
完全丧失
近期记忆
能回想近期发生的事情
程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
定向记忆
外出、回家不迷路
判断能力
对日常事物的判断不违背常理
五、情绪行为
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
情绪
与人和睦相处,不偏激
行为
动作行为表现是否异常
沟通
在流中能否互相理解
六、视、听觉
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
视觉
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居□二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯:
□有□无
居住楼层(楼层无电梯的):)
□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
原照料
情况
□自我照料□配偶照顾□子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃
□政府购买居家养老服务:□居家照料□紧急呼叫终端□老年人意外伤害保险□其他
服务需求
□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐
□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利机构;□其他:
身体状况
□身体健康
重病:□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植(含手术后的抗排异治疗)□白血病
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤主动脉手术□冠状动脉旁路手术
□宗教类□其他
三、日常生活活动
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
吃饭
老年人生活自理能力评估信息表
![老年人生活自理能力评估信息表](https://img.taocdn.com/s3/m/df95cc0132687e21af45b307e87101f69f31fb71.png)
老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 联系方式:
生活能力评估
在以下各项中,根据您的实际情况,在相应选项上打勾或填写详细信息。
1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物,会正确穿着。
- 需要帮助选择和穿着衣物。
- 需要完全依赖他人帮助穿衣。
2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。
- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。
- 需要完全依赖他人喂食。
3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。
4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。
- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。
- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。
5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。
6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。
- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。
- 无法独立行走,需要完全依赖他人帮助。
7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动,包括选择商品和支付等。
- 需要帮助或有限制地完成购物活动。
- 无法独立完成购物活动,需要完全依赖他人帮助。
综合评估
请回答以下问题:。
老年人自理能力评估表
![老年人自理能力评估表](https://img.taocdn.com/s3/m/69f76fa87d1cfad6195f312b3169a4517723e52f.png)
老年人自理能力评估表关键信息项:1、评估目的:____________________________2、评估对象:____________________________3、评估时间:____________________________4、评估标准:____________________________5、评估人员:____________________________6、评估结果应用:____________________________11 评估目的111 明确老年人的自理能力水平,为提供适宜的养老服务和关怀措施提供依据。
112 帮助老年人及其家属了解自身状况,制定合理的生活计划和护理方案。
113 为相关机构和部门在资源分配、政策制定等方面提供参考。
12 评估对象121 年龄在 60 周岁及以上的老年人。
122 自愿接受评估或因相关规定需要进行评估的老年人。
13 评估时间131 初次评估应在老年人提出申请或相关规定要求后的具体时间内完成。
132 定期评估应每隔具体时间间隔进行一次,以跟踪老年人自理能力的变化。
14 评估标准141 日常生活活动能力评估,包括进食、穿衣、洗澡、如厕等方面。
142 认知能力评估,例如记忆力、注意力、判断力等。
143 运动能力评估,涵盖行走、站立、上下楼梯等动作。
144 精神状态评估,关注情绪、心理状态等。
15 评估人员151 具备专业资质和经验的医护人员、康复师或社会工作者。
152 评估人员应接受过相关培训,熟悉评估流程和标准。
16 评估流程161 信息收集,包括老年人的基本健康状况、生活习惯等。
162 实地观察和测试,按照评估标准进行各项能力的测试。
163 与老年人及其家属进行沟通,了解其需求和意见。
17 评估结果应用171 根据评估结果,为老年人提供相应的养老服务建议,如居家护理、社区照料、机构养老等。
172 为相关部门制定养老政策和分配资源提供数据支持。
老年人能力评估信息表格模板
![老年人能力评估信息表格模板](https://img.taocdn.com/s3/m/f8f4dc7c58fb770bf68a5517.png)
0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
B.1.2洗澡
□分
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分,在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分,可自己独立完成
0分,需他人帮助
B.1.4穿衣:
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;□
4老年人能力最终等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估依据
MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034
鲁民{2016}40号
主要评估
工具
工具名称
编号
工具状态
工具名称
编号
工具状态
诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭
3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
B.3.3听力:
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
0分,完全依赖他人
上下楼梯
□分
10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
B.1.11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
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绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□A.1.2姓名A.1.3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1.4性别1男 2女 □A.1.5评估日期□□□□年 □□月 □□日A.1.6评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □老年人能力评估表A1日常生活活动评估表10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程B.1.2洗澡□分
0分, 在洗澡过程中需他人帮助5分, 可自己独立完成B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分0分, 需他人帮助10分,可独立完成5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分0分, 需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便
5分, 偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示大便控制
0分, 完全失控
10分,可控制小便5分, 偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示B.1.6
小便控制□分0分, 完全失控,或留置导尿管10分,可独立完成5分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)B.1.7如厕:包括去厕所、解
开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分0分, 需极大帮助或完全依赖他人15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)B.1.8床椅转移□分0分, 完全依赖他人15分,可独立在平地上行走45m 10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分, 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)B.1.9平地行走□分0分, 完全依赖他人10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分, 需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)B.1.10
上下楼梯□分0分, 需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生
活活动总分
□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分
1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分
A2 精神状态评估表
“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”测验(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词B.2.1认知功能评分□分
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、
语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为B.2.2攻击行为□分2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动B.2.3抑郁症状□分2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分
A3 感知觉与沟通评估表0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态B.3.1意识水平□分
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估□分4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估□分4分,完全听不见0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达B.3.4沟通交流:包括非语言沟通□分3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级□级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1.1日常生活活动:□级 C.1.2精神状态:□级
C.1一级指标
分级
C.1.3感知觉与沟通:□级
C.2老年人能
力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高
一个等级;
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;
4 若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高□
C.4老年人能
力最终等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
根据能力等级确定护理等级0能力完好,定为自理老人类;1轻度失能,定为三级护理;2中度失能,定为二级护理;3重度失能,定为一级护理
评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日信息提供者签名________ 日期_____年___月___日家属签名________ 日期_____年___月___日
注:老年人能力初步等级划分标准
0能力完好:
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0
1轻度失能:
日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;
或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1 2中度失能:
日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2 3重度失能:
日常生活活动的分级为3;
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;
或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3。