呼吸机相关性肺炎 PPT课件
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以防止胃扩张;经鼻胃管是VAP 的独立危险因素之一,可以
增加食管反流和误吸的危险,利于细菌在口咽部定植。由
于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的时机,
同样增加了合并VAP 的危险。
•
———指南推荐：建议使用鼻肠管
• 与鼻胃管相比，鼻肠管使营养物质直接在肠道吸收，有助 于促进肠道运动，维护肠道完整性，减少细菌的移位，降 低能量消耗与高代谢水平。
• 5.呼吸道的护理：吸痰是机械通气时保持呼吸道通畅极其 重要的措施。操作前洗手，加强手卫生，保持无菌操作。
• 6.体位：30-45度的半卧位 。胃食管返流和误吸与病人体 位有明确的关系。与平卧位相比,胃食管返流在半卧位较 少发生。
• ———指南建议：没有禁忌症患者目标45度的半卧位。
• 7.肠内营养： 经鼻胃管进展肠内营养支持、及时胃肠减压
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
呼吸机相关性肺炎教学课件ppt
02
呼吸机相关性肺炎的病因与预防
03
真菌性肺炎
由于使用呼吸机时，真菌通过口咽分泌物吸入到肺部，或者通过直接接触传播到呼吸道。
病因
01
细菌性肺炎
由于使用呼吸机时，细菌通过口咽分泌物吸入到肺部，或者通过直接接触传播到呼吸道。
02
病毒性肺炎
由于使用呼吸机时，病毒通过口咽分泌物吸入到肺部，或者通过直接接触传播到呼吸道。
呼吸机相关性肺炎的易感人群
长期使用呼吸机患者
患有慢性疾病患者
免疫力低下患者
接受过外科手术患者
03
呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗
临床诊断
根据患者是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，以及胸部X线检查是否显示肺部浸润影，判断是否患有呼吸机相关性肺炎。
病原学诊断
通过采集呼吸道分泌物进行细菌培养，以确定病原菌种类及药敏试验结果。
降阶梯治疗
一般采用静脉注射方式给药，并根据感染严重程度和药敏试验结果确定疗程。
用药途径及疗程
04
呼吸机相关性肺炎的案例分析
治疗及转归
对患者进行痰培养和药敏试验，确定病原菌为肺炎克雷伯菌，对多种抗生素耐药，经过针对性治疗，患者病情好转。
案例一：机械通气患者发生肺炎的病例
患者基本信息
患者为中年男性，因车祸导致重度颅脑损伤，进行机械通气治疗。
研究前景及临床应用价值
呼吸机相关肺炎 ppt课件
2019/1/28
33
小 结
降低机械通气并发VAP的发生率,在临床护理过 程中应以预防为主： 加强医护人员感染控制的教育,强调医护人员勤 洗手,严格无菌操作制度,严格ICU病室的消毒隔离制 度,使室内空气流通; 对于机械通气的病人尽可能采取半卧位,及时清 理呼吸机管路的冷凝水,定期更换消毒呼吸机的空气 过滤器!传感器和气体滤过管道等; 口腔护理,适时吸痰以减少口咽部细菌进入下呼 吸道,从而降低VAP的发生率,缩短住院天数,减少医 疗费用。
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报道,采取气管内吸痰,严格 无菌操作,能使气道分泌物培养阳 性率由100.0%降至47.2%,胸部X线 片示肺部感染加重由46.6%下降至 22.2%。
密闭式吸痰管比开放式吸痰 管有更多的优势：在吸痰操作时 可以保持通气、给氧和呼气末正 压；减少下呼吸道与外界的接触 ，从而降低病原菌进入呼吸道的 机会；避免呼吸道开放，降低环 境和操作这被污染的机会。
2019/1/28
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五、 护理措施：呼吸道管理
（三）呼吸机管路的管理 由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位,有专家 报道呼吸机管路7d更换1次,能有效地降低VAP的发生率 。 “定时对气管深部的分泌物进行细菌培养”管道中 的冷凝液及时倒掉,冷凝液收集瓶应置于管路最低位置, 防止倒流误吸。” “定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气 体滤过管道!复苏囊等 切断寄植感染环节,加强对呼吸管路消毒,缩短机械 通气时间,严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键 。
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全性和有效性。
药物相互作用
03
新药研发回需考虑与其他药物的相互作用，以避免潜伏的药物
间不良反应。
新型治疗方法
免疫疗法
通过增强患者的免疫系统来抵抗感染，减少抗生 素的使用，降低耐药性的产生。
局部治疗
针对肺部感染病灶，采用局部给药的方式，以提 高药物浓度，减少全身不良反应。
物理治疗
利用物理手段，如振动排痰、呼吸锻炼等，改良 肺部通气功能，促进炎症吸取。
胸痛
部分患者可能会出现胸痛的症 状，尤其是在深呼吸或咳嗽时
。
诊断标准
患者使用呼吸机超过48小时。
胸部X线片显示肺部出现新的或进展的浸润、实变 或磨玻璃样改变。
至少有以下两项表现：发热、白细胞计数升高或 降低、脓性痰或气道分泌物增多。
鉴别诊断
急性肺水肿
呼吸机相关性肺炎需要与急性肺水肿进行鉴别诊断，两者都可能出现呼吸困难、咳嗽等症状。但急性肺水肿通常 在短时间内出现，而呼吸机相关性肺炎通常在呼吸机使用超过48小时后出现。
3
治疗因素
抗生素的选择、治疗时机、机械通气的时间等。
预后评估方法Байду номын сангаас
临床评估
视察患者的症状和体征，评估疾病的严重程度。
实验室检查
血常规、血气分析、痰培养等。
影像学检查
X线胸片、CT等。
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End
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常见菌致病群
• 革兰阳性菌占14.2 % • 革兰阴性菌占78.8%
• 分别列前3 位的是 肺炎克雷伯杆菌47%、
鲍曼不动杆菌17%、 铜绿假单胞杆菌11%。 无忧PPT整理发布
相关因素
• 宿主因素
• • • •
• 病原菌侵袭
年龄 • 误吸 人工气道的建立 • 侵袭性操作 体位 • 呼吸环路冷凝液的 管理 某些药物的应用 • 医务人员的因素
浓度的细菌，其浓度可高达105cfu每毫升。
• 医务人员：
无菌操作不严，吸痰操作不当 ，医务人员手清洗消毒不彻底，患者间的交叉 无忧PPT整理发布 传染常常是通过医务人员的手和病室空气。
VAP的预防和护理
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措施
1.加强管理 加强医护人员的教育和感染监测 2.半卧位及改变体位
3.呼吸道的管理
7.加强病原菌的监测，针对性的选 用抗生素。
根据药物敏感试验合理的选择抗生素 ，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别 容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便 的真菌监测，防止全身真菌感染。
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总结
临床VAP的预防和护理是一个系 统综合性工程，对提高医疗质量有着 重要的作用，其中最重要的是最大限 度地缩短呼吸机使用时间和合理使用 抗生素。预防医院内条件致病菌在鼻 咽部的定植，增强机体免疫力，尤其 严格洗手和无菌技术操作及呼吸机通 气回路的消毒是至关重要的。
End
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常见菌致病群
• 革兰阳性菌占14.2 % • 革兰阴性菌占78.8%
• 分别列前3 位的是 肺炎克雷伯杆菌47%、
鲍曼不动杆菌17%、 铜绿假单胞杆菌11%。 无忧PPT整理发布
相关因素
• 宿主因素
• • • •
• 病原菌侵袭
年龄 • 误吸 人工气道的建立 • 侵袭性操作 体位 • 呼吸环路冷凝液的 管理 某些药物的应用 • 医务人员的因素
浓度的细菌，其浓度可高达105cfu每毫升。
• 医务人员：
无菌操作不严，吸痰操作不当 ，医务人员手清洗消毒不彻底，患者间的交叉 无忧PPT整理发布 传染常常是通过医务人员的手和病室空气。
VAP的预防和护理
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措施
1.加强管理 加强医护人员的教育和感染监测 2.半卧位及改变体位
3.呼吸道的管理
7.加强病原菌的监测，针对性的选 用抗生素。
根据药物敏感试验合理的选择抗生素 ，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别 容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便 的真菌监测，防止全身真菌感染。
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总结
临床VAP的预防和护理是一个系 统综合性工程，对提高医疗质量有着 重要的作用，其中最重要的是最大限 度地缩短呼吸机使用时间和合理使用 抗生素。预防医院内条件致病菌在鼻 咽部的定植，增强机体免疫力，尤其 严格洗手和无菌技术操作及呼吸机通 气回路的消毒是至关重要的。
呼吸机相关性肺炎PPT医学课件
目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常
措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时 监测CVP变化。
2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情
况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项
4
疾病介绍
Baidu Nhomakorabea
病理
早期VAP特点 机械通气≤4d 病原菌对大部分 抗菌药物敏感 如：金葡菌、肺 炎链球菌
后期VAP特点 机械通气≥5d 病原菌多为多重 耐药菌如：铜绿 假单胞菌，鲍曼 不动杆菌，金葡 菌
5
疾病介绍
VAP确诊
同时满足下 述至少2项：
胸部X线
除外肺水肿、 急性ARDS、TB、 肺栓塞等疾病。
评价：入科24H后，神志清楚，血压>100／50mmHg，>尿量50ml/h， 肢端 温暖。
17
气体交换受损 ---- 与休克、肺损伤、缺氧有关
目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围
措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。
AJRCCM,2002,165(7):867-903.
3
措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时 监测CVP变化。
2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情
况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项
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疾病介绍
Baidu Nhomakorabea
病理
早期VAP特点 机械通气≤4d 病原菌对大部分 抗菌药物敏感 如：金葡菌、肺 炎链球菌
后期VAP特点 机械通气≥5d 病原菌多为多重 耐药菌如：铜绿 假单胞菌，鲍曼 不动杆菌，金葡 菌
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疾病介绍
VAP确诊
同时满足下 述至少2项：
胸部X线
除外肺水肿、 急性ARDS、TB、 肺栓塞等疾病。
评价：入科24H后，神志清楚，血压>100／50mmHg，>尿量50ml/h， 肢端 温暖。
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气体交换受损 ---- 与休克、肺损伤、缺氧有关
目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围
措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。
AJRCCM,2002,165(7):867-903.
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其他病原微生物如军团菌、真菌、卡氏肺囊虫（ Pneumocystis carinii）、病毒等是VAP的少见病原体。虽然从机 械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌（Candida），但 其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法，包括 气管内吸引、经纤维支气管镜PSB或BAL，都不足以作为真菌性 VAP的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或 菌丝。
症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率
升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显示，VAP的归
因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿
假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，
死亡201的9/8/2相6 对危险度为2.5。
4
2、VAP的病原学
导致VAP的致病菌谱和若干因素有关， 包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长 短、先前所使用的抗菌药物及所应用的
们及时准确地应用抗菌药物。
2019/8/26
12
4、VAP的发病机制
VAP发病涉及两个环节，即病原菌的 定植和误吸。
2019/8/26
13
4.1 Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管 插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的"前奏"。该研究 显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口 咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例 （23%）后来发生VAP；而118例没有GNB定植的患者中仅4例 （3.4%）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间 长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部 疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道 之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气 管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的 防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。
症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率
升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显示，VAP的归
因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿
假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，
死亡201的9/8/2相6 对危险度为2.5。
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2、VAP的病原学
导致VAP的致病菌谱和若干因素有关， 包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长 短、先前所使用的抗菌药物及所应用的
们及时准确地应用抗菌药物。
2019/8/26
12
4、VAP的发病机制
VAP发病涉及两个环节，即病原菌的 定植和误吸。
2019/8/26
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4.1 Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管 插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的"前奏"。该研究 显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口 咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例 （23%）后来发生VAP；而118例没有GNB定植的患者中仅4例 （3.4%）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间 长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部 疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道 之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气 管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的 防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。
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2019 29
增强无菌观念
医务人员在进行任何操作前要洗手，带 口罩，操作后亦要洗手，避免交叉感染的发 生。操作中严格无菌技术操作，同时保持病 室内环境整洁，温度适宜，空气定时消毒并 及时开窗通风，限制人员流动，进入人员要 更衣，换鞋或戴鞋套、口罩并洗手。
2019 30
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
2019 9
呼吸机及相关装置引起的感染
呼吸机管道中积聚的冷凝水是细菌寄居的高
污染物，为细菌重要的培养基，其中革兰氏 阴性杆菌占主要。 有研究发现湿化罐内湿化液所培养出的细菌 菌属与气管深部培养出得细菌菌属是一致的， 湿化罐内湿化液的污染是不可忽视的，部分 学者认为，气道与呼吸机湿化罐通过机械通 气过程，形成循环途径引起相互感染。
vap发生的相关因素?机体免疫力低下?细菌在上呼吸道定植吸入和黏附?胃内酸碱度降低和细菌定植误吸?呼吸机及相关装置引起的感染?人工气道的直接影响?体位的影响?吸痰操作?医务人员因素以及空气环境机体免疫力低下机械通气患者常并发各种疾病营养状差长期卧床或意识不清广谱抗生素激素的使用患者抵抗力低下人工气道机械通气等侵入性操作机体防御屏障破坏增加了发生的风险
死亡率增加、经济负担加重。 采取有效的预防和护理措施在临床上很有必要！
2019
-
3
传统的诊断标准
定义：患者使用呼吸机48小时后发生的肺部炎症。 临床表现： 患者出现发热大于38度呼吸道脓性分泌物； 肺部可闻及湿罗音； 外周血白细胞增多； x线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的 侵润性阴影； 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌；
增强无菌观念
医务人员在进行任何操作前要洗手，带 口罩，操作后亦要洗手，避免交叉感染的发 生。操作中严格无菌技术操作，同时保持病 室内环境整洁，温度适宜，空气定时消毒并 及时开窗通风，限制人员流动，进入人员要 更衣，换鞋或戴鞋套、口罩并洗手。
2019 30
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2019 9
呼吸机及相关装置引起的感染
呼吸机管道中积聚的冷凝水是细菌寄居的高
污染物，为细菌重要的培养基，其中革兰氏 阴性杆菌占主要。 有研究发现湿化罐内湿化液所培养出的细菌 菌属与气管深部培养出得细菌菌属是一致的， 湿化罐内湿化液的污染是不可忽视的，部分 学者认为，气道与呼吸机湿化罐通过机械通 气过程，形成循环途径引起相互感染。
vap发生的相关因素?机体免疫力低下?细菌在上呼吸道定植吸入和黏附?胃内酸碱度降低和细菌定植误吸?呼吸机及相关装置引起的感染?人工气道的直接影响?体位的影响?吸痰操作?医务人员因素以及空气环境机体免疫力低下机械通气患者常并发各种疾病营养状差长期卧床或意识不清广谱抗生素激素的使用患者抵抗力低下人工气道机械通气等侵入性操作机体防御屏障破坏增加了发生的风险
死亡率增加、经济负担加重。 采取有效的预防和护理措施在临床上很有必要！
2019
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传统的诊断标准
定义：患者使用呼吸机48小时后发生的肺部炎症。 临床表现： 患者出现发热大于38度呼吸道脓性分泌物； 肺部可闻及湿罗音； 外周血白细胞增多； x线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的 侵润性阴影； 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌；
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48～72小时临床改善
培养-
否 培养+
寻找其它病原体、 并发症、其它终点 或其它部位感染
调整抗菌治疗
寻找其它病原体、并 发症、其它终点或其 它部位感染
是
培养-
培养+
考虑停止抗菌治疗
如果可能的话，升级抗 菌治疗。继续治疗7～8 天再评估
初始经验性抗生素治疗的原则
VAP的经验性抗生素治疗
怀疑VAP （所有严重度）
VAP 的治疗策略2005 ATS 指南
VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南
怀疑患有HAP, VAP
获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检
除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则根据当 地微生物学资料进行经验性抗菌治疗
第2和3天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、 氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗 第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。
2. 治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培
养结果尽可能选择最有效的抗生素。
3. 治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性
疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎 并发症及其治疗。
可避免的危险因素
菌科
• MRSA --- 甲氧西林耐药金葡菌 • GRE --- 糖多肽类耐药肠球菌
培养-
否 培养+
寻找其它病原体、 并发症、其它终点 或其它部位感染
调整抗菌治疗
寻找其它病原体、并 发症、其它终点或其 它部位感染
是
培养-
培养+
考虑停止抗菌治疗
如果可能的话，升级抗 菌治疗。继续治疗7～8 天再评估
初始经验性抗生素治疗的原则
VAP的经验性抗生素治疗
怀疑VAP （所有严重度）
VAP 的治疗策略2005 ATS 指南
VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南
怀疑患有HAP, VAP
获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检
除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则根据当 地微生物学资料进行经验性抗菌治疗
第2和3天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、 氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗 第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。
2. 治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培
养结果尽可能选择最有效的抗生素。
3. 治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性
疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎 并发症及其治疗。
可避免的危险因素
菌科
• MRSA --- 甲氧西林耐药金葡菌 • GRE --- 糖多肽类耐药肠球菌
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(一)抗菌药物初始经验性治疗原则 (二)抗菌药物目标性治疗 (三)经气管局部使用抗菌药物 (四)抗菌药物的使用疗程
二、应用糖皮质激素
推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C)
三、应用物理治疗
虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物理 治疗可能有助患者的早期康复
(一)抗菌药物初始经验性治疗原则
与器械相关的预防措施
1.呼吸机的清洁与消毒
2.呼吸机回路的更换 推荐：无需定期更换呼吸回路
3.湿化器类型对VAP发生的影响
建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs 作为湿化装置(2B) 4．HMEs的更换 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1 次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)
内容：
1 2
3 4 5
定义
预防 治疗
附录
1
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 Biblioteka Baidu机拔管48小时内
新的肺实质感染
分期
分期 早发VAP 晚发VAP
发病时间
机械通气≤4d
机械通气≥5d MDR/XDR (MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
致病菌
敏感菌（MSSA， 肺炎链球菌等）
集束化方案(VCB)
美国健康促进研究所（IHI）提出 主要包括以下4点： 1）抬高床头； 2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；
二、应用糖皮质激素
推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C)
三、应用物理治疗
虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物理 治疗可能有助患者的早期康复
(一)抗菌药物初始经验性治疗原则
与器械相关的预防措施
1.呼吸机的清洁与消毒
2.呼吸机回路的更换 推荐：无需定期更换呼吸回路
3.湿化器类型对VAP发生的影响
建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs 作为湿化装置(2B) 4．HMEs的更换 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1 次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)
内容：
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定义
预防 治疗
附录
1
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 Biblioteka Baidu机拔管48小时内
新的肺实质感染
分期
分期 早发VAP 晚发VAP
发病时间
机械通气≤4d
机械通气≥5d MDR/XDR (MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
致病菌
敏感菌（MSSA， 肺炎链球菌等）
集束化方案(VCB)
美国健康促进研究所（IHI）提出 主要包括以下4点： 1）抬高床头； 2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；
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0.04 0.06
2024/7/14
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-51219
BALF培养阴性能否停用抗生素
101例临床诊断VAP，BALF培养阴性
APACHE II 23.28.7
CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天 停用抗生素标准： – 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 – 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)
2024/7/14
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初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类 及既往抗菌药物应用情况
患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
2024/7/14
22
初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者
2024/7/14
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-9382
VAP： 8天疗程是否可行？
8天疗程组
28天病死率
18.8%
复发感染率
28.9%
无抗菌药物天数
13.1
多药耐药菌出现率 42.1%
非发酵菌治疗失败率 40.6%
2024/7/14
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-51219
BALF培养阴性能否停用抗生素
101例临床诊断VAP，BALF培养阴性
APACHE II 23.28.7
CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天 停用抗生素标准： – 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 – 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)
2024/7/14
21
初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类 及既往抗菌药物应用情况
患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
2024/7/14
22
初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者
2024/7/14
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-9382
VAP： 8天疗程是否可行？
8天疗程组
28天病死率
18.8%
复发感染率
28.9%
无抗菌药物天数
13.1
多药耐药菌出现率 42.1%
非发酵菌治疗失败率 40.6%
呼吸机相关性肺炎PPT医学课件
评价：入科24H后，神志清楚，血压>100／50mmHg，>尿量50ml/h， 肢端 温暖。
16
气体交换受损 ---- 与休克、肺损伤、缺氧有关
目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围
措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。
体温>38℃ 或<36℃
WBC>10×10*９／ L或<4×10＊9／L
气管支气管 内出现脓性
分泌物
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)，
中华内科杂志2013，52（6）：524-543
5
如何预防、护理 ？
2013指南 推荐
集束化护理
6
集束化护理
执行一系列有循证基础的治疗及
目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅 措施：1、 按时翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽
2、观察病人呼吸形态，听诊双肺 呼吸音， 保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化， 及时吸 痰。 评价：病人3天后能进行有效咳嗽，痰液能顺利吸出
18
出血----与血小板低有关
目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常 措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况
呼吸wk.baidu.com集束化护理 护理措施，以预防VAP
16
气体交换受损 ---- 与休克、肺损伤、缺氧有关
目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围
措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。
体温>38℃ 或<36℃
WBC>10×10*９／ L或<4×10＊9／L
气管支气管 内出现脓性
分泌物
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)，
中华内科杂志2013，52（6）：524-543
5
如何预防、护理 ？
2013指南 推荐
集束化护理
6
集束化护理
执行一系列有循证基础的治疗及
目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅 措施：1、 按时翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽
2、观察病人呼吸形态，听诊双肺 呼吸音， 保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化， 及时吸 痰。 评价：病人3天后能进行有效咳嗽，痰液能顺利吸出
18
出血----与血小板低有关
目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常 措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况
呼吸wk.baidu.com集束化护理 护理措施，以预防VAP
呼吸机相关性肺炎ppt课件
(1)发热，体温>38 ℃或较基础体温升高1℃以上； (2)外周血白细胞计数 >10×109/L或 <4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物； (4)气管内吸引物培养阳性。
该标准的敏感性为69%，特异性为75%.
完整最新版课件
7
症状：发热 ，脓性的呼 吸道分泌物
临床 表现
实验室检查：血 常规、血培养、 痰培养、纤支镜 检查
中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521
完整最新版课件
3
呼吸机相关性肺炎 （Ventilator associated pneumonia，VAP）
• 是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。
• 早发性VAP —MV≤4d 晚发性VAP —MV≥5d
• 属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖 于经验用药。
气囊压力不足(<20cmH2O)可 导致微量吸入，引起VAP
完整最新版课件
27
•目前临床上大部分病房还是用手 触摸气囊，来感受压力大小
•通常会导致压力过大，正确的方 式是用气囊压力表测压
•气囊压力会随着时间降低，所以 要持续监测
完整最新版课件
28
+ 常规的ETT是有聚乙烯组 成，在气囊表面可形成 垂直的皱褶，允许微量 吸入
完整最新版课件
该标准的敏感性为69%，特异性为75%.
完整最新版课件
7
症状：发热 ，脓性的呼 吸道分泌物
临床 表现
实验室检查：血 常规、血培养、 痰培养、纤支镜 检查
中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521
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3
呼吸机相关性肺炎 （Ventilator associated pneumonia，VAP）
• 是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。
• 早发性VAP —MV≤4d 晚发性VAP —MV≥5d
• 属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖 于经验用药。
气囊压力不足(<20cmH2O)可 导致微量吸入，引起VAP
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27
•目前临床上大部分病房还是用手 触摸气囊，来感受压力大小
•通常会导致压力过大，正确的方 式是用气囊压力表测压
•气囊压力会随着时间降低，所以 要持续监测
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28
+ 常规的ETT是有聚乙烯组 成，在气囊表面可形成 垂直的皱褶，允许微量 吸入
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发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危
险因素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
诊断方法
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
P >0.05 >0.05 <0.001 0.04 0.06
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98
哪些VAP患者不适合8天疗程？
• 免疫缺陷患者 • 起始抗菌药物治疗无效者 • 多药耐药菌感染者 • 复发风险高患者
VAP的抗菌药物治疗方案
Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体)
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流 • 吸痰 • 体位引流
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
早期恰当抗菌药物治疗
后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
降阶梯治疗
初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往 抗菌药物应用情况
患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
邱海波 中华急诊医学杂志 2004
VAP的预防
头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓
Critical Care 2007
小结
VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助 诊断和指导抗菌药物疗程 VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监 测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药 应采取集束化的非抗生素策略防治VAP
呼吸机相关性肺炎
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
VAP对预后的影响
Mortality (%)
IMP
0.5 q6h或1.0 q8h 抗PA-FQS
MEP
1.0 q8h
LVF
CIP
-L/-LAI Cef/Sul 2 q8h
万古霉素
PiP/Taz 4.5 q6h
利奈唑胺
剂量
7mg/kg•d 7mg/kg•d 20mg/kg•d
750mg qd 400mg q8h 15mg/kg q12h
600mg q12h
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
VAP的非抗生素防治策略
一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣， 洗必泰口腔护理
与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防， 避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用 空肠营养
与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)， 应用动力翻身床
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
微生物学诊断
细菌浓度
PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml
28%
常规组 （n＝42）
97%
P值 0.0001
抗菌药物天数
3.0
9.8
0.0001
平均抗菌药物花费 耐药/二重感染 ICU住院天数 30天病死率
$259 14％ 9.4 13%
$640 38％ 14.7 31%
0.0001 0.017 0.04 0.06
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大 护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天 内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携 带多药耐药菌
5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
隆突和肺泡
注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时
应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗 阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
体温≤38.3℃
WBC<10×109/L 或降低25%以上
胸片好转
无脓痰 PaO2/FiO2>250 mmHg
Kollef et al. Chest 2005, 128:2706
BALF培养阴性能否停用抗生素
CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异 可在72小时内停用抗菌药物！
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白 细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
Select appropriate AB
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者
推荐抗生素 头孢曲松
或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星
或 氨苄西林/舒巴坦
或 厄他培南
可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 抗生素敏感的肠道G－杆菌
大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和
减少细菌耐药
避免抗菌药物过量
• 确定不是感染：停用抗菌药物
• 致病菌明确，感染控制：
广谱抗菌药物
窄谱
抗菌药物联合
单用
• 疗程
CPIS在VAP诊治中的应用
肺部浸润采取不合适的抗菌 药物治疗非常常见
邱海波 中华急诊医学杂志 2004
VAP的非抗生素防治策略
与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适 的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引；
机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路， 避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；
其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制 在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫 增强剂等。
宁
可能存在的病原体： MDR病原体
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌 (ESBL+)
不动杆菌属
MRSA
嗜肺军团菌﹡
晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量
抗生素
剂量
抗生素
抗PA头孢类
氨基糖苷类
Cef
1.0-2.0 q8-12h
GM
头孢他啶 2.0
q8h
TBM
碳青霉烯
AMK
临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS)
临床诊断标准
必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%
临床肺部感染评分
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合 指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 • 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
With VAP
Without VAP
Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97
VAP病死率：24%－76%
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903
Kollef et al. Chest 2005, 128:2706
VAP：8天疗程是否可行？
目的：
明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相 对于15天而言是否同样有效？
设计：
前瞻性随机多中心双盲临床研究
分组：
51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 ----- 8 天疗程 204 患者 ----- 15天疗程
Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善
微生物培养阴性 简化CPIS＜5
停用抗生素
Day 3 微生物检查结果
微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天
微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离
内容概要
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98
VAP： 8天疗程是否可行？
8天疗程组
28天病死率
18.8%
复发感染率
28.9%
无抗菌药物天数
13.1
多药耐药菌出现率
42.1%
非发酵菌治疗失败率 40.6%
15天疗程组 17.2% 26.0% 8.7 62.0% 25.4%
限制抗菌药物的过度使用
排除Baidu Nhomakorabea准:
艾滋病、化疗诱导的中性粒细 胞减少、 小于18岁的患者 、外科 预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
CPIS在VAP诊治中的应用
结果 抗菌药物>3d
CPIS组 （n＝39)
病原学
• 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴 性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌 和粘质沙雷杆菌)
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所 致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌 和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单 胞菌，以及MRSA、MRSE等
BALF培养阴性能否停用抗生素
101例临床诊断VAP，BALF培养阴性
APACHE II 23.28.7
CPIS 6.3 0.7(4-9)
77.2%双肺浸润影
临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天
停用抗生素标准：
– 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞
– 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)
• 血清前降钙素
• C反应蛋白(CRP)
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物
过量和减少细菌耐药
湿化的必要性
•上呼吸道具有加温加湿的作用
100
80
60
温度
40
相对湿度
绝对湿度
20
0 •呼吸道不显空性气 失水250ml/鼻2腔4h
口腔
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高 危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者
抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉
• 嗜肺军团菌和真菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
引起感染的病原菌是否为MDR
1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院5天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：