医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范
第一节总则
影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。
一. 规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：
1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2．检查名称
3．医学影像学表现。如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。
4．印象或诊断意见。
5．书写报告与审核报告医师签名。
二. 诊断报告书的内容
1．一般资料：能精简地概括识别病员的标志。
2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。
3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。
4．印象：即诊断意见或结论。应按照以下原则书写：①对于判断为正常或诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部分要留有余地。如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI 其它序列检查等等。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况;
肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况;
肺门：正常、增大,有无肿块等;
纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等;
横隔：位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况;
心脏：外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况;
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位;
胸廓：纵隔与横形态有无异常;
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况;
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
1两肾轮廓、位置、形态与大小;
2全尿路区域有无钙化或结石样阴影;
3腰大肌及腹壁脂肪线影像情况;
4脊椎、骨盆区、骨骼有无异常;
5肠道内容情况及其他腹部异常阴影;
2、排泄性尿路造影IVP;
1两肾轮廓、位置、形态、大小;
2使用对比剂名称、剂量、浓度;
3两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影;对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察;
4两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况;
5膀胱充盈情况;
6两侧输尿管显示情况;
3、逆行肾盂造影RCP
l两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置;
2使用造影剂的名称、浓度、剂量;
3两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况;
4腰骶椎与骨盆区骨质情况;
4、膀胱造影
1造影剂名称、浓度、剂量;
2膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系; 3若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况;
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料
人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息
临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称
检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法
X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情形。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。
横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。
心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形状有无专门。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。
（5）肠道内容情形及其他腹部专门阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形状、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。
（5）膀胱充盈情形。
（6）两侧输尿管显示情形。
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况.
肺野:肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门:正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况.
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位.
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小.
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影.
(3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度.
(3）两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5)膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况.
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2）使用造影剂的名称、浓度、剂量.
（3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
医学影像诊断报告书写规范标准
*-医学影像诊疗报告书写规范
一、胸部 X 线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描绘其部位、形
态、边沿、大小、有无空洞等等状况。肺门：正常、增大，有无肿块
等。
纵隔：气管能否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：地点、形态有无改变，肋隔角与心膈角状况。
心脏：外形有无异样变化，气度比率，各房室状况。
二、心脏平片 X 线诊疗报告
摄片地点：后前位、右前斜位、左前斜位，左边位。
胸廓：纵隔与横形态有无异样。
肺部：要点描绘肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高
压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的种类，肺动脉段外形变化，各房室增大的状况，
食道左房压迹变化状况。
三、泌尿系统 X 线诊疗报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、地点、形态与大小。
（2）全尿路地区有无钙化或结石样暗影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。
（5）肠道内容状况及其余腹部异样暗影。
2、排泄性尿路造影（ IVP）。
（1）两肾轮廓、地点、形态、大小。
（2）使用对照剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影状况：正常、延缓、不显影。对肾功能差者，造
影需延时 45’－60’或更长时间摄片察看。
（4）双侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。
（5）膀胱充盈状况。
（6）双侧输尿管显示状况。
3、逆行肾盂造影（ RCP）
（l）两肾轮廓、地点、形态、大小、注明导管地点。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）双侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
影像学报告编写规范要求
影像学报告编写规范要求
影像学报告是医学领域中对各种影像学检查结果进行系统评估和解
读的重要文档。为了确保报告的准确性和规范性，在撰写影像学报告
时需要遵守一定的规范要求。本文将介绍一些常见的影像学报告编写
规范要求。
一、格式要求
1. 页眉：在报告的每一页右上角标注医院名称、科室、报告医师、
报告日期等信息。
2. 报告标题：放在报告的中心位置，使用粗体大字进行突出。
3. 段落格式：使用适当的缩进和空行，以提高段落之间的区分度和
整体的可读性。
4. 字体和字号：主体部分使用宋体或者仿宋字体，字号一般为小四
号（12号），可以根据需要做适当调整。
5. 图片要求：每张图片需要配以相应的图示标号，并在图示标号后
注明图像所示内容。
二、内容要求
1. 患者信息：在报告的开头处，列出患者的姓名、性别、年龄、检
查日期等基本信息。
2. 影像学检查的详细描述：对影像学检查的各项参数进行详细描述，包括使用的设备、检查方法、扫描层厚、扫描间隔等。
3. 影像所见：详细描述影像上所能观察到的结构、形态、信号强度
等特征，并对其中异常所见进行准确描述。
4. 分析和解读：结合影像所见，进行分析和解读，给出诊断意见和
不同疾病的可能性，并进行排除。
三、语言要求
1. 使用专业术语：在报告中应尽量使用专业术语表达，以确保准确
性和清晰度。避免使用模糊的、含糊不清的措辞。
2. 叙述准确简洁：语句要简洁明了，避免冗长的篇幅，突出重点信息，并使用恰当的连词和过渡词，使语句之间有连贯性。
3. 避免歧义：确保报告中的每个词句的意思明确，不会产生歧义，
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述
影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容
1. 诊断报告书写规范
1.1 书写要求
- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述
- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述
- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述
- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度
2.1 审核人员的资质要求
- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容
- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
影像学报告格式规范
影像学报告格式规范
概述：
影像学报告是医学领域中的一种专业文书，通过对医学影像学检查
结果的描述和分析，为临床医生提供诊断依据和治疗建议。本文将详
细介绍影像学报告的格式规范，以确保报告的准确性和可读性。
一、标题和患者信息
1. 标题：报告的第一行应该是“影像学报告”字样，字体大小为14号，居中对齐，加粗。
2. 患者信息：紧接着标题下方应该列出患者的基本信息，包括患者
姓名、年龄、性别、病历号等，字体大小为12号。
二、报告结构和内容
1. 报告分为三个主要部分：描述、诊断和建议。每个部分之间应留
一个空行进行分隔。
2. 描述：在这一部分中，需要详细描述影像学检查结果，包括检查
方法、检查区域、异常表现、临床意义等。描述应简明扼要，前后一致，使用客观而准确的语言。可以使用段落来分隔不同的描述内容，
增加可读性。
3. 诊断：在这一部分中，根据影像学结果，给出具体的诊断意见，
指明疾病或异常情况。诊断语言应简明扼要，直接明了。
4. 建议：在这一部分中，根据影像学结果和诊断意见，提供相应的
治疗建议或后续处理方案。建议语言应明确、规范，避免产生歧义。
三、报告格式要求
1. 字体和字号：整个报告应使用宋体，字号为小四（12号），标题
使用黑体，字号为小二（14号）。
2. 行距和段间距：报告的行距设置为1.5倍行距，段间距设置为1.5倍段落间距，以增加整体的可读性。
3. 对齐方式：报告的文本应使用左对齐方式，确保段落整齐划一。
4. 空格和标点符号：句子之间用一个空格隔开，标点符号使用规范，并遵循中文写作习惯。
5. 报告长度：为了保证报告的完整性和准确性，一般应保持在800
医学影像诊断报告书写规范
患者基本信息的填写
准确填写患者基本信息对于报告的准确性和可读性至关重要。包括患者姓名、 性别、年龄、身份证号码等信息。保护患者隐私是医生的法律和道德责任。
影像检查的目的和诊断要求
明确影像检查的目的和诊断要求有助于提供准确的诊断结果。根据临床需要， 对特定部位、组织或病理进行全面的检查，以获得清晰的影像。
详细地描述和分析影像学表现，包括异常结构特征、大小、形状、密度和信 号等。结合临床资料进行定性和定量分析，提供可靠的诊断依据。
影像学诊断的总结和结论
在总结和结论部分，根据影像学表现和临床信息，提供准确的诊断结果。以 简明扼要的方式表达主要诊断，突出重点。
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可能的鉴别诊断
在可能存在多种疾病或病理的情况下，列出可能的鉴别诊断，但应注意在证 实前不宜过度推测。
医学影像诊断报告书写规 范
本报告介绍医学影像诊断报告的书写规范，包括结构和内容的要求，患者信 息的填写，以及影像检查的技术参数和质量评估等重要内容。
诊断报告书的基本结构
了解诊断报告书的基本结构有助于组织思路和提供清晰的信息。报告应包括： 患者基本信息、影像检查目的、技术参数、质量评估、影像学表现、诊断总 结、鉴别诊断、诊断建议和治疗方案。
影像检查的技术参数
了解影像检查的技术参数，如磁共振成像（MRI）的序列类型、扫描时间和分辨率，有助于优化影像质量和诊 断准确性。
影像诊断报告书写规范制度
影像诊断报告书写规范制度
一、目的
X线片资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。
二、规范化医学影像学诊断报告书的内容
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下。
（一）一般资料：
一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、病区、病床、门诊号、检查号、检查序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号。
（二）检查名称与检查方法或技术：
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
（三）医学影像学表现：
1.临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
2.临床所疑疾病以外的阳性发现：（1）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然
发现骨软骨瘤；（2）正常变异的表现；（3）成像伪影；（4）难以定性的或可疑的征象。
3.对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
（四）医学影像学诊断：
医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。诊断结论一般分为四种情况：
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制度
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制
度
（一）书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1、一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2、检查名称和检查方法或技术。
3、医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4、医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5、放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。CT、MRI报告发给患者，电子版报告工作站存档。
（二）审核制度
1、报告实行双签字。即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2、住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3、住院医师除急诊值班时的急诊报告发出
外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要
填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的
技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的
正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像
学表现进行综合分析、判断与诊断。诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
医学影像诊断报告书写规范_0
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范（ 1）文章主题标签：
x 线影像报告 CT MRI 普通 X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由 CT、 MRI 与 DSA 替代。
尽管如此，我们仍认为普通 X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通 X线表现要作全面的描述与讨论。
以下就普通 X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。
一、胸部 X线报告胸廓：
对称、畸形、骨骼情况。
肺野：
肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：
正常、增大，有无肿块等。
纵隔：
气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：
位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：
1/ 4
外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片 X线诊断报告摄片位置：
后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：
纵隔与横形态有无异常。
肺部：
重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：
心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统 X线诊断报告 1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：
正常、延迟、不显影。
医学影像诊断报告书写规范标准
医学影像诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
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医学影像学诊断报告书写规范
一、诊断报告书写规范就是诊断质量得最终反映：
医学服务涉及人得生命与健康,其服务质量得重要意义就是不言而喻得。为此，医学管理学就提出了质量保证与质虽控制得种种规范与办法。发达国家得医学质量保证，质量控制就是
由政府有关部门与医学学术团体共同实施得。从我国近年来得实践瞧,也就是由政府部门施加一楚得行政影响，并组织有关得医学团体制是统一质量保证与质量控制得规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像得诊断质量。从一份规范得诊断报告书中可以瞧得出使用得设备就是什么，检査得操作技术或程序就是怎样得，诊断者观察就是否全面，以及诊断得思路就是否
正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质S控制得进程中，第一步要走得路就就是诊断报告书得规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告得格式
医学影像学诊断报告书得格式就是一种形式,它反映得内容必须要符合质虽保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外得诊断报告书,形式各■种各样,大小与幣简程度也不一致。但就是从质S保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学得诊断报告书得格式应包括以下5项。
1、一股资料,往往就是表格式得。逐项填写：
患者姓需、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检査名称打检査方法或技术。、
3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书得内容：
规范化医学影像学诊断报告书得五个项目所包括得内容各■不相同，但却有一左得联系，它们与报告形式就是统一得。我们将每一项目应书写得内容，建议如下。
1、一般资料:^^家医院可以根据徉种不同设备得医学影像学科具体情况设讣各自得表格, 但必须就是能精简地概括识别病员得标志、检査要求、目得与简要得临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检査号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，"适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应得编号。这就是因为放射科得技术部们或某几位技师往往相对固泄于几组机房。而医师分別轮转工作于几个如
CT、MRL DSA等工作室,并分别^$自书写报吿。而检查号则由技师统一编排。序号就是从属于检查号得。
可根据住院号或门诊号,以及送诊科室得不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术
对于规模较小得医院放射科(指二类乙级医院以下标准得医院放射科)在影像诊断报告书中只用“检査名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书而得常规，但有科室人员相互默契得常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一宦就是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一左就是waicr位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大得放射科，在报告中须增加“检査方法“或“检査技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各■人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检査方法”一项中有所说明。传统得检查如锲餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道就是怎么回事，故在“检査方法”项中注明为“常规”即可,否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、医学影像学表现
过去普通平片与较简单得造影检査，摄片数目较少,多主张对其表现作较全而得描述与讨论。
例如对正常胸部正位片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨骼与胸解软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、月市、隔无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同得结论,我们认为这样书写不规范。
现在不少检査项目观察内容很多，如CT增强前，后扫描得层面往往甚多，同一层面还可采用
不同得窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过得全部内容作所有阳性或阴性得叙述。根据当前得情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方而得内容，而书写幣简程度可由徉组室自行决迫。
(1)临床对医学影像学诊断所要求得内容:即阐明有无临床所疑疾病得种种表现或征象，如有者则应对所出现得病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现得表现说明“未见二此外还应对疾病泄位与迫性有关表现或征象说明“见到”或“未见
到”。“见到”者再加以必要得描述。
(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外得阳性发现。(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病得征象。如骨外伤患者所摄柠路片上偶然发现骨软許瘤:(b)种种正常变异得表现;(C)成像得伪影得表现;(d)堆以解释得不能据之作出医学影像学诊断得一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断“项下建议临床作进一步检査，以明确这些表现得意义。
(3)讨论:对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论“。对于
诊断比较复杂，即有鉴别诊断得情况存在时，为了使读诊断报告得医师了解书写报告医师得思路与诊断依据,“讨论”就成为必须得内容。对于一些影像表现得病理基础，如CT所见代表脑水肿得脑内病灶周闱低密度带,报告书写者可以用“讨论“得形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或就是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断：
为整个医学影像这一检查得结论。不少阅读报告得临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根
(1)正常或未见异常；
(2)病变肯定，性质肯定；
(3)病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况:(a)以某一疾病为主但不典型，应说明不典型得理由。(b)病变表现无特征性，可有多种可能性,依次说明每种可能性，符合诊断而与不符合得另一而。
(4)可疑病变，所见表现不能肯宦为病变，可能为止常变异或徐种原因适成假象。要说明不能肯楚得原因。
(5)需要病员回来补充检査，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等.
5.医师签名：
签需医师即就是此份医学影像诊断报告书得责任人，如只有一需医师签名须职称为主治医师以上得医师。如书写报告者为住院医师,则她或她可在“书写报告”项下签^^而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
第二章普通X线检查诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廊:对称、畸形、忖骼情况。
肺野:肺内血皆纹理，肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门:正常、增大,有无肿块等。
纵隔:气管就是否正中,纵隔有无增楚及有无肿块发现等。
横隔:位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏:外形有无异常变化，心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廊:纵隔与横蹄形态有无异常。
肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理得变化，有无肺动脉高圧或肺淤血等表现.
心脏:心外形增大得类型，肺动脉段外形变化，备房室增大得情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
(1)两肾轮娜、位置、形态与大小。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
(5)肠道内容情况及其她腹部异常阴影。