护理文件的书写全解

护理文书的书写规范
2016-10-21 陈桂香
Fra Baidu bibliotek课内容





体温单 监护记录 医嘱单 交班本 入院评估单 防跌倒、坠床评估表 防压疮评估表
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项 目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位 。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号 （或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如： 2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日 （如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天 内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描述及呼吸记录区 电子体温单，均需掌握
特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、 体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记 录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时 数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以 “C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20； 如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应 日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后 大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠 后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”

（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉 字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、 出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号 占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时 间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办 理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－ 42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃， 仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以 红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降） 或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温 度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发 热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理 常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应
子宫肌瘤行子宫全切除术，护 士在记录腹部切口情况时，易忽略 阴道残端渗血、渗液的观察记录。
子宫肌瘤有阴道出血时，易 记录为“阴道出血不多”，应准确
关于给氧大多只写“氧气吸入”，应写出具体流 量。 患儿四肢肌张力问题有时描述不够准确，如：“四肢 肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是 “正常”。 呕吐一次”描述较笼统，要写出呕吐的量、性质。 主观描述多，如：“呼吸急促”、“体温正常”、 “吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温 36.5C、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml 等。 脐带消毒时，应说明一下脐带情况，有无“感 染”、“出血”等。 记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出 患儿的消化情况。 记录多缺乏向家属做疾病知识介绍的内容。





（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液 （引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相 应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量 （ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入 院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及 医嘱测量并记录。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原 因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 （7）身高 ①单位：厘米（cm）。 ②记录频次：新 入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者 专科要求测量并记录。 （8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如 记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建 立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
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护士记录时不能用医学术语：
如“患者胆小、害怕，喘不上气 来”。应写“恐惧、呼吸急促”。
护士对哮喘发作时，对患者造 成影响的记录不详细：如：
饮食、大小便与病情发作及预后生活 质量关系密切，应详细记录。
心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困难 多发生在夜间，因此应加强夜间巡视，并 详细记录。 病情观察中患者是否出汗是判 断治疗效果的指标之一，护士应记 录。 护士在记录中往往不重视对痰 液的描述，如痰是否易咳出，痰液
对意识程度的描述分别用 清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、 深昏迷。特别是对有意识障碍 的病人描述避免用“意识不 清”。 肢体活动程度的检查与描述
术后指导病人饮食、活动要 具体。少量、多餐每天4~5 次，活动
要在床上以不引起脉博加快为好.
输尿管结石要描述出疼痛 的性质，输尿管结石多是结石 嵌顿后疼痛，往往是剧烈性的 疼痛，而且是持续性的疼痛， 碎石后给病人取半卧位，嘱病
护理记录中经常出现“患者血便一次”， 这样的记录，对是否继续出血，出血量多 少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色） 或柏油样大便一次，量多少克，来判断是 否继续或已停止出血。 有关化验记录应详细，采血及 时，护理人员根据化验指标制定有 效的护理措施，评估病人预后。 遵医嘱给止痛药，应观察止痛 药的效果，做详细记录。
饮食方面：开始禁食或出血
停止给流食，护士一般情况下记录 为，禁食或流食已告之病人，缺少 记录介绍，禁（进）食的目的、注 意事项，另一方面肝硬化合并出血 与溃疡病合并出血，禁食时间与开
对降糖药物应用（口服降糖药、静脉、 皮下注射胰岛素），记录简单，如：现口 服二甲双胍或皮下注射胰岛素。应记录每 种降糖药物应用方法易发生的不良反应， 注意事项等。教给患者自测血糖、尿糖方 法，自己注射胰岛素时，胰岛素抽吸方法， 皮肤消毒方法记录欠缺。 对患者血糖描述：如：“患 者现血糖高或低”，应详细记录血 糖具体数值，如：血糖 (26.8mmol/L 或2.5mmol/L.
护士记录护理治疗效果时，缺乏 连续性，如患者因血压高给予心痛 定.5mg 舌下含服，缺少用药后疗效观 察的记录。 护士记录患者运动障碍时， 常常写成某侧肢体无力”或 “某侧肢体活动不利”或“某 侧肢体瘫痪”，而不写清患肢 的具体活动能力，如肌力几级、
护士记录患者意识状态时， 常记录成“神志不清”，应记录为 “嗜睡”“昏睡”还是“昏迷”， 意识障碍程度记录不准确。 体温单显示“大便正常”而护 理记录记载显示患者存在便秘，形
查体时体现不出本病的典型症 状：此病为腰椎间盘突出、椎管狭 窄。所以在查体时应体现出下肢放 射性疼痛、间歇性跛型。在以前我 们写病历时笼统地写为下肢放射性 疼痛。
病情描述应用医学术语：描 述大、小便时，应描述便秘、稀便， 尿储留、尿失禁。 功能锻炼要得当，具体：指导病人 进行功能锻炼。
对瞳孔的描述应把双侧瞳 孔的大小、对光反应程度及特 点准确描述出来，避免用“光 反应存在”一词：
记录大便时只描述：“大便一次”，还应描述是 胃肠减压是急性胰腺炎一个很重要的治疗措 否有便秘，如：“大便一次，无便秘”。 施，但有时护士记录比较简单，如：胃肠减压已 记录中康复锻炼指导、疾病相关知识介绍内容记录 执行。应重点讲解记录胃肠减压的意义、目的、 较少，应给予加强。 注意事项、如何配合等，观察记录引流液的量、 有急查血标本时间，无结果回报纪录。 颜色、性质等。 恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水 或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳， 所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食， 禁食油脂类食物，有利于患者康复。
病情描述较笼统，反映不出心力衰竭 的特点。如：主因描述为“呼吸困难， 加重2 个月”，应确切地描述为“劳 力性呼吸困难半年，加重伴不能平卧 2 个月”，以突出本病特点 病情描述欠准确：如“患者精 神萎靡”，心力衰竭病人交感 神经张力高，应描述为“急性 病容”。对心力衰竭患者应记 录24小时 出入量，多数护士在
护理记录中，记录的症状及由症状引起的病人反应记 常见护理记录问题分析： 述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难 是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。 护理记录中，对护理措施实施效果评价不及时或缺 少评价，如“教患者做腹式呼吸训练”，但患者是否学会 腹式呼吸没有文字记载。
痰液的改变是评价治疗效果的一个重要依据，有些 护士不注意观察，记录不全面，如只记录咳痰一次,对其 性质.量.是否易咳出不记录.
（2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻 的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率 之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体 温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点 “●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红 直线填满。 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在 呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录， 第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应 时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。
护理记录中易忽略呼吸道是否通畅的描述。 病情发生变化，记录不及时，有时观察记录缺乏 连贯性。 给氧缺乏流量记录。 存在主观描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快” 、“体温高”、“体温稍高”、“吃奶可”等，应客 观化，用数字表示，如：“呼吸40 次/min” 、“体温 37.8C,!”、“吃奶40ml”等。 对于紧急检验的结果，有时没有记录。
体温单注意事项



新入院患者（体温.脉搏.呼吸.血压.入院时间） 转科患者（同新入院患者） 甲温：体温大于37、5度患者 过敏药物如何填写 降温后体温如何表示（半小时体温降下来才表 现出来） 房颤患者的体温单记录 出入量的填写 卧床 转页
护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主 诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。
记录不及时或有遗漏：如“尿激
酶静点”，有开始静点的时间，而 溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记录 无输完的时间。溶栓药输入时限为 不充实： 如未记录患者有无出血倾向及何时抽取 30 分鈡，其溶栓效果与输入时间密 血标本。多见于低年资护理人员。应加强专科护 切相关，故应注明输完时间，以增 理知识的学习，在记录中突出专科护理特点。 强记录的时效性.