护理 鱼骨图模板课件
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鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
护理鱼骨图ppt课件
标题
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
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Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
Measurements
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Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
护理管理工具课件：鱼骨图
操作
学生进修
什
消毒不合要求
不合格 者进出多
么
手
急诊病人来 不及卫生处置
人员随便出入
布局不合理
术 感
医务人员卫生 处置不认真
环境卫生差
染 一室多台间隔时 率
空气消毒不合格
手术房间少 间不够
病人准备
环境
增 加
某医院手术感染率增加因果分析图
举例：对策型特性要因图
如何 提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 加识强 护 士 洗 手 培 、 考 核
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 环境流考程核
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
注意事项
确定的质量问题或质量特性笼统不具体，针对性不强
1
2
原因分析展开不充分，只是依靠少数人"闭门造车";
3
画法不规范
一个质量特性画一张图，不要将多个质量特性画在一张
4
图上
总结
• 表示问题与原因之间的关系 • 分类：原因分析型 • 使用步骤：7步 • 基本结构：大要因、中要因、小要因 • 绘制鱼骨图：步骤4步，软件操作
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
类型介绍
原因分析型及对策型特性要因图对照表
鱼头方向 箭头所指 鱼身(要因） 如何发问
原因分析型 向右 问题 原因 Why
对策型 向左 目的
《护理鱼骨图模板》课件
不断更新完善
定期检查和更新护理鱼骨图，确保信息的准确性和时效性 及时记录护理过程中的问题和改进措施，以便于后续改进和优化 定期与团队成员进行沟通和讨论，共同探讨护理鱼骨图的改进方向 结合实际护理情况，对护理鱼骨图进行动态调整和优化，以适应不断变化的护理需求
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT
原因分析：包括护理不当、营养不良、皮肤干燥等
解决方案：加强护理、改善营养、保持皮肤湿润等 效果评估：通过鱼骨图分析，找出了压疮的原因并制定了有效的解决方案， 提高了患者的生活质量。
实例三：患者导管滑脱的鱼骨图分析
问题描述：患者 导管滑脱，导致 血液回流不畅
原因分析：导管 固定不牢、患者 活动过度、护理 人员疏忽
解决方案：加强 导管固定、限制 患者活动、加强 护理人员培训
效果评估：导管 滑脱率降低，患 者满意度提高
护理鱼骨图的注意
05
事项
注意逻辑性
确保鱼骨图的结构清晰，逻辑性 强
确保每个分支都有明确的主题和 描述
添加标题
添加标题
避免重复和冗余的信息
添加标题
添加标题
注意鱼骨图的层次和顺序，确保 信息传递的准确性和连贯性
护理鱼骨图的制作
02
步骤
确定问题
明确问题：确定 需要解决的问题， 如患者护理问题、 护理质量改进等
收集数据：收集 与问题相关的数 据，如患者病情、 护理记录等
分析原因：分析 导致问题的原因 ，如护理不当、 设备故障等
确定关键因素： 确定影响问题的 关键因素，如护 理人员技能、设 备维护等
收集资料
01
鱼骨图模板介绍
鱼骨图模板的概念
鱼骨图是一种图形工具，用于 分析问题原因和影响因素
护理文书鱼骨图分析法.ppt
二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影 响
(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交 流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快 生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。
(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得 快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社 会生活。
是问题的症状； 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； 分析导致问题的各原因之间相互的关系； 采取补救措施，正确行动。
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽
鱼骨图(护理)
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
鱼骨图(护理)
管
药
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
工作量 请假，休息
关
做检查
对健康教育认识
低 健 不足生活习惯差异
大没时 ，调班 间 护士年资高低参
人力资源
外出
差不齐
的 康 依从性 原 宣教 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
因 无规范手术须知 知 价格
晓率 电子 方面
版不 方便
材料 事 操作
新住 宣教时间
易损 时院 坏 纸 间身体
质 不适
打印不 及时
病人作
它用
不适宜
治 医嘱病
疗重
未 结 束
宣教 方式 不连
缺乏交 指导少 流反馈 灌输多
方式方法
与使 病用 人专
贯
沟
通业
粗心漏打印
发错科室
打印不够清晰
写错名字
为何 补化
验单
没有标本
次数 多
送错科室
丢单后补单
方法
人员
超负荷工
工作 实习
易损 时院 坏 纸 间身体
质 不适
打印不 及时
病人作
它用
不适宜
治 医嘱病
疗重
未 结 束
宣教 方式 不连
缺乏交 指导少 流反馈 灌输多
方式方法
与使 病用 人专
贯
沟
通业
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性 专业术语病 人不理解
方法
培训力度不够
护士
缺乏自觉性 倒班，时 间不确定
沟通能力有限
意识不够 培训不到位
护士品管圈QCC鱼骨图护理课件
在护理工作中，鱼骨图可以帮助 护士们更好地分析问题、找出原 因、制定解决方案，从而提高护
理质量和工作效率。
鱼骨图可以帮助护士们系统地思 考问题，避免遗漏重要的细节和 环节，使问题解决更加全面和有
效。
课程目的与意义
本课程旨在帮助护士们了解品管圈QCC和鱼骨图的基本概念和方法，掌握其在护理 工作中的应用技巧。
品管圈QCC的核心是问题解决和持续改进， 通过团队合作，运用科学的方法和工具，不 断挖掘潜力，提高工作效果。
品管圈QCC在日本、台湾等地得到广泛应用， 成为企业、学校、医院等组织提高管理水平 和质量的重要手段之一。
鱼骨图在护理中的应用
鱼骨图是一种问题解决方法，通 过图形化方式呈现问题的原因和
解决方案。
案例三：优化护理流程
总结词
通过鱼骨图分析，优化护理服务流程，提高工作效率。
详细描述
使用鱼骨图对现有护理流程进行分析，找出瓶颈和低效环节。针对关键问题重新 设计护理流程，如简化操作步骤、优化人员配置、信息化管理等。实施新流程后， 评估工作效率的提高情况，持续改进并完善流程。
05
品管圈QCC与鱼骨图的结合应用
圈QCC和鱼骨图的理解和掌握。
加强团队合作
学员应积极参与跨学科团队合作， 提高团队协作能力，共同推动护理 质量的提升。
持续学习与改进
学员应保持持续学习的态度，不断 学习新知识、新技能，并将所学应 用于实践中，实现个人和团队的共 同成长。
感谢您的观看
THANKS
性和影响程度。
鱼骨图的制作技巧与注意事项
简洁明了
尽量使用简短、明确的词语描 述原因和因素。
逻辑清晰
确保箭头指向明确，因果关系 清晰，避免交叉和混乱。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
护理 鱼骨图模板
流程图模板
护理 鱼骨图模板
标准化— —优化交接转运流程
护理 鱼骨图模板
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
护理 鱼骨图模板
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
陪送陪检人
陪送陪检人 员与患者家 属沟通不到 位
缺少合理的 陪送陪检流 程
缺少陪送陪 检制度
陪
员安全意识 不够
病人对陪送陪
陪送陪检 人员思想 不够重视
医院对 陪送陪 检不够
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
护理 鱼骨图模板
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
护理 鱼骨图模板
Personnel
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Example Text
Your Text Here
Your Text Here
Your Text Here
Methods
护理 鱼骨图模板
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
鱼骨图模板
护理 鱼骨图模板
标题
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
护理 鱼骨图模板
流程图模板
护理 鱼骨图模板
标准化— —优化交接转运流程
护理 鱼骨图模板
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
护理 鱼骨图模板
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
陪送陪检人
陪送陪检人 员与患者家 属沟通不到 位
缺少合理的 陪送陪检流 程
缺少陪送陪 检制度
陪
员安全意识 不够
病人对陪送陪
陪送陪检 人员思想 不够重视
医院对 陪送陪 检不够
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
护理 鱼骨图模板
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
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Personnel
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Methods
护理 鱼骨图模板
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
鱼骨图模板
护理 鱼骨图模板
标题
Measurements
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Environment
Materials
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