医院灾害易损性分析调查表模板
医院灾害性脆弱性分析表
灾害脆弱性分析HVA评分表
可能性：在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级部门的应急预案等。
人员伤害：评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等。
财产损失：估计财产损失时，要计算重建或改造更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要的时间等。
运营影响：要关注正常工作的中断、关键物资供应和外部服务的中断、职员的减员、不能履约的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、财政负担的增加等。
应急准备：要注意应急预案是否完善，是否经常举办应急演练和必要的培训，考虑应急物资、应急支援等。
内部反应：在评价内部反应的能力时，要考虑做出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握的相关技能、后备机制、上一级应急预案的要求等。
外部反应：在评价外部支持时，要考虑国家和本地的应急反应能力、其他单位的援助能力、社区志愿者的情况、与物资供应机构签订的应急供应计划合同的情况等。
灾害易损性评价分析表
火灾事故
事故 灾害
电梯意外事故
暴力性医疗纠纷
药品安全危害事故
3
意外 事故
患者猝死事件 患者跌倒事件
序 号
可能导致的事故
意外 事故
门诊踩踏事件
信息网络故障
4
技术 事故
医用气体故障
辐射事故
灾害易损性分析评估表
医院或科室脆弱性环节
风
险
评
价
发生概率
严
重
性
总分
高 中 低 无 人员伤害 财产损失
应急准备
物资准备 人员准备
灾害易损性分析评估表
时间：
科室：
填表专家：
序 号
可能导致的事故
医院或科室脆弱性环节
风
险
评
价
发生概率
严
重
性
总分
高 中 低 无 人员伤害 财产损失
应急准备
物资准备 人员准备
3
2
1
0
高
中
低
未 知
高
中
低
未 知
高
中
低
未 知
高
中
低
未 知
3210321032103210
重大传染病疫情
大面积感染暴发
公共 1 卫生
事件
低
未 知
高
中
低
未 知
高
中
低
未 知
3210321032103210
备注：1.请各位填表专家根据医院实际情况并结合本科室情况在相应栏内打“√”如实填写，如有本表中未涉及到的危险因素，请在空白表格中例 举 例举。 2 2.累计分值越高，事故的危险性和发生的可能性就越高，需明确应对重点，以便对相应预案进行修订，提前采取预防措施。 3 3.脆弱性环节是指发生事故时医院或科室所存在的薄弱性环节。
医院灾害脆弱性分析调查表
XXX人民医院灾害脆弱性分析调查表科室：职务：姓名：填表时间：20 年月日严重性 SEVERITY事件 PROBABILITY发生概率人员伤害财产损失服务影响在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数说明据、专家评价、上级部门的应急预案等评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等估计财产损失时，要计算重建或改造更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要的时间等要关注正常工作的中断、关键物资供应和外部服务的中断、职员的减员、不能况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、财政负担的增加等1＝低2＝中3＝高可能性反应程度要注意作出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量是否满足需要、应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急救援的情况等1＝高2＝中3＝低相对风险值备注0-30%低风险 0-60%中风险 60-100%高风险。
评分标准医疗纠纷（医闹）火灾事件电梯意外事件跳楼意外事件突发公共卫生事件电力事件 /停电事件院感爆发事件社会类安全事件信息网络故障药品安全危害事件食品安全事件医用气体事件放射源泄露事件停水事件 0＝无/ 不适用 0＝无 / 不适用 0＝无 /不适用 0＝无/不适用 0＝无 / 不适用1＝低2＝中3＝高 1＝低2＝中3＝高 1＝低2＝中3＝高 0～100%排序注：相对风险值合计＝ {可能性（分子 / 分母最大值）×严重性（各分子相加之和 / 分母最大值） } ×100%；每项的分母均为 3，分母最大值为各分母之和，自评的分值为分子。
1。
医院灾害脆弱性分析调查表
2=中
3=高
0二无/不适用
仁低
2=中
3=高
0二无/不适用
仁低
2=中
3=高
0二无/不适用
1 =高2=中
3 =低
0 ? 100%
排序
医疗纠纷
（医闹）
火灾事件
电梯意外事件
跳楼意外事件
突发公共卫生
事件
电力事件/停 电事件
院感爆发事件
社会类安全事 件
信息网络故障
药品安全危
害事件
食品安ห้องสมุดไป่ตู้事件
医用气体事件
放射源泄露事 件
XXX人民医院灾害脆弱性分析调查表
科室：职务：姓名：填表时间：20年 月曰
事件
可能性
PROBABILITY
严重性SEVERITY
相对风险值
备注
发生概率
人员伤害
财产损失
服务影响
反应程度
说明
在确定事件发 生的概率时， 可以参考已知 的数据、以往 的历史数据、 有关机构的统 计数据、专家 评价、上级部 门的应急预案 等
停水事件
注：相对风险值合计=｛可能性（分子/分母最大值）x严重性（各分子相加之和/分母最大值）｝x100%每项
的分母均为3,分母最大值为各分母之和，自评的分值为分子。
评价人员伤 害时，要考 虑可能造成 的工作人员 伤亡、病人 与来访者的 伤亡、伤者 的预后、情 感和心理的 影响等
估计财产损失 时，要计算重 建或改造更新 的费用、建立 临时替代设施 的费用、维修 的费用、恢复 正常所需要的 时间等
要关注正常 工作的中断、 关键物资供应 和外部服务的 中断、职员的 减员、不能履 约的情况、可 能的法律纠 纷、公共声誉 和形象的损 失、财政负担 的增加等
医院灾害脆弱性分析调查表
院感爆发
事件
社会类安全事件
信息网络
故障
药品安全
危害事件
食品安全
事件
医用气体
事件
放射源泄露事件
停水事件
注：相对风险值合计＝{可能性（分子/分母最大值）×严重性（各分子相加之和/分母最大值）}×100%；每项的分母均为3，分母最大值为各分母之和，自评的分值为分子。
医院灾害脆弱性分析调查表
科室：职务：姓名：填表时间：20年月日
事 件
可能性
PROBABILITY
严重性SEVERITY
相对
风险值
备注
发生概率
人员伤害
财产损失
服务影响
反应程度
说 明
在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级部门的应急预案等
评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等
估计财产损失时，要计算重建或改造更新的费用、建立临时替关注正常工作的中断、关键物资供应和外部服务的中断、职员的减员、不能履约的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、财政负担的增加等
要注意作出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量是否满足需要、应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急救援的情况等
0-30%低风险
0-60%中风险60-100%高风险。
评分
标准
0＝无/不适用
1＝低
2＝中
3＝高
0＝无/不适用
1＝低
2＝中
3＝高
0＝无/不适用
1＝低
2＝中
3＝高
医院灾害脆弱性分析调查表（1）
医院灾害脆弱性分析调查表（1）
被调查⼈科室：姓名：
2016年医院灾害脆弱性分析调查填表说明
⼀、医院灾害脆弱性分析的⽅法
利⽤风险评估矩阵的⽅法，分别在发⽣概率（发⽣的可能性）、⼈员伤害（死亡或受伤的可能性）、财产损失（物质上损失和损坏）、运营影响（对运营、服务的⼲扰）、应急准备（预案制定情况）、内部响应（医院响应的时间、效率和资源准备情况）、外部响应（有关机构的⽀持）等⽅⾯，分析评估包括突发公共事件、医疗风险、设备危害、危险品危害和⾃然灾害事件等可能会发⽣在医院的潜在灾害事件，实⾏量化评分，并由⾼⾄低排序，显⽰出医院最应重视、最应集中资源进⾏应急处理的⼀系列事件。
⼆、评分⽅法
1、分别对事件发⽣的可能性、严重性进⾏评分，相对风险得分计算公式为:可能性得分/3×严重性得分/18×100%
2、事件发⽣的可能性按发⽣概率从⾼到低评分，分别为⾼（3分）--中（2分）--低（1分）——⽆或不适⽤（0分）。
3、事件发⽣的严重性的评分为损失程度评分和防范准备评分之和。
损失程度分为⼈员伤害（死亡或受伤的可能性）、财产损失（物质上损失和损坏）、运营影响（对运营、服务的⼲扰），按⾼损失（3分）--中（2分）--低（1分）——⽆损失（0分）评分。
防范准备分为应急准备（预案制定及培训演练情况）、内部响应（时间、效率、资源）、外部响应（有关机构的⽀持），按⾼准备、⾼响应（1分）--中（2分）--低或⽆准备（3分）评分。
结果判断标准：0--30%为低风险；31%--60%为中风险；61%--100%为⾼风险。
医院灾害脆弱性解析总结计划调查表格
科室：职务：姓名：填表时间：20 年月日事件说明评分标准医疗纠纷〔医闹〕火灾事件电梯意外事件跳楼意外事件突发公共卫生事件电力事件/停电事件院感爆发事件可能性严重性SEVERITY PROBABILITY相对备注风险值发生概率人员伤害财产损失效劳影响反响程度在确定事件评价人员估计财产损要关注正常要注意作出有0-30%低风险发生的概率伤害时，要失时，要计工作的中效反响所需要0-60%中风险时，可以参考考虑可能算重建或改断、关键物的时间、目前的的数据、造成的工造更新的费资供给和外物资种类和数60-100%高风以往的历史作人员伤用、建立临部效劳的中量是否满足需险。
数据、有关机亡、病人与时替代设施断、职员的要、应急预案是构的统计数来访者的的费用、维减员、不能否完善、是否经据、专家评伤亡、伤者修的费用、履约的情常开展应急演价、上级部门的预后、情恢复正常所况、可能的练、是否对工作的应急预案感和心理需要的时间法律纠纷、人员进行了必等的影响等等公共声誉和要的培训、应急形象的损物资的情况、应失、财政负急救援的情况担的增加等等0＝无/不适用0＝无/不适用0＝无/不适用0＝无/不适用0＝无/不适用1＝低1＝低1＝低1＝低1＝高0～100%排序2＝中2＝中2＝中2＝中2＝中3＝高3＝高3＝高3＝高3＝低社会类平安事件信息网络故障药品平安危害事件食品平安事件医用气体事件放射源泄露事件停水事件注：相对风险值合计＝{可能性〔分子/分母最大值〕×严重性〔各分子相加之和/分母最大值〕}×100%；每项的分母均为3，分母最大值为各分母之和，自评的分值为分子。
灾害易损性分析表
科室：
危险事件
姓名：
可能性 发生概率 人员伤亡
职务：
财产损失
职称：
严重性（损失、防范） 运营影响 应急准备 内部响应
填写时间：
外部响应
评分标准
0=无/不适 0=无/不适应 0=无/不适应 0=无/不适应 0=无/不适应 0=无/不适应 0=无/不适应 应 1=低 1=低 1=低 1=低 1=高 1=高 1=高 2=中 2=中 2=中 2=中 2=中 2=中 2=中 3=高 3=高 3=高 3=高 3=低/无 3=低/无 3=低/无
危险事件
自 然 灾 害 破坏性地震 火灾 建筑物倒塌 高温 烈性传染病 医院突发公共卫生事件 人 为 危 险 医疗风险差错、事故 批量突发意外伤害事件 院内紧急意外事件 医院感染暴发 暴力型医疗纠纷 技 术 危 险 电力故障 突然停水 信息系统瘫痪 医疗气体中断 药品安全危害事件 其 他 核事故与辐射事故 食品安全事件 电梯意外事件
可能性 发生概率
人员伤亡
财产损失
严重性（损失、防范） 运营影响 应急准备
内部响应
外部响应
相对风险 （%）
备注
温医大附一院消化内科灾害脆弱性分析风险识别调查表
温医大附一院消化内科灾害脆弱性分析风险识别调查表1. 基本信息[矩阵文本题] *人为类灾害2. 治安事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否3. 大规模伤害事件（恐怖袭击、外伤），是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否4. 医疗纠纷事故，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否5. 针刺伤感染，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否6. 药物差错事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否7. 食品安全事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否8. 急性中毒事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否9. 严重药品不良反应，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否10. 舆情危机（医务人员不当言论），是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否11. 患者自杀，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否12. 患者走失，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否13. 患者及家属伤医事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否14. 患者院内财物失窃，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否15. 患者出现过激行为，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否16. 标本错误，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否17. 请填写其他高风险事件： [填空题] [填空题]_________________________________技术类灾害18. 术后大出血，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否19. 术前准备缺陷，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否20. 手术标识错误或未做标识，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否21. 手术体内异物残留事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否22. 术后发生VTE，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否23. 围手术病情变化，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否24. 停电、停水、停氧，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否25. 紧急用血事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否26. 监护仪误报警事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否27. 转运病人时发生病情变化事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否28. 术后病人突然发生心跳呼吸停止事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否29. 术后病人躁动谵妄，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否30. 住院病人跌倒坠床，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否31. 住院病人发生误吸，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否32. 住院病人猝死，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否33. 抢救插管困难，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否34. 患者发生输血反应，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否35. 患者发生药物不良反应，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否36. 患者发生药物外渗，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否37. 患者发生高危管道意外拔管事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否38. 患者抢救过程中设备（除颤仪等）不能到位或故障事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否39. 信息系统故障事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否40. 污水系统故障事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否41. 空调系统故障事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否42. 电梯意外故障事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否43. 通讯系统故障事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否44. 烫伤事件，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否45. 输液泵、微量泵使用中发生意外情况，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否46. 吸痰中负压故障，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否47. 物资供应短缺，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否48. 内部水灾，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否49. 请补充其他高风险事件： [填空题] [填空题]_________________________________其他类风险事件50. 医院感染爆发，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否51. 医疗废弃物遗散，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否52. 危险化学品泄漏，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否53. 内部放射物质暴露，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否54. 危险气体泄漏（氧气等），是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否55. 流行病爆发或传播（新冠肺炎等），是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否56. 体温计、血压计水银暴露，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否57. 化疗药物不慎倾倒，是否属于消化内科高风险事件？ [单选题] *○是○否。
妇幼保健院儿科灾害脆弱性分析表
3＝低
0＝无/不适用
1＝高
2＝中
3＝低
0＝无/不适用
1＝高
2＝中
3＝低
0~100%
自然灾害类
地震
1
1
3
3
3
3
3
29.63
火灾
1
0
1
1
1
1
3
12.96
雷电灾害
1
0
1
1
1
1
3
9.25
冰雪灾害
2
1
1
1
1
2
2
29.63
城市内涝
1
1
0
1
1
1
3
12.95
职业暴露
2
2
2
3
1
1
1
55.56
医院感染
1
2
2
3
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
毒麻药品丢失
1
1
1
3
1
1
0
12.96
医疗废物流失扩散
2
1
1
3
1
1
0
40.74
反射性物质泄漏
0
0
0
0
0
0
0
0
易燃易爆物品暴露
0
0
0
0
0
0
0
0
1
18.52
重大传染疫情
1
1
1
2
1
1
2
14.81
恶性医闹和伤医事件
1
2
最新医院灾害脆弱性分析调查表
科室：职务：姓名：填表时间：20 年月日事件可能性PROBABILITY严重性SEVERITY相对风险值备注发生概率人员伤害财产损失服务影响反应程度说明在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级部门的应急预案等评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等估计财产损失时，要计算重建或改造更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要的时间等要关注正常工作的中断、关键物资供应和外部服务的中断、职员的减员、不能履约的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、财政负担的增加等要注意作出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量是否满足需要、应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急救援的情况等0-30%低风险0-60%中风险60-100%高风险。
评分标准0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝高2＝中3＝低0～100%排序医疗纠纷（医闹）火灾事件电梯意外事件跳楼意外事件突发公共卫生事件电力事件/停电事件院感爆发事件社会类安全事件信息网络故障药品安全危害事件食品安全事件医用气体事件放射源泄露事件停水事件注：相对风险值合计＝{可能性（分子/分母最大值）×严重性（各分子相加之和/分母最大值）}×100%；每项的分母均为3，分母最大值为各分母之和，自评的分值为分子。
灾害脆弱性分析调查表
南昌博大耳鼻咽喉医院灾害脆弱性分析调查表
危害事件
可能性
严重性（损失-防范）
相对风险
发生
概率
人员
伤害
财产
损失
服务
影响
应急
准备
内部
反应
外部
反应
评分标准
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低2=中3=高源自0=无/或不适应1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
南昌博大耳鼻咽喉医院灾害脆弱性分析调查表
危害事件
可能性
严重性（损失-防范）
相对风险
发生
概率
人员
伤害
财产
损失
服务
影响
应急
准备
内部
反应
外部
反应
评分标准
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=高
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=低
2=中
3=高
0=无/或不适应
1=高
2=中
3=低/无
0=无/或不适应
1=高
2=中
3=低/无
妇幼保健院儿科门诊灾害脆弱性分析表
0
0
0
0
0
通讯故障
0
0
0
0
0
0
0
0
停电
2
1
1
3
1
2
1Leabharlann 33.33供水故障2
0
1
1
1
1
1
18.52
供氧故障
2
0
1
1
1
1
1
18.52
电梯意外
3
2
1
3
1
2
2
61.11
压力容器爆炸
0
0
0
0
0
0
0
0
信息系统故障
1
0
1
0
3
3
3
18.52
病案信息安全事件
1
0
1
0
3
3
3
18.52
医疗设备故障
2
1
1
3
1
2
2
37.04
危险品伤害类
危险化学品事件
0
0
0
0
0
0
0
0
毒麻药品丢失
1
3
2
3
1
1
1
20.37
医疗废物流失扩散
1
3
2
3
1
1
1
20.37
反射性物质泄漏
0
0
0
0
0
0
0
0
易燃易爆物品暴露
0
0
0
0
0
0
0
0
医院感染
2