中医内科学-肺痨(本科十三五教材)

历代医籍对本病的论述甚详，早在《黄帝内经》中即生 动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。《中藏经》 认识到本病具有传染的特点。唐宋时期，确立了本病的 病因、病位、病机和治则。
唐·王焘《外台秘要》提出“生肺虫，在肺为病”，认 识到肺痨是由特殊的“肺虫”引起的。对于肺痨的病理 性质，元·朱丹溪《丹溪心法》强调“痨瘵主乎阴虚”， 突出了阴虚是其基本病理特点。
若咳痰黄稠量多，酌加桑白皮、竹茹、海蛤壳、鱼腥草等；咯血较著者，加丹皮、 藕节、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰散；盗汗较著，酌加五味子、瘪桃干、 糯稻根、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等；胸胁掣痛者，加川楝子、广郁金等；烦躁 不寐加酸枣仁、夜交藤、龙齿；若遗精频繁，加黄柏、山茱萸、金樱子。服本方 碍脾腻胃者可酌加佛手、香橼。
3.气阴耗伤
临床表现：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，偶或夹血，或咯血，血色淡红， 午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色白，颧红； 舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。 代表方：保真汤。
本方由人参、黄芪、白术、白茯苓、赤茯苓、麦冬、天冬、生地黄、五味子、当 归、白芍、熟地黄、陈皮、知母、黄柏、地骨皮、柴胡、厚朴、莲须、生姜、甘 草、大枣组成。并可加百部、冬虫夏草、白及。若咳嗽痰白者，可加姜半夏、橘 红等；咳嗽痰稀量多，可加白前、紫菀、款冬、苏子；咯血色红量多者，加白及、 仙鹤草、地榆等；若骨蒸盗汗者，酌加鳖甲、牡蛎、五味子、地骨皮、银柴胡等； 如纳少腹胀，大便溏薄者，加扁豆、薏苡仁、莲肉、山药、谷芽等。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体明显消瘦。 2.常有与肺痨患者的长期接触史。 痰涂片或培养是诊断肺痨的最可靠依据。X线摄片有助于了解病情的发展程度。
血沉、结核菌素试验有助于诊断。
（二）鉴别诊断
1.肺痿
肺痿是由肺部多种慢性疾患，如肺痈、肺痨、咳嗽等病日久导致肺叶痿弱不用而 成，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，不具传染性。
肺 痨
目 录
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【辨治备要】 【临床要点】 【预防调护】 【小结、名医经验及文献摘录】
肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主 要表现的病症。由痨虫感染肺脏所致，具有传染性。西 医学中的肺结核属本病范畴，可参照本节辨证论治。
肺痨之疾，历代医家命名甚多，概而言之有以其具有传 染性而命名的，如“尸注”“虫疰”“劳疰”“传 尸”“鬼疰”等；有根据症状特点而命名者，如“骨 蒸”“劳嗽”“痨瘵”等，因病损在肺，故称肺痨。
2.虚火灼肺
临床表现：呛咳气急，痰少质黏，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午 后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒， 或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦；舌红而干，苔薄黄 或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。 代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散。
百合固金汤由生地黄、熟地黄、百合、麦冬、贝母、当归、白芍、玄参、桔梗、 甘草组成；秦艽鳖甲散由秦艽、青蒿、柴胡、地骨皮、鳖甲、知母、乌梅、当归 组成。前方功能滋养肺肾；后方滋阴清热除蒸。若火旺较甚，热象明显者，当增 入胡黄连、黄芩；
【病因病机】
本病是由于正气不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所 致的具有传染性的一种慢性虚弱性疾患。
1.外因
痨虫传染是发病的唯一外因，痨虫具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴，故朱 丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。
2.内因
先天禀赋不足，后天失调或病后失养，情志不遂，忧思过度，或劳倦伤脾，均可 导致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵引起发病的主要内因，“正气存内，邪 不可干”。正气强弱不仅是发病的关键，也是肺痨传变、转归的决定性因素。如 正气较强，则能抗御痨虫，使病变局限于肺部，而逐渐趋于好转。如正气虚弱， 则往往由一脏之虚而发展成多脏亏虚，病变由轻转重。
元·葛可久《十药神书》是我国现存的第一部治痨专著， 收载了治痨十方。明·李梴《医学入门》归纳了肺痨常 见的咳嗽、咯血、潮热、盗汗、遗精、腹泻等六大主症， 为临床提出了诊断依据。明·虞抟《医学正传》则提出 了“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则，至此肺痨的病 因、病机、症状、治则、治法、方药已趋于完善。
治法：滋阴润肺。 代表方：月华丸。
本方由沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄、阿胶、山药、茯苓、桑叶、菊花、 百部、川贝母、三七、獭肝组成。若咳嗽频而痰少质黏者，可酌加甜杏仁、贝母、 海蛤壳、竹茹；痰中带血较多者，宜加白及、仙鹤草、白茅根、藕节等；若低热 不退，可配银柴胡、地骨皮、功劳叶、胡黄连等；若久咳不已，声音嘶哑者，加 诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等。
图4-6肺痨病因病机演变图
肺痨的病位主要在肺，基本病机为阴虚，发展与脾肾两脏的关系最为密切，同时 也可涉及心肝。初起病变在肺，以阴虚为主（由于痨虫从口鼻吸入，直接侵蚀肺 脏，损伤肺阴），继可导致阴虚火旺，肺肾两虚，相火内炽；
或阴伤及气，肺脾同病，甚则阴损及阳，故后期多发展为肺脾肾三脏同病，此外， 也可涉及心肝，致肝火偏旺，上逆侮肺，甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行而心 肝肺脾肾同病。病程长短不一，轻者及时治疗，很快痊愈，重者失治误治，病程 长，可能逆喘息少气，咳痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗， 声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜， 大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭；舌质光淡隐紫，少津，脉微细而 数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。 代表方：补天大造丸。
本方由人参、黄芪、白术、山药、茯苓、枸杞子、熟地黄、白芍、龟甲胶、鹿角 胶、紫河车、当归、酸枣仁、远志组成。另可加百合、麦冬、阿胶、山茱萸。若 肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、蛤蚧、紫石英、诃子；心悸者加柏子仁、龙齿、 丹参；见五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂；阳虚血瘀，唇紫水停肢肿者，加红花、 泽兰、益母草、北五加皮。
2.肺痈
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、发热、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚则脓 血相兼为主要特征的一种疾病，为急性病，病程较短。
【辨证论治】
1.肺阴亏损
临床表现：干咳，咳声短促，或咳少量黏痰，或痰中带血丝或血点，色鲜红，胸 部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗；舌边尖红， 苔薄，脉细或兼数。