四大穿刺 (3)

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液， 然后再等量转换性注入药液。
第 一谢谢部 分
第操一作步部骤分
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上 （髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长， 胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指 固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂 直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨 面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针 接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨 质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定 在骨内时，表示已进入骨髓腔。 5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出 1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当 力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进 入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～ 0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于 玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张， 送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅 内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。
第注一意事部项分
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高 者必须先做眼底检查，如有明显视乳头 水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患 者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部 皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均 禁忌穿刺。
2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色 异常等症状时，应立即停止操作，并作 相应处理。
第操一作步部骤分
6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸 骨髓液2～3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、 皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太 深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重 新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或 再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带 有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
胸第腔一穿部刺分术
适应症 1．外伤性血气胸。 2．诊断性穿刺。 3．气胸、胸腔积液。
禁忌症（相对） 1．病情垂危者。 2．有严重出血倾血，大咯血。 3．严重肺结核及肺气肿者。
第操一作步部骤分
方法步骤
１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患 者可在病床上取斜坡卧位。 ２、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部 叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包 裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。 ３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、 铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 ４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指 与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当 穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液 （气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入 胸腔。 ５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
第注一意事部项分
１、术前应向患者阐明穿刺的目的，以消除其顾虑，取得配合。 ２、穿刺应沿肋骨上垂直进针，以免损伤肋骨下的神经和血管。 ３、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊 断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过 800ml，以后每次不超过1200mL。 ４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。 术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至 昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必 要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。 ５、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射 器，将药液注入。 ６、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以 及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重
2．治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物 或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某 些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时， 也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。
第操一作步部骤分
1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝 紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一 手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
第注一意事部项分
D术后处理 抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布， 稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病 人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。
E 进针技术与失误防范
a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可。腹水量多者的放 液，穿刺针斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。 b左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋 髂深血管。 c进针速度不宜过快，以免刺破肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。 d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过3000ml 。 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并处理。 f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。
内科四大穿刺
腹腔穿刺术 胸腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
南方医科大学
珠江医院呼吸科 夏虎
腹第腔一穿刺部术分
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针 直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。
目的： ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 ②适量的抽出腹水，缓解腹胀、呼吸困难等症状，减少静脉回流 阻力，改善血液循环。 ③向腹膜腔内注入药物。 ④注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促 进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项 止血措施。
第操一作步部骤分
3、 穿刺术 A 消毒、铺巾 用碘伏在穿刺部位皮肤消毒，直径约15cm。戴无菌手套，铺无 菌孔巾。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全。 B 局部麻醉 术者核对麻药，术者取5ml注射器抽取麻药2ml， 自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。 C穿刺 术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待 针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，术者抽取腹水， 并留样送检 。可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输 液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。
腰第椎一穿部刺分术
腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神 经科临床常用的检查方法之一，对神经 系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简 便易行，亦比较安全。 适应证
1．诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行 脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、 细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下 腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。
第禁一忌症部 分
禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、肠梗阻。 6、非腹腔积液者。 7、凝血机制障碍。 8、穿刺部位皮肤软组织感染。 9、妊娠。
第操作一步部骤分
1、 部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～ 2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈 合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界 处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺 多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、 体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服， 以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
2．脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞叶占位性病变）时，当腰 穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意 和预防。必要时，可在术前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后， 以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即 采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等， 必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般 较难奏效。
2．确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3 －4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带 作局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入， 成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可 感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出， 造成脑疝），即可见脑脊液流出。
第并一发部症分
1．低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以 下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊 液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心 呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现 意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺， 术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可 预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水 10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。
第操一作步部骤分
1.穿刺部位选择 ①髂前上棘:常取髂前上 棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨 面较平，容易固定，操作方便安全;②髂 后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突 出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当 上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺， 但此处骨质较薄，其后有心房及大血管， 严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘 突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。 2.体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。 髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突 穿刺时取坐位或侧卧位。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞 巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至 骨膜。
骨第髓一穿部刺分术
骨髓穿刺术(bone marrow puncቤተ መጻሕፍቲ ባይዱure) 是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其 检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等 几个方面。 适应证
1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血 小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨 髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细 胞病等。 2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄 生虫。 3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓 穿刺检查，以明确诊断。 4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
第并一发部症分
3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重： 多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压 力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑 脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可 使根性疼痛、截瘫、大小便障碍等症状加 重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困 难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎 管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应 急请外科考虑手术处理。
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿 刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加 按压，用胶布加压固定。
第注一意事部项分
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。 2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量 不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。 4.骨髓液抽取后应立即涂片。 5.多次干抽时应进行骨髓活检。