瓣膜性心脏病护理查房

猝死偶可发生，下列情况下猝死的危险性较大：严重二尖瓣脱垂伴左 心室功能失代偿；复杂室性心律失常；QT间期显著延长；心室晚电位阳 性；心房扑动或颤动伴预激综合征；年轻女性有黑蒙、晕厥史伴呼吸困难。
（四）一过性脑缺血和栓塞多由于脑栓塞所致，45岁以下的二尖瓣 脱垂患者发生率可达40％。研究表明二尖瓣脱垂患者常伴有血小板活性 的增高。此外，二尖瓣心房面和腱索与左心室壁摩擦导致的左心内膜纤维 化，易致血栓形成。血栓脱落可引起脑栓塞，视网膜动脉栓塞，及体循环 （冠状动脉，肾动脉，脾动脉，肠系膜动脉等）栓塞。阵发性心房颤动常 是脑栓塞的先兆。
（二）感染性心内膜炎多见于男性和45岁以上者，发生率1％～10％。 凡仅有孤立性喀喇音者出现收缩期杂音或杂音时限延长且出现原因不明的 发热者，应考虑感染性心内膜炎可能。
（三）心律失常和猝死二尖瓣脱垂患者易发生心律失常，一般对健康 无影响。以室性心律失常最多见，发生率达50％以上。阵发性室上性心 动过速亦较常见。机理不明。可能与二尖瓣叶，乳头肌腱索的牵拉，或交 感神经活性升高有关。
2020/8/6
诊断
临床诊断主要是根据典型的心尖区收缩中，晚期喀喇音和收缩
晚期吹风样杂音，药物和动作对杂音的影响以及心电图有辅助诊断 价值，超声心动图检查可明确诊断。
二尖瓣脱垂综合征患者约1/3有心电图异常，主要为S-T段和T 波改变。Q-T间期延长，u波明显，心律失常和传导障碍。
(1)T波：约1/3患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现T波低平、双相或 倒置。部分病人可延至左胸或右胸导联。伴有胸痛的患者，易误诊 为冠心病。心得安试验可使80%患者的ST T段和T波变化得到改 善。此有助于与缺血性S-T段和T波改变鉴别。
严重二尖瓣关闭不全合并充血性心力衰竭者，常需手术治疗。对于腱 索延长或断裂，瓣环扩大，二尖瓣增厚但运动良好无钙化者，宜行瓣膜修 补术；不适合瓣膜修补者，行人工瓣膜置换术 。
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并发症
（一）充血性心力衰竭严重的二尖瓣关闭不全导致进行性充血性心力 衰竭，系瓣环扩大和腱索逐渐拉长，二尖瓣返流逐渐加重所致；亦可急性 发生，多在腱索断裂或并发感染性心内膜炎时出现。
(2)S-T段：运动后可有明显的S-T段压低。 (3)Q-T间期延长不常见，但为特征之一，可能与猝死有关。 (4)u波振幅增高，可达T波的50%左右。 (5)室性过早搏动最常见，其次为室性心动过速，室上性心动过 速，房性过早搏动和心房颤动，少数可出现心室颤动或心动过缓。
(6)偶见传导障碍：Ⅰ度房室传导阻滞较多，Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻 滞少见，束支传导阻滞更为少见。偶见预激综合征。
瓣膜性心脏病的护理查房
2009-08-26 赵金巧
2020/8/6
【概念】
二尖瓣脱垂综合症（mitralvalveprolapsesyndrome） ：
是指各种原因使得二尖瓣叶在心脏收缩时向左 心房脱垂，导致二尖瓣关闭不全的一系列临床 表现。曾被称为收缩期喀喇音-杂音综合征， Barlow综合征，瓣膜松弛综合征等。
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【治疗要点】
无症状或症状轻微者，不需治疗，可正常工作生活，定期随访。有晕厥史， 猝死家族史，复杂室性心律失常，马凡综合征者，应避免过度的体力劳动 及剧烈运动。
胸痛者，可用β受体阻滞剂，减少心肌氧耗和室壁张力，减慢心率， 减弱心肌收缩力，改善二尖瓣脱垂的程度，从而缓解胸痛。硝酸酯类药物 可加重二尖瓣脱垂，应慎用。
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（二）体 1．心脏听诊心尖区或其内侧可闻及收缩中晚期非喷射样喀喇
音，此音在第一心音后0．14秒以上出现，为腱索被突然拉紧或瓣 叶的脱垂突然中止所致。紧接喀喇音可听到收缩晚期吹风样杂音， 常为递增型，少数可为全收缩期杂音，并掩盖喀喇音。有时在心尖 区可听到高调响亮乐音性收缩晚期杂音，类似百日咳或雁鸣样。收 缩期杂音出现越早，出现时间越长，表明二尖瓣返流越严重。凡能 降低左室排血阻力，减少静脉回流，增强心肌收缩力而使左心室舒 张期末容量减少的生理或药物措施如立位、屏气、心动过速、吸入 亚硝酸异戊酯等，均可使收缩期喀喇音和杂音提前；反之，凡能增 加左室排血阻力，增加静脉回流，减弱心肌收缩力而使左心室舒张 期末容量增加的生理或药物因素如下蹲、心动过缓、β受体阻滞剂、 升压药等，均可使收缩期喀喇音和杂音延迟。
2．其他体征心脏搏动呈双重性，在收缩中期与喀喇音出现的 同时，心脏突然退缩使心脏向外的搏动突然中止。患者体形多属无 力型，可伴直背，脊柱侧凸或前凸，漏斗胸等。
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辅助检查 （一）X线检查多数患者心影无明显异常。严重二尖瓣关闭不全者左心房
和左心室明显增大。胸廓骨骼异常最为常见。左心室造影显示二尖瓣脱垂和返 流，右前斜位投照见收缩期二尖瓣后瓣呈唇样突入左心房；左心室收缩不对称， 心室后基底或中部强烈收缩，呈向内凹陷的"芭蕾足"样改变。
（二）心电图检查多数患者心电图可正常。部分患者表现为Ⅱ，Ⅲ，aVF 导联T波双相或倒置，以及非特异性ST段的改变，此改变在吸入亚硝酸异戊酯 或运动后更明显。ST-T波改变可能与乳头肌缺血，或瓣膜脱垂后左室张力增 加，以及交感神经功能亢进有关。可见QT间期延长。常见各种心律失常，包 括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心动过速、窦房结功能低下及各种不同 程度的房室传导阻滞。亦可见预激综合征。 （三）超声心动图检查对诊断二尖瓣脱垂具有特别的意义。二维超声心动图胸 骨旁长轴切面上可见收缩期二尖瓣前后叶突向左心房，并超过瓣环水平。此外， 可见二尖瓣呈明显气球样改变，瓣叶变厚，冗长，瓣环扩大，左心房和左心室 扩大，腱索变细延长或断裂。M型超声可见收缩晚期二尖瓣叶关闭线（CD段） 弓形后移超过2mm和全收缩期后移超过3mm。同时，收缩期一个瓣叶或前后 瓣叶均呈吊床样改变。
对伴有二尖瓣关闭不全者，在手术、拔牙、分娩或侵入性检查前后， 应预防性应用抗生素，以防止感染性心内膜炎。
对心律失常伴心悸、头昏、眩晕或昏厥史者，可用β受体阻滞剂，无 效时可用苯妥英钠，奎尼丁等，必要时可联合用药。
出现一过性脑缺血者，应使用阿司匹林等抗血小板聚集药物，如无效， 可用抗凝药物，以防脑栓塞发生。