气管切开术(Tracheotomy)

最好佩带头灯）
气管套管的选择
• 成年男性一般用直径10mm,女性 9mm。
七、手术方法
• • • • • • • 体位 麻醉 切口 分离气管前组织 切开气管 插入、固定气管套管 创口处理
体位
• 一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后 仰，下颏-喉结-胸骨上切迹成一直线，使气 管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，
四、适应症
②呼吸道烧伤应早期气管切开 （12～24小时,组织间液渗出， 是水肿的高峰期）。
伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成，气管位臵变 深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气管困难，会 延误抢救时机 ；
四、适应症
③心、胸及腹部疾病（如多发肋 骨骨折 ），一般情况差、咳 嗽无力、不能排出呼吸道分泌 物者等。
并发症及其防范
3.气胸，少见。手术中损伤胸膜顶所致，由 于小儿胸膜顶较高，发生机会较多。许多 学者的经验表明，气管切开术前插入气管 插管可预防和减少气胸的发生。
并发症及其防范
4. 术后出血。 ①原发性出血：术中止血不充分，颈前静脉、 甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉和甲状腺 峡为较常见的出血部位。轻者可用一凡士 林纱条填塞压迫止血；重者提示可能伤及 较大血管，应立即打开伤口探查、止血。
并发症及其防范
1．皮下气肿 主要由于气管前软组织分离过 多、皮肤缝合过紧和术后咳嗽所致。单纯 的皮下气肿一般危害不大，无需特殊处理。 应警惕皮下气肿的信号性症状意义，其可 提示存在纵隔气肿或气胸。
并发症及其防范
2. 纵隔气肿 ①术中气管前筋膜分离过多； ②喉阻塞时肺内压力增高导致肺泡破裂， 空气经肺间质至肺门，进入纵隔； ③皮肤切口过低达胸骨上窝或更低 处理：胸外会诊协助抽气
分离皮下组织
• 分离皮下组织，显露封套筋膜及白线、如 情况危急, 可直接切至舌骨下肌群。
分离舌骨下肌群
• 直钳沿白线向深部上下分离两侧舌骨下肌 群，边分离边用拉钩将肌肉牵向两侧，直 到显露气管前筋膜及甲状腺峡部。要求拉 钩的力量应均匀，边分边摸气管。
• 分离过程中摸不到气管而“迷失方向”怎 么办?
向气管内注入2％利多卡因1～2ml，预防咳 嗽,注入前先回抽看有无气泡。
切开前准备
• 1、术区充分止血。 • 2、器械：尖刀、Allis 钳、吸引器、吸痰管 • 3、气管套管（铁管或带气囊的塑料管）
切开气管
• 在2～4气管环处用尖刀“∩” 形切开气管 （过程中需要Allis 钳辅助）。注意：刀尖 勿：损伤气管后壁及食管------气管食管瘘。 • 切开过偏： 损伤食管、喉返N, 颈内动静脉。
切开过程中可能遇到的出血的大血管
• 浅层：皮下组织中可能遇到颈前静脉 • 深层 ：
①气管表面可能遇到甲状腺下静脉及甲状腺最 下动脉 ②损伤甲状腺峡部（甲状腺血供丰富）
四、适应症
（1）一切喉梗阻：
插入气管套管
插入大小适合，带有管芯的气管套管，插 入外管后，立即取出管芯，放入内管。吸 痰管吸净分泌物，并检查有无出血。
一定要判断气管套管是否在气管内
• 对有自主呼吸的患者:可用棉签细丝或套管 系带放在气管套管上面看有无随呼吸飘动;
• 对无自主呼吸的患者: 尤为重要。 ◆ 可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断; ◆ 按压患者胸部看细丝有无随按压飘动; ◆ 接呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸 机有无报警。
术区消毒铺巾
麻醉
一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息 或其他危重病人,可以不用麻醉。（耳鼻咽 喉科通常采用1％利多卡因10ml＋肾上腺素 3滴作为局麻用药，同时起止血作用）
若无明显呼吸困难， 宜在全麻插管下进行。 昏迷病人，无需麻醉
切口
• 自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处沿颈 前正中线切开皮肤
如急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎等，应于发生青 紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。上呼吸道梗阻性呼吸 困难特征：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷， 并有喘鸣，发绀等缺氧症状。
四、适应症
（2）各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留
①颅脑外伤、药物中毒、高位 截瘫等，出现昏迷、咳嗽反射 消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内 分泌物不能排出而引起下呼吸 道阻塞者。
并发症及其防范
• ②继发性出血：尽管较少 见，但后果极为严重，可 造成病人迅速死亡。通过 改善手术技巧和术后护理 可减少发生的机会。头臂 干（即无名动脉）是最常 见的出血部位。
• 原因：气管套管顶端位于无名动脉水平
① 低位气管切开；型号过大气管导管。 ② 气囊压力过大，或气囊未定时放气（每4h放 气10min）引起气管软骨软化坏死，波及无名动脉。 ③ 病人体位不当，呼吸机管路未固定，颈部过 伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免 的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可 导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。
• 急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者 可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可 突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌 炎患者应特别提高警惕。
2、吸气性呼吸困难分度
不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者， 均必须急诊手术，不应保守观察。
3、病人全身情况
• 年轻力壮能耐受较长时间的呼吸困难，以 及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气 管切开术可暂缓。
• 边界与比邻
前 – 皮肤、筋膜、甲状腺峡部（2-4环），无名动脉（7-8环）
后 – 食管
侧 – 颈部A、V、N。
解剖层次（由浅层到深层） • ①皮肤 • ②浅筋膜（皮下组织）：有时可见粗大的颈前静脉 • ③封套筋膜与舌骨下肌群：二者在中线处形成白线 深 • ④气管前筋膜：将甲状腺和气管包裹在一起，下通纵隔。 筋 • ⑤ 气管与食管 膜 • ⑥椎前筋膜与椎前肌群
1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的
• 呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者， 应积极保守治疗、严密观察病情变化，如不 能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早 做气管切开术。
• 对昏迷和各种原因引起的下呼吸道分泌物潴 留者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感 染、改善呼吸功能，应及早作气管切开术。
外科气管切开术
Tracheotomy
一、定义
• 气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气 管（一般为3、4气管环），放入气管套管， 以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、 下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种 抢救危重病人的急救手术。
二、应用解剖
上 – 环状软骨 下 – 胸骨上窝 颈段气管
• 因气管越往下位臵越深，越难定位。应先 找到喉结﹑环状软骨后再往下 “顺藤摸瓜” 可较容易辨认气管的位臵
• 分离过程中遇到甲状腺峡部怎么办?
• 可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋 膜之间将甲状腺峡部游离用拉钩将峡部向 上拉以暴露3-4气管环,或用止血钳将峡部 钳夹切断，断端缝扎。
确定气管并麻醉
• 5. 脱管。床前常规被气管切开包。
固定气管套管
确定气管套管在气管内后气囊充气，撤掉 两侧的拉钩，最后以带子系于颈部，打成 死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手 固定)。
创口处理
切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针， 缝上不缝下)，以免引起皮下气肿。皮下可 填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口 纱布垫于伤口与套管之间。
气管切开术视频
• 儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以 及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者， 应及早作气管切开术。
六、术前准备
• • • • • • • • 1、与患者及家属谈话签字 2、检查患者的凝血功能情况 3、准备气管切开包 4、根据年龄选择合适的气管套管 5、准备吸引器及吸痰管 6、准备供氧 7、必要时准备气管插管 8、照明（站灯照明常难达深部，
四、适应症
④各种原因所致的呼吸 功能衰竭、血氧饱和 度下降、二氧化碳潴 留，需行人工辅助呼 吸，若需长期辅助呼
吸而短期内不能拔管者。（气切可以减少气道解剖 死腔的50%）。
四、适应症
⑤ 破伤风,在病情发展,出现喉分泌 物增多时应及时行气管切开
五、手术时机的选择
正确掌握气管切开术适应证后，选择气管 切开术的时机也是一个极为重要的问题。 应根据以下几个方面综合考虑作出最后决 定，即①呼吸道阻塞的病因、②气管切开 的目的、③呼吸困难的程度、④病人全身 情况、⑤设备和技术条件、⑥家属对手术 目的理解和同意。
安全三角
• 在体表，上位环状软骨，两侧为胸锁乳突 肌前缘，尖为胸骨上切迹，称为气管切开 的安全三角，包括7～8个 气管软骨环及甲状腺峡部
三、根据解剖引发的思考
• 切开过高：
①损伤环状软骨，术后喉狭窄，拔管困难。 ②损伤甲状腺峡部，术中术后出血。
• 切开过低：
① 损伤气管前方的无名动静脉，术中术后严重的出血。 ② 气管切口滑入胸腔，引起严重的纵隔气肿（儿童多 见）。