重症感染与抗生素的选择

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重症患者的感染和抗菌药物

重症患者的感染和抗菌药物
Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124
重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量
• 必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导
• 时间依赖型抗生素:减剂量,不减次数 • 浓度依赖型抗生素:减次数,不减剂量
不动杆菌 呼吸道是最常见感染部位, 鲍曼不动杆菌主要分离于痰和咽拭标本, 其次是烧伤创面和手术部位 从尿液标本很少分离到该菌
30
嗜麦芽窄食单胞菌 近年来分离率有上升趋势,与免疫抑制剂的的大量 使用和侵袭性诊疗技术的广泛开展有关,也与广 谱抗生素(尤其是碳青霉烯类抗生索)的用量日益 增多有很大关系,多侵犯免疫缺陷的危重患者, 较常引起下呼吸道感染。 最常见的基础疾病有AECOPD\免疫功能低下\如恶性 肿瘤及接受化疗与放疗\糖尿病\激素治疗后
关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度血清药物浓度 高于MIC的时间%(%T>MIC值)%T>MIC值=超过MIC的半衰期时间+药物的 PAE时间+40%~50%的有效血药浓度时间 %T>MIC值时间段,是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参 数,也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者,β-内酰胺类抗 生素的%T>MIC至少在40%~50%时,才可能提供最优化的疗效和产生最低 细菌耐药性

感染与抗生素的选择-PPT课件

感染与抗生素的选择-PPT课件

r
我国社区呼吸道感染常见病原菌
肺炎球菌 流感嗜血杆菌
卡它莫拉菌 金黄色葡萄球菌
-溶血链பைடு நூலகம்菌
25.04.2021
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Pharmaceuticals
r 社区获得性肺炎的定义
是指在医院外罹患的感染性肺实 质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。
r
• 3.阿奇霉素对流感杆菌和淋球菌的活 性比红霉素强4倍以上,对军团菌的活 性强二倍。 4.阿奇霉素在治疗衣原体与淋球菌所 致性传播疾病方面取得较高疗效。 5.第二代红霉素也可治疗弓体感染。
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Pharmaceuticals
r
• 新的大环内酯类对于细菌感染,大致可起到与口服β-内酰胺类抗菌 素同样的疗效,近年来在年青患者中,衣原体、支原体感染有增多 的趋势,对院外感染,越来越多的学者主张首选大环内酯类。近来 还发现大环内酯类具有免疫调节作用,此类药物对弥漫性泛细支气 管炎(DDB)有特殊疗效,被认为是缘于其免疫调节作用。
r
不同年龄组CAP患者的主要致病原
• 年龄组 • 17-44岁 • 45-55岁 • >55岁
第1位致病原 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎链球菌
第2位致病原 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体

重症感染的抗感染治疗策略

重症感染的抗感染治疗策略

耐药性较高
四环素类抗菌药物主要用于治疗立克次体、支原体和衣原体等感染。但由于长期使用和滥用,导致细菌耐药性较高,治疗效果不如以前明显。常见的四环素类抗菌药物有多西环素、米诺环素等。
VS
广谱且高效
氟喹诺酮类抗菌药物是一类广谱抗生素,对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均具有较好的抗菌作用。这类药物的作用机制是抑制细菌DNA的合成和复制,从而杀死细菌。常见的氟喹诺酮类抗菌药物有左氧氟沙星、莫西沙星等。
循证医学证据的更新
随着研究的深入,不断有新的循证医学证据出现,为抗感染治疗提供更科学的依据。
THANKS
感谢您的观看。
重症感染的发病率和死亡率较高,尤其在老年人和儿童中更为常见。
重症感染的流行病学特征与地区、季节、人群分布等因素有关,例如冬季是肺部感染的高发季节,而医院是血流感染的高发场所。
02
CHAPTER
重症感染的抗感染治疗原则
对于重症感染的患者,早期诊断是关键,应尽早采集相关标本进行病原学检测,以便及时确诊。
抗菌药物的作用机制
新型抗菌药物通过新的作用机制,有效杀死耐药病原体,降低抗药性的产生。
临床试验与验证
新型抗菌药物需经过严格的临床试验和验证,确保安全性和有效性。
临床研究的重要性
针对重症感染的抗感染治疗,开展临床研究是关键,以提供最新、最有效的治疗方案。
国际合作与交流

急重症患者的抗生素选择ppt课件

急重症患者的抗生素选择ppt课件

• 免疫抑制性疾病和/或治疗
PPT学习交流
44
小 结 (一)
1.在优先选用哪种抗生素进行 治疗时,我们还要考虑到: 控制感染的同时抗菌药物本身 引起细菌选择产生耐药性的能 力是不同的。
PPT学习交流
45
小 结 (二)
2.第三代头孢菌素容易选择产生VRE、 ESBL和耐药鲍曼不动杆菌等;
3.氟喹诺酮类的广泛使用容易选择 产生MRSA、耐喹诺酮革兰阴性菌和 耐亚胺培南铜绿假单胞菌;
• 避免用: • 青霉素、1~3代头孢菌素和氨曲 南、头霉素类、 β-内酰胺/酶 抑制剂
• 可以用: • 碳青酶烯类抗生素 • 第4代头孢菌素
PPT学习交流
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ESBLs与高产AmpC的菌株耐药
ESBLs
高产AmpC
耐药谱
多重
三代头孢
耐药
四代头孢
部分敏感
棒酸
敏感
哌酮/舒巴坦
多敏感
哌拉西林/他唑巴坦 多敏感
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小 结 (三)
4.美罗培南可以选择产生有多重耐药外排泵的铜绿假单 胞菌,不仅诱导产生孔道蛋白缺失,而且还诱导产生外 排泵耐药机制,从而使更多抗菌药物受到影响。
5 使用亚胺培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生孔道蛋白 缺失,这只影响铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性
100
90

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深

05 重症感染的预防和控制
预防措施
提高公众卫生意识
通过宣传教育,提高公众对重症 感染的认知和预防意识。
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩、避免接触病患等 个人卫生习惯的养成。
疫苗接种
推广针对重症感染的疫苗接种,提 高人群免疫力。
控制策略
及时隔离和治疗
一旦发现重症感染病例,应立即 采取隔离措施,并给予及时有效
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ,主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单Fra Baidu bibliotek菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果,减少耐药性的产生,以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用,避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素,氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病,可能导致器官功能障碍、 危及生命。
个体化治疗方案

重症感染与抗生素的选择

重症感染与抗生素的选择

• 由于抗生素的滥用,细菌出现多种耐药已
经相当普遍,给临床治疗带来极大的困难, 根据药敏选择药物已经成为必然,在决定 抗生素的时候,不仅要参考全国范围内的 抗生素耐药情况,更重要的是,要结合院 内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
• 细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象
• 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种
抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体
情况而决定。
• VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为,
VAP之前机械通气的时间〔>7天〕以及近 期〔15天〕使用过抗生素而导致VAP的主要 是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌,鲍曼不 动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA,其中 90%的致病菌对亚胺培南,阿米卡星和万 古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异 性治疗



• 人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素



• 细菌被抗生素诱导 ───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变 产
生耐药性
途径以求生存代谢



• 人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变
开展耐药性



• 抗菌素与细菌不断───细菌开展为高耐药菌在新根底上相互作用
与多重耐药菌

急危重症患者感染的抗菌药物选择-2016-10-31

急危重症患者感染的抗菌药物选择-2016-10-31
3.需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭 性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物 联合使用,如结核和非结核分枝杆菌。
4.毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其 同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可 适当减少,以减少其毒性反应。
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则 目的:预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染
非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群; 适应证和药物选择应基于循证医学证据; 预防针对一种或二种最可能细菌,不宜盲目选用广谱或多药联合预
第二章 社区获得性感染的抗菌药物 选择
三、不同类型社区获得性感染与抗菌药物选择 (二)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)
抗菌药物的选择: (1)应用指征: ①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状, ②脓性痰加上上述另外两个必要症状之一者。 ③需要有偿或无创机械通气治疗。
第二章 社区获得性感染的抗菌药物 选择
2.对于存在免疫抑制患者( HIV 、器官移植、肿瘤化疗)病毒感染是较常见的病原 体,并易继发细菌感染(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌等)。
3.真菌也是引起CA P 的病原体之一,近年来发生率逐年升高,尤其是对于免疫抑制 患者,最常见的是念珠菌属,以白念珠菌为主,但非白念珠菌(如光滑念珠菌、热 带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等)所占比例在逐年增高;曲霉感染有升高 趋势,其他真菌如新型隐球菌及球抱子菌也有发生。

重症患者感染以及抗生素治疗方案

重症患者感染以及抗生素治疗方案

耐三代头孢菌素的铜绿假单胞菌
• 20.0
耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌
• 36.4
0 10 20
• 1999年1月-5月 1994年–1998年 (+标准差)
30 40 50 60 70 80 90
耐药率(%)
Weinstein. Emerg Infect Dis 2001;7:188–192
抗菌药物是危重患者主要治疗措施
感染已成为ICU患者死亡的一个主要原因 感染和脓毒症不仅是 MODS 的主要原因 危重病人后期死亡主要直接原因 抗菌药物选择、给药方案
ICU的主要支持技术
呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 感染控制技术 血液净化技术 营养支持技术
重症感染患者如何选择抗菌药物?
Ask how well the patient is!(正确判断患者病情) Don‘t delay(早期积极经验性治疗) Don't undertreat (初始经验治疗必须到位) Know the organism(尽可能明确病原体) Know the environment(了解医院感染微生态) Identify the site of infection(明确感染部位) Know how critical illness interacts with the antibiotic
正确识别重症感染 敏感预ຫໍສະໝຸດ Baidu病情发展方向

重症感染患者抗生素选择 PPT课件

重症感染患者抗生素选择 PPT课件
以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改变。
N Engl J Med 2015;372:1629-38. 5
Sepsis 3.0
.
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
Septic Shock为Sepsis亚型,就是在 Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以 及血乳酸水平>2 mmol/L
降阶梯策略应用指征必须严格限定在免疫健全宿主 重症细菌性感染
Intensive Care Med,2014,40(1):41-49. 28
29
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗 菌药物
二、尽早查明感染病原,根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特
N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):1996-2005
26
推荐在重症感染初始治疗 有效者实施流线型治疗、 早期停药和短程治疗,即 3S(streamline therapy, stop use,short course)广 义降阶梯治疗。
27
降阶梯治疗不适用于中性粒细胞减少重症感染患者 !
Intensive Care Med. 2016 Jan 11. 42
抗菌药分类 β- 内酰胺类
大环内酯 氟喹诺酮 恶唑烷酮类
作用机

重症病人的感染与抗菌药物的应用

重症病人的感染与抗菌药物的应用

呼吸机相关性肺炎的治疗
2.呼吸机相关性肺炎的疗程 (1)抗生素治疗的疗程:Chastre 等人的研究结果显示,接受适当的初始经 验性抗生素治疗患者,经过 8天的抗生素治疗可以安全停用抗生素。在这项研究中 ,与 15 天抗生素疗程相比,8 天抗生素疗程组病死率、住院日以及机械通气时间 并无显著差异。而且,由于抗生素疗程的缩短,在减少抗生素使用的同时,也避 免了细菌耐药的发生。但是,亚组分析显示,8 天抗生素疗程组中更多患者出现了 非发酵糖革兰阴性杆菌(即铜绿假单胞菌和不动杆菌)导致的肺部感染的复发, 尽管临床预后并无差异。对于呼吸机相关性肺炎复发的患者,8 天抗生素疗程组较 少出现多重耐药致病菌感染。因此,如果致病菌为非发酵糖革兰阴性杆菌感染, 应当根据细菌临床反应决定第 8 天是否停用抗生素。但是,如果患者初始的经验 性抗生素治疗并不正确,因此需要对抗生素进行调整时,尚无足够的资料推荐适 宜的抗生素疗程。因此,对于接受适当的初始经验性抗生素治疗的呼吸机相关性 肺炎患者,使用抗生素疗程为 8 天。
呼吸机相关性肺炎概念
根据 VAP 发生时间的不同,可分为早发性 VAP 和晚发性 VAP 。 早发性 VAP 是指机械通气后 48 小时到 5 天内发生的 VAP,多由敏感菌,如 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillinsensitive staphylococcus aureus,MSSA)和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺 炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)引起的感染。晚发性 VAP 是指机械通 气时间大于或等于 5 天发生的 VAP,很可能是多重耐药(MDR)细菌所致,包括 铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶(extended broad-spectrum β-lactamase, ESBL)的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食假单胞 菌以及 MRSA 等,免疫抑制患者还需要考虑嗜肺军团菌感染可能。

危重症感染与抗生素应用

危重症感染与抗生素应用

B
3 金属酶
染色体 L1,IMP-1,CcrA
第十六页,共87页。
细菌耐药
Ampc酶的特性
最早见于二代头孢使用后
Ampc酶水解所有三代头孢
酶的抑制剂无效
第十七页,共87页。
细菌耐药 高选择—产AmpC酶耐药菌的主要 原因
大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL、AmpC酶的大量耐药 菌,而且也是 MRSA、MRSE及VRE发生率明显上升的一个重要原因
60
70 66
80
90
94
100
阴沟肠杆菌
细菌耐药率(%)
100 93 96 94 93
90
83
80
70 70
60
58
50
45
43
40
40
35
32
30
20
10
4
4
11
0
氨苄西阿林莫阿西莫林西/林克拉维酸头孢唑林头孢克洛头孢呋辛头孢丙第烯二头十孢五曲页,松共头87孢页他。 啶头孢噻肟头头孢孢哌哌酮酮/舒巴坦头孢妥仑头孢吡肟亚胺培南美洛培南
内容提要
危重症与重症感染
sepsis的新概念/现状
重症感染流行病学 细菌耐药性和抗生素针对性应用
给药方式 一些临床问题
流行病学信息
抗生素学信息
临床药理学 现状和思考

重症感染抗生素治疗策略研究

重症感染抗生素治疗策略研究
总结词
早期、联合、降阶梯
详细描述
早期联合使用抗生素可有效降低死亡率;根据药敏试验结果,采用降阶梯疗法可减少耐药菌株的产生。
Fra Baidu bibliotek
感染性休克抗生素治疗策略
总结词
及时、足量、联合
详细描述
及时使用抗生素,剂量充足,联合用药可提高治愈率,减少并发症。
多器官功能衰竭抗生素治疗策略
总结词
多学科协作、个性化治疗、综合管理
01
感染部位及严重程度
02
患者病情状况
不同感染部位及严重程度对抗生素治 疗策略有不同需求。
患者病情状况包括年龄、性别、基础 疾病等,这些因素对抗生素治疗策略 的选择具有重要影响。
03
抗生素抗菌谱与抗菌 活性
抗生素抗菌谱与抗菌活性是选择抗生 素治疗策略的重要依据。
患者个体差异对治疗策略的影响
肝肾功能状态
研究不足与展望
研究样本量较小,需要进一步扩大样本量以提高 研究结论的可信度。
目前的研究主要关注抗生素治疗对细菌感染的效 果,未来需要研究抗生素治疗对病毒感染的效果 。
研究中未充分考虑患者的遗传因素、免疫状态和 其他合并症的影响,这些因素在未来的研究中需 要加以考虑。
未来需要进一步研究抗生素治疗与其他治疗手段 的联合应用,以提高治疗效果和减少耐药性的产 生。
详细描述

重症患者的感染与抗菌药物

重症患者的感染与抗菌药物

早发(<5天)
单一抗生素治疗
晚发VAP
联合治疗
• 超广谱β-内酰胺酶, 在临床上检验细菌药敏和耐 药时会出现 ESBLs阳性或阴性,ESBLs+阳性菌为 产超广谱β- 内酰胺酶的细菌,对大多数抗生素 耐药,此时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类 +β- 内酰胺酶抑制剂的联合用药。 • • 1.什么是ESBLs? • ESBLs是英文Extended—Spectyumβ— Lactamase缩写,中文意思是超广谱β—内酰胺酶, 属质粒介导,它是当前抗生素出现的新的耐药趋 势之一。
• 2.产ESBLs菌株的耐药特点? • 如果临床出现产ESBLs菌株,则对第三代头孢 菌素(它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、 头孢曲松等)耐药,及对单环酰胺类抗生素(氨 曲南)耐药。 • ESBLs在实验室有一专门的检测方法,如果病人的 药敏报告单已注明为产ESBLs菌株,则表明已经实 验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs 菌株,三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一 种MIC≥2ug/ml,或符合CAZ≤22mm、ATM≤27mm、 CTX≤27mm、CRO≤25mm其中一个,则提示菌株可 能产超广谱β—内酰胺酶,这种情况下,即使实 验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类 抗生素,在临床也不推荐使用。 •
4、VAP治疗失败
病原学诊断错误 抗菌药物选用不当 药物剂量不足 细菌产生耐药性 治疗过程中出现二重感染 药物毒性反应 没有采取综合治疗

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略(舒普深XXXX★)

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略(舒普深XXXX★)

MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法
• 时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法: • 每 6-8 小时用药一次; • 每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入;随后的一半
肝肾功能受损时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量
• 必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 • 时间依赖型抗生素:减剂量,不减次数 • 浓度依赖型抗生素:减次数,不减剂量
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220
LD = Vd×Ct(目标药物浓度),与肝、肾功能无关,应该 高于常规的标准剂量;
• 出现稀释效应或第三间隙现象:毛细血管渗漏和液体复苏, 使细胞外液容积扩大,扩大了抗生素的 Vd 和 CL,出现稀释 效应或第三间隙现象,当使用标准抗生素 LD 时,Ct可能被 减少;
Βιβλιοθήκη Baidu
• 对水溶性抗生素有较大的影响:β-lactams、glycopeptides、
MRSA感染的标记物?
Baclite – MRSA 快速诊断试剂 Oxoid Brilliance MRSA Agar

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深共77页

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深共77页

5个风险等级
指标,包括意识,尿素,
•分为轻度,中度,重症
呼吸频率,血压
在CUBR基础上添加 “年龄≥65岁作为第5项评 价标准”
优点
可很好的区分患者应接受门 诊治疗还是住院治疗
易于执行
简单易行
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势
• 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下,可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌
3. 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子
• 以前 90 天内使用过抗菌药物 • ≥ 65岁 • 来院时在其他医院已住院 ≥ 5天或已是术后患者 • 体内有固定装置:如深静脉导管、气管插管、机械通气、
导尿管、各种引流管(胸、腹、脑室、腰大池等) • 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 • 免疫功能低下(糖尿病、恶液质、长期使用激素)
aminoglycosides
Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2019;28:318-324
重症患者抗菌治疗的主要误区
仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK/PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平
分布容积改变者,未调整剂量

重症感染的抗生素应用2

重症感染的抗生素应用2

利奈唑胺
替考拉宁
万古霉素
头孢唑啉
头孢呋辛
庆大霉素
左氧氟沙星
克林霉素
环丙沙星
复方磺胺甲噁唑
氨苄西林/舒巴坦
抗菌药物
MRCNS的耐药率>MSCNS MRCNS的耐药率< MRSA,但对TMP/SMZ相反(61%/18.4%), 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
用药前思考
• • • • • • • • • 应用指征、时机 留取适当标本检测 最可能感染部位、能否通过外科手段去除 最可能的病原菌及耐药性 如果有几种抗生素供选择,何者最佳? 需要联合用药? 最佳给药途径、最适剂量 治疗方案的调整 疗程
延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比,起始充分治疗的患者病死率显著下降
GM试验
特异性高:
曲霉
阴性预测值高:阴性排出曲霉感染价值高
Singh N,Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005.18:44-69.

经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
宿主特点
当地流行病学
感染部位 药物PK/PD
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
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• 全球面临的主要细菌耐药问题 • MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)耐甲氧西林葡萄 • •
• • •
球菌 VRE(vancomycin-resistant enterococcus)耐万古肠球菌 ELBLs(extended-spectrumβ-lactamase)大肠埃希菌(Ampc) 和肺炎克雷伯菌 高产AmpC酶的阴沟肠、产气、聚团等肠杆菌属菌株 Non-fermentative(非发酵菌,铜绿假单孢菌、不动杆菌、 嗜麦芽寡养单孢菌等) PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae) 耐青 霉素的链球菌
SIRS的四条指标:
• (每个参数代表1分)当满足下列两个以上
标准时即可判定为SIRS。体温>380C或 <360C;心率.>90次/分 ;呼吸频率>20次/ 分和PaCO2<32mmHg;白细胞计数 >12000/mm3 或 <4000/mm3 或出现10% 杆状核细胞。
1.3重症感染的定义:
• 存在感染多重耐药危险因素时,应考虑起始治疗
采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生 素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试,以 及最大可能地保障抗感染的最大疗效,降低病死 率的同时,应在治疗前留取病原学的标本。获取 病原学诊断和药敏结果,24—72小时内对治疗方 案进行调整,从广谱的抗生素换用窄谱抗生素, 从联合治疗过渡到单药治疗,以避免过重的经济 负担以及减少耐药性的发生,优化成本效益比
• 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种
抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体 情况而决定。
• VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为,
VAP之前机械通气的时间(>7天)以及近 期(15天)使用过抗生素而导致VAP的主要 是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌,鲍曼不 动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA,其中 90%的致病菌对亚胺培南,阿米卡星和万 古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异 性治疗
重症感染与抗生素的选择
1.1 抗生素的定义: 由微生物产生的能对自身和其它生物 产生抑制与调节作用的化学物质。
1.2感染的定义:
• 1992年美国胸科协会和危重病协会联合提
出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的概念它是由严重的生源自文库损伤和病理改变 引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概 念一经提出,即被广泛接受,但由于SIRS 的四条标准过于宽松,SIRS评分没有受到 进一步的重视,近来认为,SIRS评分对于 评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个 简单而有从价值的预测指标。
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产生耐药性 途径以求生存代谢 ↓ ↓ 人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变发展耐药性 ↓ ↓ 抗菌素与细菌不断───细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用 与多重耐药菌
• 细菌耐药机制: • 细菌产生灭活酶来灭活抗生素. • 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进
入菌体. • 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生 素泵出菌体外. • 细菌改变靶位蛋白,如产生亲和力极低的 青霉素结合蛋白(PBP_2a )不与抗生素结合.
常见的抗生素灭活酶
• 青霉素酶──水解青霉素 , 分解阿莫西林,或青
• •
霉素等,需用复合青霉素类等. 头孢菌素酶──水解头孢菌素 ,主要分解一、二 代头孢,复合制剂不能逆转,低产量头孢及头霉 素敏感. 碳青酶烯酶──水解碳青酶烯类 , 水解碳青酶烯 类抗生素 广谱酶(TEM-1,2,SHV-1);分解青霉素类,一、 二代头孢,能被酶抑制剂逆转。 ESBLs(超广谱酶)能分解三代头孢及氨曲南,主 要出现在院内感染菌株。
降阶梯治疗:
• 第一阶段使用广谱抗生素,防止病情迅速
恶化,器官功能障碍,挽救患者生命,避 免细菌耐药性,缩短住院天数。
• 第二阶段: • 注意降级换用相对窄谱抗生素,减少耐药菌发生, •
并优化治疗成本效益比。 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上 升的重要原因,包括VAP的漏诊,未考虑到耐药 致病菌,起始抗生素治疗不当等 ,起始治疗应特 别强调当地医院及所有医院微生物学资料,及抗 生素的敏感性,尤其是常见ICU的致病菌的抗生素 的敏感性情况。
• 引起除感染所在的部位以外,出现新的器
官功能衰竭。此外还应包括感染性休克等 在内。
• 重症脑炎: 符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭 • 重症肺炎: 符合肺炎诊断合併呼吸机使用>5天,以及出 • •
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现低血压,少尿等。循环衰竭表现。 重症心肌炎: 符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。 重症肝炎: 符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能 衰竭。 感染性休克: 由于感染造成循环功能障碍,表现为重要 生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。 败血症和脓毒血症 : (septic)除有SIRS的诊断外,有 造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此,也把 它归为重症感染。
• 由于抗生素的滥用,细菌出现多种耐药已
经相当普遍,给临床治疗带来极大的困难, 根据药敏选择药物已经成为必然,在决定 抗生素的时候,不仅要参考全国范围内的 抗生素耐药情况,更重要的是,要结合院 内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
• 细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象 • ↓ ↓ • 人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素 • ↓ ↓ • 细菌被抗生素诱导 ───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变
重症感染的治疗:
• 原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治
疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗 生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选 择窄谱抗生素。(根据药敏结果选择特异 性的抗生素)
重症感染的治疗:
• 这就要求,在治疗前,必须留取化验标本,以供

降阶梯治疗提供选择。 重锤猛击 : 90s美国人提出的抗生素使用策略,即 发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导 致病人的死亡。因而,在初始治疗时,往往选择 一种抗G+和一种抗G -以及一种抗真菌的代表性药 物,如果我们的抗菌谱足够广,那么,病情将会 得到控制,反之,病人就会死亡。现在被广泛用 之于临床,实践证明,这一理论是正确的。
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