重症感染与抗生素的选择
抗生素的选择
抗生素的选择1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。
2．根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。
各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
3．根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。
酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。
而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。
口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。
由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。
重症感染患者抗生素选择 PPT课件
重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e1130718
感 染 常 见 病 源 耐 药 情 况
14
重早期症诊感断 染治疗原则
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍
感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等
7
何为重症感染
威胁生命的感染为重症感染，由致病生物在机体内生 长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏 器或全身多脏器功能不全或衰竭的感染为重症感染。
重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的 复杂临床综合征。
中华急诊医学杂志 ，2004，Vo1.13，No.2 中华内科杂志，2015，vol.54，No.8
血流动力学指标 低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差
脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（Pao2/Fio2 < 300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr，至少 2个小时）肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）肠梗阻（ 肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或 70μmol/ L）
N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):245216-
降阶梯治疗
降阶梯治疗显著降低二 重感染发生率(19％比5 ％，P=0．01)
重症感染怎样选择抗生素
重症感染怎样选择抗生素一、重症感染与抗生素重症感染指的是一种原发性感染，主要以病原体感染为主，当人们发生重症感染，会出现一系列的全身性炎症反应，机体多器官功能也会相应出现障碍。
而作为拯救无数病人生命的“良药”，抗生素有助于缓解细菌感染性疾病，换言之，抗生素在治疗重症感染患者方面具有重要作用。
但随着科学技术和医学的不断发展，抗生素的种类也不断增加，临床上逐渐出现越来越多的细菌耐药问题。
因此，临床怎样选择抗生素？如何正确使用抗生素？成为临床疾病治疗十分重要的一个问题。
在临床重症感染患者的治疗中，其需要使用抗菌药物，但存在无效抗生素使用和大剂量抗生素使用等情况，这使得耐药菌株逐渐增多，严重影响治疗效果。
而抗生素使用不当等情况，不仅会导致药物出现浪费，更重要的是对患者治疗情况产生不利影响，增加其住院率和死亡率等。
因此，非常有必要对重症感染的抗生素使用进行优化。
对于重症感染患者治疗使用抗生素的策略，简单来说，就是首先进行“重锤猛击”，其次是“降阶梯”策略，最后还有序贯和防止二重感染策略等。
优化重症感染抗生素使用具体可以表现为，在感染早期，可以适当的进行抗生素使用。
之后，根据对感染情况、病原菌及药敏试验等的控制，依据临床用药经验、药敏试验的结果等，针对性的使用药物。
为了防止双重感染和发生耐药性的问题，可根据患者情况选择使用两种，甚至是两种以上的抗生素。
在医学领域，从抗生素不同的药代动力学效应出发，抗生素可以分为时间和浓度依赖性两类。
第一种是基于抗生素维持浓度大于给药时间的比值，进而确定具体的用药剂量、频次等；第二种是根据给药浓度时间大于最低抑菌浓度的比值，进而确定用药的剂次。
二、重症感染怎样选择抗生素在对重症感染与抗生素的使用有一定了解后，那么临床上，治疗重症感染患者该具体如何选择抗生素呢？以下，对重症感染患者抗生素的运用进行详细介绍。
第一点，对患者的症状进行详细掌握。
因为重症感染患者的抗生素使用，需要依据其感染部位、病原体及药物敏感试验等进行选择，所以在抗生素使用前，对患者的症状进行了解尤为重要。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
3
个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
01
02
03
适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
抗生素使用指南
抗生素使用指南抗生素使用指南一、背景及目的抗生素是一类能够抑制或杀灭细菌生长繁殖的药物，广泛应用于临床治疗各种感染性疾病。
然而，随着抗生素的广泛使用，抗生素耐药性的发展成为全球性的医疗问题。
因此，为了合理应用抗生素，减少抗生素耐药性的产生，特制定本抗生素使用指南。
二、适应症1.上呼吸道感染：- 感冒、咽炎等轻型感染可暂不使用抗生素，应以对症治疗为主。
- 合并中耳炎、鼻窦炎等并发症者，推荐使用第一代口服抗生素。
- 重症病例、合并炎症扩散及其他严重并发症者，推荐使用静脉注射的广谱抗生素。
2.下呼吸道感染：- 轻型呼吸道感染，如支气管炎、急性阻塞性肺炎等，可采用第一代口服抗生素治疗。
- 重症肺炎，合并肺炎支原体、肺炎克雷伯等多重病原体感染者，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
3.尿路感染：- 轻型尿路感染，如膀胱炎，可使用第一代口服抗生素治疗。
- 重症尿路感染，如肾盂肾炎，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
4.皮肤软组织感染：- 浅表感染，如脓疱疮、蜂窝织炎等，可使用第一代口服抗生素治疗。
- 深部感染，如皮下组织感染、伤口感染等，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
三、抗生素选择1.根据感染类型：- 轻型感染：可选择狭谱抗生素。
- 重症感染：推荐使用广谱抗生素。
2.根据细菌培养及药敏结果：- 根据细菌培养和药敏结果选择敏感的抗生素进行治疗。
3.老年患者或特殊人群：- 对于老年患者、孕妇、儿童等特殊人群，应优先选择对其较为安全的抗生素。
四、抗生素使用时间和剂量- 抗生素使用时间一般为7-10天，严重感染可延长至14天。
- 抗生素剂量应根据患者的体重、肾功能和感染的严重程度来确定。
五、药物不良反应及禁忌症- 可能的不良反应包括过敏反应、药物相关性肠炎等。
- 禁忌症包括对该类抗生素过敏、肾功能不全、妊娠期等。
六、抗生素联合使用- 抗生素联合使用需慎重，必须有充分的理由和依据，且应在细菌培养和药敏结果的指导下进行。
七、本文档涉及附件：- 附件1：常见抗生素药物说明书- 附件2：抗生素使用记录表- 附件3：抗生素耐药性监测报告八、法律名词及注释：- 1.抗生素耐药性：指细菌对抗生素的敏感性降低，导致抗生素无法有效治疗感染。
重症患者感染以及抗生素治疗方案
Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%） 血浆白蛋白<25g/L
“ICU”的新内涵
“ICU” → “I See You” “ICU” → “I Care You” EEG: Experience、Evidence、Guideline Helping “I Care You”, not “I Kill You”
HAP：２５－７０％，不适当 治疗的归因病死率６０％
VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
ICU 患者感染易感因素
与患者相关的高危因素
与治疗相关的高危因素
高龄 严重创伤 严重基础病 长期住院 免疫功能低下或免
疫抑制 肥胖 神志不清
• 机械通气 • 误吸 • 外科手术 • 抗生素应用不当 • 大剂量激素治疗
等 • 各种侵袭性导管 • 脏器移植
感染症状多样化
起病隐匿 发展迅速 症状多样 局部表现不典型 与危重病本身难鉴别
社区获得性 医院获得性
感染来源
• 医院获得性感染：
发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生) 入院时不存在、也不处于潜伏期
• 高发病率
— WHO统计 院内感染：3%-20％，平均8.7％
急危重症患者感染的抗菌药物选择-2016-10-31
正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物联合应用指征
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以 上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切
口）患者。 专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血
（吸收热可达38℃）等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌
治疗性使用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗
菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
一、病原体的确定 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则 目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染
非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预
三、不同类型社区获得性感染与抗菌药物选择 （二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） (2)初始抗菌治疗的药物选择
1)无铜绿假单胞菌感染危险因素者：主要依据急性加重严重程度、当地耐药 状况、医疗费用和潜在的依从性选择用药，病情较轻者应用青霉素、阿莫 西林加（或不加）用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二 代头孢菌素类抗菌药物；病情较重者可用β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类抗菌药物。 2)有铜绿假单胞菌感染危险因素者：可选用环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物，不加（或加）用β-内酰胺酶抑制剂，同时可加用氨基 糖苷类抗菌药物。
ICU抗生素使用指导原则
ICU抗生素使用指导原则ICU（重症监护病房）是治疗最严重、病情最危急的患者的特殊医疗单位。
在这个环境中，患者的免疫系统往往受到压力和损害，因此感染是常见的并发症之一、为了有效治疗和预防感染的扩散，ICU中广泛使用抗生素。
然而，抗生素的滥用和不当使用可能导致药物耐药性的增加和其他严重的副作用。
因此，ICU抗生素使用指导原则非常重要。
1.根据社区和医院感染病原体的局部耐药率选择合适的抗生素。
根据患者的临床情况，选择一种广谱抗生素以覆盖多种可能的病原体，尤其是对院内感染常见的耐药菌（如MRSA和ESBL阳性菌株）。
2.根据患者的病情和感染部位进行个体化的药物选择和剂量调整。
不同的患者有不同的抗生素敏感性和药代动力学，因此需要根据具体情况进行个体化的药物选择和剂量调整。
3.始终遵循抗生素使用的适应证和疗程。
抗生素应该有临床证据支持的有效疗效，并遵循推荐的疗程，避免过早停药或过长使用。
4.根据患者的临床病原学和药敏结果调整抗生素选择。
当有临床病原学和药敏结果可用时，应根据结果调整抗生素的选择和疗程。
不要依赖经验性治疗。
5.最小化使用宽谱抗生素。
宽谱抗生素可以对患者的肠道菌群和免疫系统造成损害，增加耐药菌的风险。
在没有明确适应证的情况下，应尽可能选择窄谱抗生素。
6.定期评估抗生素治疗效果并重新评估需要。
定期评估患者的病情和感染的病原体学变化，了解抗生素应用的效果，及时调整抗生素的种类和剂量。
7.鼓励使用联合抗生素治疗的临床病原学指南。
在一些情况下，联合抗生素治疗可能比单一抗生素更有效。
然而，联合治疗的潜在风险和副作用也需要认真考虑。
8.关注患者的药物之间的相互作用和不良反应。
抗生素不仅能杀死病原体，也可能对患者本身和其他药物产生一些不良反应和相互作用。
医生需要认真评估患者的药物历史，并监测患者的不良反应。
9.合理使用需要食管内或静脉给药的抗生素。
在一些特定情况下，需要考虑给予食管内或静脉给药的抗生素，以确保药物的吸收和作用。
国家抗生素使用指南简版
国家抗生素使用指南简版
一、基本原则
指征明确：仅在诊断为细菌性感染或特定病原微生物感染时，使用抗生素。
依据病原：根据感染的病原菌种类及药敏试验结果，选用合适的抗生素。
二、应用方法
剂量与途径
重症感染或难以到达的感染部位，采用大剂量抗生素。
轻症感染首选口服给药，重症感染则初始使用静脉给药。
尽量避免局部应用抗生素，仅在特定情况下作为辅助治疗。
给药次数
根据药物的半衰期和药效学，确定给药次数，确保药物在体内的有效浓度。
疗程
抗生素疗程应足够长，以确保病原体被完全清除，通常为症状消退后72~96小时。
对于特定疾病（如结核病、深部真菌病等），需要长程治疗。
三、注意事项
避免滥用：不要随意使用抗生素，避免不必要的药物使用。
预防耐药：合理使用抗生素，减少细菌耐药性的产生。
监测不良反应：注意监测抗生素使用过程中可能出现的不良反应，并及时处理。
四、联合用药
指征明确：仅在特定情况下（如严重感染、多重耐药菌感染等），使用联合用药。
药物选择：选择具有协同或相加抗菌作用的药物进行联合使用。
通过遵循以上指南，可以确保抗生素的合理使用，提高治疗效果，降低不良反应发生率，并减少细菌耐药性的产生。
危重症与抗菌药物使用
抗菌药物在危重症治疗中的个体化给药方案
要点一
抗菌药物个体化给药方案的意义
要点二
抗菌药物个体化给药方案的实施
由于危重症患者的病情复杂多变，个体差异大，因此需要 制定个体化的给药方案以确保治疗效果。个体化给药方案 旨在根据患者的具体情况，如体重、肾功能、感染部位、 病原体类型和药敏试验结果等因素，调整药物剂量和给药 途径，以达到最佳治疗效果。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
严重烧伤患者的抗菌药物使用
总结词
需预防和治疗烧伤部位的感染，选择适当的抗菌药物。
详细描述
对于严重烧伤患者，通常需要使用抗菌药物来预防和治疗烧伤部位的感染。常用的抗菌药物包括青霉 素、氨苄西林、头孢菌素类抗生素等。同时，还需要注意预防全身性感染，如败血症等。
急性重症胰腺炎患者的抗菌药物使用
总结词
需根据胰腺炎的病因和并发症选择适当 的抗菌药物。
根据患者的体重、年龄、肾功能状况等因素调整抗菌药物的剂量，确保药物在体内 的有效浓度。
对于危重症患者，应密切监测抗菌药物的疗效和不良反应，及时调整给药方案，以 确保安全有效。
CHAPTER
04
常见危重症患者的抗菌药物使 用
脓毒症患者的抗菌药物使用
总结词
需根据脓毒症的严重程度和病原体类型选择合适的抗菌药物 。
。
综合治疗策略
将抗菌药物与其他治疗方法相结 合，如免疫治疗、营养支持等， 形成综合治疗策略，提高危重症
患者的救治成功率。
THANKS
感谢观看
CHAPTER
02
抗菌药物概述
抗菌药物的分类与作用机制
01
02
03
抗生素
抑制或杀死细菌的药物， 如青霉素、头孢菌素等。
危重症病人抗菌药物使用
02
基因突变：细菌基因 突变，产生耐药性
03
交叉耐药性：细菌之间 基因交换，产生耐药性
04
环境污染：抗生素残留 在环境中，导致细菌产 生耐药性
耐药性的预防
合理使用抗菌药物：避免滥 用、误用、过度使用
严格遵循用药指征：根据病 情、病原体、药敏试验等选 择合适的抗菌药物
定期监测耐药性：对医院、 社区等环境中的耐药菌进行 监测，及时调整用药方案
药物相互作用
01
02
04
抗菌药物与降血糖药物： 可能导致血糖波动，增 加低血糖风险
03
抗菌药物与抗肿瘤药物： 可能导致抗肿瘤效果降 低
抗菌药物与抗癫痫药物： 可能导致癫痫发作风险 增加
抗菌药物与抗凝血药物： 可能导致出血风险增加
特殊人群用药注意事项
老年人：需根 孕妇：需根
据年龄、体重、据孕期、胎
加强抗菌药物管理：制定抗 菌药物使用规范，提高医务 人员用药水平
提高公众健康意识：宣传合理使用抗菌药物的重 要性，减少不必要的用药需求
耐药性的应对策略
合理使用抗菌药物：根据病情选择 合适的药物，避免滥用和过度使用
轮换用药：定期更换抗菌药物，防 止耐药性的产生和传播
联合用药：根据病情需要，合理使用 两种或两种以上的抗菌药物进行联合 治疗
危重症病人抗菌药物使用
演讲人
抗菌药物的选择
抗菌药物的耐药 性
抗菌药物的使用 方法
抗菌药物的安全 性
抗菌药物的选择
根据病情选择药物
01
细菌感染：选择针对致病菌的抗 菌药物
02
病毒感染：选择抗病毒药物，如奥 司他韦等
03
真菌感染：选择抗真菌药物，如 氟康唑等
抗菌药物在重症感染患者中的合理应用
抗菌药物在重症感染患者中的合理应用引言重症感染是指机体受到外源性或内源性病原微生物侵袭后，引起全身性炎症反应综合征，并导致多器官功能障碍的严重疾病状态。
在重症感染患者的治疗中，抗菌药物的应用起着至关重要的作用。
然而，由于抗菌药物的过度、滥用以及耐药性问题的出现，使得在重症感染患者中抗菌药物的合理应用变得愈发复杂和重要。
本文将探讨抗菌药物在重症感染患者中的合理应用及相关问题。
一、抗菌药物的分类及作用机制抗菌药物按照其作用机制可分为β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、糖肽类、氟喹诺酮类、磺胺类、抗真菌药等不同类别。
这些抗菌药物分别以不同的方式作用于细菌细胞，从而达到抑制或杀灭细菌的目的。
比如，β-内酰胺类抗生素通过抑制细菌的细胞壁合成从而发挥抗菌作用，而氨基糖苷类抗生素则通过影响蛋白质的合成而杀灭细菌。
不同类别的抗菌药物对不同类型的细菌有着不同的选择性和疗效，在临床应用中需要根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物。
二、重症感染患者中抗菌药物的合理选择在治疗重症感染患者时，对于抗菌药物的选择应该基于多种因素综合考虑。
首先要考虑到患者的临床表现和病原学资料，明确感染源和致病微生物。
根据不同的病原微生物选择敏感的抗菌药物进行治疗，起到较好的疗效。
其次，要考虑到患者的肾功能、肝功能等器官功能情况，选择不同的抗菌药物以避免不良反应的发生。
此外，还要考虑到抗菌药物的药代动力学特性，如药物的蛋白结合率、生物利用度等，以确定合理的给药剂量和给药途径。
最后，需要关注抗菌药物的药物相互作用和耐药性问题，以免造成治疗失败。
三、重症感染患者中抗生素的联合应用在部分严重感染患者中，病原菌可能存在耐药性或复合感染的情况，对于这类患者，常规使用单一抗菌药物可能无法达到良好的疗效。
因此，在这种情况下，可以考虑采用抗生素的联合应用。
联合应用不仅可以增加对病原微生物的覆盖范围，提高治疗的成功率，还可以减少耐药性的发生。
然而，在使用联合抗生素时，需要注意合理搭配、避免不必要的重复覆盖以及药物相互作用的可能性，以确保治疗的有效性。
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
重症患者的感染与抗菌药物PPT
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
04
个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
ICU院内感染与抗生素合理使用
ICU院内感染特点
在原有疾病基础上并发感染，感染细菌 来自医院特殊环境，尤其是耐药性较强条件 致病菌。院内感染主要以G-杆菌为主，院外 感染多是G+球菌。感染菌种依次是铜绿假单 胞菌、真菌为主、大肠埃希菌、肺炎克雷伯 菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌。G+球菌 中凝固酶阴性葡萄球菌占主地位。
ICU感染控制措施
ICU感染种类
感染来源:
内源性（自身）感染 外源性（交叉）感染
感染部位:
下呼吸道感染 泌尿道感染 腹部感染 伤口感染 血源性感染
与治疗器械关系
呼吸机相关性肺炎 导管相关性菌（败）血症
二、ICU病室院内感染控制
（一）ICU院内感染原因 （二）ICU院内感染特点 （三）ICU院内感染控制措施
感染的原因
5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结 核杆菌等的感染。
6．医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染
1．皮肤粘膜开放性伤口有细菌定植而无炎症表现。 2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生炎症表现。 3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)感染，
如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4．患者原有慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
可选药物
烧伤感染 绿脓杆菌 肠道杆菌
哌拉西林、阿米卡星、环丙沙 星、头孢哌酮、头孢他啶、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南
见腹腔感染
金葡菌、球 万古霉素 菌、MRSA
经验性用药选择
感染种类 常见病原菌
可选药物
颅脑创伤 或手术后 感染（脑 膜炎、脑 室炎、脑
脓肿）
金黄色葡球 菌表皮葡萄 球菌链球菌
肠道杆菌
头颈四肢感染 烧伤创面感染 胸、腹、盆腔感染
重症感染如何选择抗生素
重症感染如何选择抗生素重症感染是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的严重感染，常常伴随着器官功能衰竭和多器官功能障碍综合征。
抗生素是重症感染治疗的重要手段之一，但由于病原体种类繁多、耐药性增强等原因，抗生素的选择变得越来越复杂。
因此，正确选择抗生素对于重症感染的治疗和预后具有重要的意义。
本文旨在探讨重症感染如何选择抗生素。
重症感染的治疗需要根据病原体的种类和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
在选择抗生素时，需要考虑以下几个方面：1.病原体的种类不同的病原体对抗生素的敏感性不同，因此需要根据病原体的种类来选择合适的抗生素。
例如，革兰阳性菌常用的抗生素有万古霉素、头孢菌素等，而革兰阴性菌常用的抗生素有氨基糖苷类、喹诺酮类等。
除了革兰阳性菌和革兰阴性菌，还有其他类型的病原体，如厌氧菌、真菌等，它们对抗生素的敏感性也不同。
因此，在选择抗生素时，需要根据病原体的类型和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
药敏试验是一种常用的方法，可以通过对病原体进行培养和药敏试验，来确定病原体对不同抗生素的敏感性和耐药性。
根据药敏试验结果，可以选择敏感性高、耐药性低的抗生素进行治疗。
除了根据病原体的种类和药敏试验结果来选择抗生素，还需要考虑抗生素的药理特点、患者的病情和生理状态以及抗生素的副作用和安全性等方面进行综合考虑。
例如，对于肝肾功能不全的患者，需要选择肝肾代谢和排泄能力较低的抗生素，以避免药物在体内积累导致毒副作用。
同时，需要注意抗生素的合理使用，避免滥用和误用。
1.抗生素的药理特点抗生素的药理特点包括药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
药代动力学是指抗生素在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程，影响抗生素在体内的浓度和作用时间。
药效学是指抗生素对病原体的杀菌或抑菌作用，影响抗生素的治疗效果。
药物相互作用是指抗生素与其他药物之间的相互作用，可能影响抗生素的药效和安全性。
在选择抗生素时，需要考虑抗生素的药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
抗菌药物在重症感染治疗中的选择与优化
抗菌药物在重症感染治疗中的选择与优化摘要：重症感染是指合并有器官功能障碍的感染状态，是危重病患最常见的并发症之一。
抗菌药物是治疗重症感染的主要手段之一，而在临床实践中，合理选择和优化使用抗菌药物十分关键。
本文将围绕抗菌药物在重症感染治疗中的选择与优化展开讨论，以期为临床实践提供一定的指导与参考。
关键词：抗菌药物；重症感染；选择；优化一、引言重症感染是指在合并有器官功能障碍的情况下，由于致病微生物的侵袭而引起全身炎症反应综合征的一种复杂临床状态。
重症感染具有发病急、病情重、病死率高等特点，对患者的生命安全构成严重威胁。
抗菌药物作为治疗重症感染的主要手段之一，对于重症患者的救治具有重要意义。
然而，合理选择和优化使用抗菌药物在重症感染治疗中显得尤为重要。
二、抗菌药物的选择1. 根据感染部位选择抗菌药物在重症感染治疗中，首先需要根据患者的病情和感染部位选择合适的抗菌药物。
例如，在肺部感染时可选用氨基糖苷类、β-内酰胺类等药物；在腹腔感染时可选用抗厌氧菌活性强的抗生素等。
2. 根据致病菌的药敏选择抗菌药物对于重症患者，由于免疫功能低下或多次使用抗菌药物导致耐药菌的产生，因此需要根据致病菌的药敏情况选择合适的抗菌药物，以提高治疗效果。
3. 根据患者特点选择抗菌药物在选择抗菌药物时，还需考虑患者的年龄、肝肾功能状态、过敏史等因素。
例如，对于肝肾功能不全的患者，可考虑调整抗菌药物的剂量或使用时间，以避免药物的不良反应发生。
三、抗菌药物的优化1. 个体化用药重症感染患者的病情复杂多变，因此需要个体化用药。
在给予抗菌药物时，应根据患者的病情严重程度、病原体情况等因素进行调整和优化，以达到最佳治疗效果。
2. 调整用药方案在治疗过程中，需要随时根据患者的病情变化和治疗效果调整抗菌药物的用药方案。
例如，在病原体耐药情况出现时，可考虑更换抗菌药物或联合用药，以提高疗效。
3. 监测血药浓度重症感染患者存在肝肾功能损害、蛋白结合率降低等情况，可能影响抗菌药物的药代动力学。
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降阶梯治疗：
• 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速
恶化，器官功能障碍，挽救患者生命，避 免细菌耐药性，缩短住院天数。
• 第二阶段: • 注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生， •
并优化治疗成本效益比。 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上 升的重要原因，包括VAP的漏诊，未考虑到耐药 致病菌，起始抗生素治疗不当等 ，起始治疗应特 别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗 生素的敏感性，尤其是常见ICU的致病菌的抗生素 的敏感性情况。
• 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种
抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体 情况而决定。
• VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，
VAP之前机械通气的时间（>7天）以及近 期（15天）使用过抗生素而导致VAP的主要 是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不 动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA，其中 90%的致病菌对亚胺培南，阿米卡星和万 古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异 性治疗
• 由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已
经相当普遍，给临床治疗带来极大的困难， 根据药敏选择药物已经成为必然，在决定 抗生素的时候，不仅要参考全国范围内的 抗生素耐药情况，更重要的是，要结合院 内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
• 细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象 • ↓ ↓ • 人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素 • ↓ ↓ • 细菌被抗生素诱导 ───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变
重症感染与抗生素的选择
1.1 抗生素的定义： 由微生物产生的能对自身和其它生物 产生抑制与调节作用的化学物质。
1.2感染的定义：
• 1992年美国胸科协会和危重病协会联合提
出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 的概念它是由严重的生理损伤和病理改变 引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概 念一经提出，即被广泛接受，但由于SIRS 的四条标准过于宽松，SIRS评分没有受到 进一步的重视，近来认为，SIRS评分对于 评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个 简单而有从价值的预测指标。
• 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗
采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生 素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以 及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死 率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取 病原学诊断和药敏结果，24—72小时内对治疗方 案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素， 从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济 负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比
•
•
• 全球面临的主要细菌耐药问题 • MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)耐甲氧西林葡萄 • •
• • •
球菌 VRE(vancomycin-resistant enterococcus)耐万古肠球菌 ELBLs(extended-spectrumβ-lactamase)大肠埃希菌(Ampc) 和肺炎克雷伯菌 高产AmpC酶的阴沟肠、产气、聚团等肠杆菌属菌株 Non-fermentative(非发酵菌，铜绿假单孢菌、不动杆菌、 嗜麦芽寡养单孢菌等) PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae) 耐青 霉素的链球菌
重症感染的治疗：
• 原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治
疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗 生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选 择窄谱抗生素。（根据药敏结果选择特异 性的抗生素）
重症感染治疗：
• 这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供
•
降阶梯治疗提供选择。 重锤猛击 : 90s美国人提出的抗生素使用策略,即 发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导 致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择 一种抗G+和一种抗G -以及一种抗真菌的代表性药 物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会 得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用 之于临床，实践证明，这一理论是正确的。
• 引起除感染所在的部位以外，出现新的器
官功能衰竭。此外还应包括感染性休克等 在内。
• 重症脑炎： 符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭 • 重症肺炎： 符合肺炎诊断合併呼吸机使用>5天，以及出 • •
• •
现低血压，少尿等。循环衰竭表现。 重症心肌炎： 符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。 重症肝炎： 符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能 衰竭。 感染性休克： 由于感染造成循环功能障碍，表现为重要 生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。 败血症和脓毒血症 ： （septic）除有SIRS的诊断外，有 造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把 它归为重症感染。
SIRS的四条指标:
• （每个参数代表1分）当满足下列两个以上
标准时即可判定为SIRS。体温>380C或 <360C；心率.>90次/分 ；呼吸频率>20次/ 分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数 >12000/mm3 或 <4000/mm3 或出现10% 杆状核细胞。
1.3重症感染的定义：
• • • •
产生耐药性 途径以求生存代谢 ↓ ↓ 人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变发展耐药性 ↓ ↓ 抗菌素与细菌不断───细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用 与多重耐药菌
• 细菌耐药机制： • 细菌产生灭活酶来灭活抗生素. • 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进
入菌体. • 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生 素泵出菌体外. • 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的 青霉素结合蛋白(PBP_2a )不与抗生素结合.
常见的抗生素灭活酶
• 青霉素酶──水解青霉素 , 分解阿莫西林，或青
• •
霉素等，需用复合青霉素类等. 头孢菌素酶──水解头孢菌素 ,主要分解一、二 代头孢，复合制剂不能逆转，低产量头孢及头霉 素敏感. 碳青酶烯酶──水解碳青酶烯类 , 水解碳青酶烯 类抗生素 广谱酶（TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素类，一、 二代头孢,能被酶抑制剂逆转。 ESBLs（超广谱酶）能分解三代头孢及氨曲南，主 要出现在院内感染菌株。