医院病历质量管理办法.doc
医院病历质量控制管理办法
病历质量控制管理办法为进一步规范我院病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、卫生部《病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及《浙江省住院病历检查评分表》等相关法规、规范，制定本制度。
一、工作目标依据各级卫生行政部门病历书写质控要求及三级综合医院评审标准，对我院门急诊和住院病历进行全面质控，加大管理力度，完善奖惩措施，以进一步提高我院病历质量管理水平，确保各项医疗制度落实到位，有效保障医疗质量和医疗安全。
二、组织机构与工作职责（一）病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务部主任、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。
（二）院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。
（三）科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。
三、实施办法（一）科室病历质控1、科室病历质控小组对本科室所有出院病历做好质控检查，确保病历准确、完整、规范。
同时，对本科室的运行病历做好自查督促工作。
科主任做好科室病历质控小组的协调管理工作，并将科室病历质控小组名单报备医务部。
科室病历质控医师由科主任委任。
2、科室病历质控医师每月对本科室运行病历及归档病历进行评价、考核，有持续改进意见。
归档病历考核比例不低于25%。
（二）院级病历质控1、院级病历质控小组每月对各科室运行病历进行抽查。
2、院级病历质控小组每月对各科室归档病历进行检查，抽查病历数不低于月出院总数的15%。
院级病历质控医师由业务能力及责任心强的主治医师担任。
3、每月发布《病历质量奖惩通报》，每季度发布《病历质量分析反馈》，落实病历质量奖惩及持续改进。
4、每季度组织召开病历质量管理委员会暨病历质控医师会议，制定病历质量管理工作计划，改进病历质量管理制度，讨论分析病历质控检查中发现的问题，拟定相应的整改措施。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
医院病历质量质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国卫生法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士任成员，负责本科室病历质量的监控和改进。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》及我院相关规章制度，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 病历书写应清晰、工整，字迹不易辨认者应重写。
3. 病历内容应真实、客观，不得有伪造、篡改、遗漏等行为。
4. 病历书写时限：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应在诊疗活动结束后及时完成。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，对存在的问题进行通报、整改。
2. 各科室病历质量监控小组每月对本科室病历质量进行检查，发现问题及时整改。
3. 对病历质量问题的处理：对病历书写不规范、内容不准确、记录不完整等问题，责任人需进行整改，并接受相应的处罚。
五、病历归档与保管1. 病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保管应遵循保密原则，防止病历丢失、损坏、泄露。
3. 病历电子化：鼓励各科室采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。
六、奖励与处罚1. 对病历书写规范、质量较高的医护人员给予表扬和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量较差的医护人员，根据情节轻重，给予批评、通报批评、罚款等处罚。
3. 对严重违反病历书写规范，造成不良后果的，依法依规追究责任。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度如有未尽事宜，由医院病历质量管理委员会根据实际情况进行修订。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院关注的重要内容。
下面店铺为大家整理了有关病历质量管理的范文，希望对大家有帮助。
病历质量管理制度篇1一、管理办法1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。
出科病历要达到甲级病历要求。
医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：1.1定期组织全院性医疗质量大检查;1.2配合值班领导检查;1.3各种临时性不定期检查。
2 、检查内容2.1病历书写格式严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。
2.2病历内容严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。
例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。
特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。
2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。
二、奖罚措施1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一、二、三等奖。
2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
医疗机构病历管理办法
医疗机构病历管理办法一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本办法。
二、病历保存管理1. 病历资料包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、治疗记录等，应按照规定进行保存。
2. 门（急）诊病历由患者本人或家属保管，如有遗失，应及时向医疗机构报告，并办理挂失手续。
3. 住院病历应由医疗机构负责保存，保存期限自患者出院之日起不少于30年。
4. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防虫蛀等措施，确保病历资料的安全、完整。
5. 医疗机构应设立专门部门负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历保存部门应建立健全病历借阅、归还、损坏、遗失等管理制度，并严格执行。
7. 病历保存部门应配备必要的设施设备，确保病历资料的防盗、防潮、防虫蛀等要求。
8. 病历资料的销毁应严格按照国家有关规定执行，禁止擅自销毁病历资料。
9. 病历保存部门应定期对保存的病历进行整理、编目，便于查阅和利用。
10. 医疗机构应积极开展病历电子化管理，提高病历保存、查阅、传输的效率。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历书写应注明日期、时间，由相应医务人员签名。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。
（2）住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查、诊断、治疗、转归、出院记录等内容。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）病历书写完成后，由相应医务人员进行初步审核。
（2）审核通过后，将病历资料交由病历归档部门进行整理、归档。
医院病历质量管理奖惩办法
医院病历质量管理奖惩办法一、运行病历的奖惩管理规定：（一）病历书写时限管理及奖惩1.24小时内未完成入院记录，扣10元。
2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。
3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。
4.缺每周最少一次副主任医师或科主任查房，扣10元/份。
5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。
6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。
7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。
8.上级医师不及时签名，扣10元/份。
9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。
（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，二、归档病历的管理及奖惩措施：（一）病历归档的管理要求：1.病历要在7个工作日内回归病历室达100%；2.病历要在2个工作日内回归病历室达95%；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病历室。
（二）病历归档的奖惩：1.临床科室病历未按时限归档，扣责任医生10元/日，科主任10元/份2.对损毁、遗失病历者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病历在2个工作日内未回归病历室达95%、7个工作日内未回归病历室达100%、罚扣该科室500元/月。
三、病历终未质量的管理及奖惩：按照卫生部《病历书写基本规范2015版》对病历终未质量进行管理和控制。
质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。
（一）科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室5000元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室2000元绩效；每出现一份乙级病历扣该科室500元绩效。
（二）个人奖惩办法：1.每出现一份乙级病历扣当事人200元工资。
医院病历质量管理奖惩办法
医院病历质量管理奖惩办法为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖惩。
一、成立病历质量管理委员会，由分管业务副院长，各科主任及医技科主任组成。
二、由医务科组织每周对住院病历（包括运行病历及归档病历）进行质量检查。
运行病历每个病区抽查2-5份，每月归档病历抽查10%以上。
三、出院病历科室质控员及科主任检查定级后及时送病案室归档，不得超过7个工作日，每超过一天，扣相关科室50元；归档病历检查未定级或无上级医师签字，病案室管理人员如擅自接收扣病案室管理员100元；住院死亡病历在病人死亡后7个工作日内未归档，每份给予其责任科室罚款200元。
四、凡遗失住院病历或故意销毁、隐匿病历者，给予经管医生每份罚款1000元，责令其责任科室重写、整理及恢复病历外，因此而造成医院的经济损失由责任人承担，通报全院并追究其法律责任。
五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历被认定为经过科室质控的病历。
各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。
1.符合以下条件之一者评定为丙级病历。
1）病历质评﹤75分。
2）病历缺页致病历不完整。
3）病历丢失，抽查的病历无法提供。
4）终末病历缺入院记录，初次病程记录或无病程记录，或缺出院小结。
5）死亡病历缺死亡记录或死亡病历缺讨论记录。
6）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7）疑问病例缺疑问病历讨论记录。
8）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录。
9）手术病人病历无手术记录或缺麻醉会诊单及麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。
10）缺特殊检查（医治）赞成书或缺患者（近亲属）署名。
11）缺手术（含扩大手术范围）同意书或麻醉同意书或缺（近亲属）签名。
12）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷。
13）存在判定乙级病历标准三种以上缺陷者。
曾经过科室质控的住院病历被院质量管理委员会肯定为丙级病案，每份给予相关科室罚款500元处置惩罚，其义务人须在规定时间内重写该病历，以达到甲级为准，该科室一年内呈现2份丙级病历年终取消科室评优资格。
医院病历质量管理实施方案及细则
医院病历质量管理实施方案及细则一、前言病历是医院医疗活动的重要组成部分，是记录患者病情、诊疗过程和结果的主要依据。
病历质量的好坏直接影响着医疗质量和安全，因此，加强病历质量管理是提高医疗服务水平和保障患者权益的必然要求。
本文旨在制定医院病历质量管理实施方案及细则，明确质量管理的目标、原则和具体措施，确保医疗病历的准确性和完整性，提高医疗质量和满意度。
二、目标1.提高病历质量，确保病历信息的准确性和完整性。
2.保证病历书写规范，减少错误和模糊性。
3.建立科学的病历质量管理制度和运行机制。
三、原则1.依法合规：遵守国家和地方有关病历管理的法律、法规和规章制度。
2.严格把关：从源头上把关，提高病历获取和整理的准确性，防止虚假、错误信息进入病历。
3.核心数据优先：关注病历的核心内容，确保诊断、治疗、手术等重要信息的准确性和完整性。
4.错误追责：建立错误病历责任追究制度，对违规操作和错误病历进行严肃处理。
5.持续改进：通过定期的质量评估和持续改进措施，不断提高病历质量管理水平。
四、具体措施及细则1.病历书写规范a.医务人员应使用统一的病历书写规范，如字迹清晰、用词准确、简明扼要等要求。
b.不得使用缩写和非规范术语，对于有专业术语的，应注明解释。
c.在病历上签名、签章和注明日期时，需与实际操作一致。
d.不得随意涂改病历，如有修改，应注明原因并在修改处清晰标明修改痕迹。
2.病历核查与审核a.患者就诊后，医务人员应与患者核对个人信息，确保姓名、性别、年龄、住址等准确无误。
b.医务人员在书写病历前应认真核实患者的诊断、用药和手术等关键信息，并在病历上注明核对人和核对时间。
c.针对高风险诊疗活动，需开展病历诊断的多次复核，并进行签名确认。
3.病历质量评估a.设立专门部门或委员会负责定期对病历质量进行评估，评估内容包括病历的完整性、准确性、合理性、规范性等方面。
b.制定评估指标和评分系统，进行有针对性的评估，评估结果作为改进工作的依据。
病历质量管理规章制度
医院病案质量管理规定为了进一步增强医院病案质量管理，健全病案质量管理系统，不断提升医务人员的业务水平，联合我院现状就病案管理作出以下规定：一、病案质量管理实行全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组构成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评审小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、推行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重要手术病例 (甲类手术 )应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，实时将不足之处反应给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完美。
三级管理：医务办负责按期组织病案质量检查，对现病历 (包含门诊病历 )、出院病历进行评论，实时概括、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改良举措，并监察实行。
二、病历书写要求病历书写要客观、真切、正确、实时、完好。
笔迹清楚、表达正确、语言通畅、重点突出、主次分明。
禁止刀刮、涂改、假造、隐藏、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应住院后24 小时内达成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审察署名，并做必需的补充改正，住院医师另写住院记录（住院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审察修正并署名。
3、深造、实习、试用期医师不可以书写的病历内容有：住院记录及表格式住院记录、初次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、急救记录、死亡记录、死亡议论记录、危重症议论记录及会诊记录。
病历质量管理办法
病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。
病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。
在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。
（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
2023年医院病历质量管理制度(2篇)
2023年医院病历质量管理制度(2篇)书目第1篇三民医院病历质量管理制度第2篇市人民医院病历质量监控管理制度三民医院病历质量管理制度中心医院病历质量管理制度一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、询问和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等详细的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改看法。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责:(一)做好本科室病案质量自查工作。
细致核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发觉项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应刚好通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改看法后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的刚好性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区肯定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
市人民医院病历质量监控管理制度某市人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必需按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清晰,不得涂改。
医院病历质量管理办法(试行).
关于下发《**医院病历质量管理办法(试行)》的通知各职能部门，各临床医技科室（病区）：医疗文书的规范书写涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。
病历质量不仅反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，也是医院医疗、教学、科研等方面的重要保障。
经医院病历管理委员会多次讨论，提交医疗质量管理委员会研究，现下发《**医院病历质量管理办法(试行)》，请各部门、各科室（病区）遵照执行。
**医院二O一O年一月十三日**医院病历质量管理办法(试行)病历质量反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病历不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。
经医疗质量管理委员会研究，本院病历质量管理试行办法如下：一、病历质量管理1、病历质量管理体系医院病历管理由病历管理委员会、病历质量评审专家组、病案室、科室质控小组等多个环节构成。
在业务院长的领导下，医务部、护理部、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病历管理委员会申诉医务部护理部病历质量评审专家组门诊部病案室通报科室质控小组质控整改、反馈医师、护士2、病历质量评审专家组、质控小组(1)医院病历质量评审专家组名单如下：(2)各科（病区）质控小组人员由科室（病区）主任、护士长及病区质控员组成。
3、病历质量三级管理一级管理：主管医师认真书写或审阅在架病历，经查对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，上级医师定期检查并审签。
护士长检查与护理有关的记录。
主任审签后出科病历都应为甲级病历。
各科（病区）质控小组负责本科室病历质量的日常监控，认真记录相关质控活动内容。
二级管理：门诊办公室负责门诊病历的日常质控，医务部、护理部、病案室负责定期组织专家进行在架病历质量检查，及时归纳、总结各类病历质量中存在的问题和不足，并监督整改。
三级管理：病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式通知医务部，临床医师在规定的时间及范围内予以完善。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
病历质量管理办法2
病历质量管理办法病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载，病历质量是评价医疗质量的重要指标，是医院管理中的重要内容，对病历书写质量的监控是医疗质量管理中的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。
为切实提高我院医疗质量管理水平，规范病历书写，特制定本办法。
一、病历质量控制执行标准依据国家卫生部颁布的《病历书写基本规范（2010版）》制定《医院门诊病历质量评分标准》和《住院病历质量评分标准》。
二、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历和终末病历。
三、病历质量全程监控流程（一）基础质量控制1.新职工入院教育期间，医政科统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由带教老师或质控医师对新入科的轮科医师、进修医师、实习医师等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制病历环节质量控制是从源头上把好病历质量关，是病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强对运行病历的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等工作。
出院病历应由三级医师、质控医师、科主任检查合格后按规定时间送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制（1）住院医师严格按照《病历书写基本规范（2010版）》的要求书写病历；（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量；（3）科主任或副主任职称以上医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院（或死亡）后，经管医师应按规定填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
病历质量检查考核管理制度
病历质量检查考核管理制度
一、建立健全病案质量管理体系
(一)院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。
主要职责是制定病案管理规章制度,了解病案书写病案管理存在的问题,并提出解决方案。
(二)各科病案质量控制小组,由科主任和主诊医师、护士长等人组成,主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。
二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核
(一)门诊病历处方考核办法
1、医务处每月抽查各专业病历和处方。
2、展示多次出现的不合格病历和处方。
3、申请单和报告单由医务处每月抽查。
(二)住院病历考核办法
1、各科质控小组每周自查在院病历,每月自查归档病历。
2、医务科每周抽查在院病历。
3、病历归档时间符合病历管理规定。
4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
5、定期展示多次出现的不合格病历。
(三)出现丙级病历处罚办法
出现丙级病历除按扣分原因,依据处罚标准予以相应经济处罚处,院内通报批评。
三、每周进行运行病历检查,每季度进行归档病历检查。
每周一下午由院行政部门组织行政查房,检查运行病历质量。
每季度由院长室及医务科组织病历评审,并将评审结果通报各科室。
四、将进行每月的质量信息通报
以简报形式分发到各科室,对共性的问题进行点评,对优秀的做法进行表彰,同时,对做得不好的进行批评。
对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流,制定整改措施,并限时整改。
XXXX医院
2009年1月1日。
病历质量管理办法【最新范本模板】
病历质量管理办法潜山济民医院病历质量管理办法一、门诊病历管理:（一）门诊病历封面或首页内容包括:患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目,必须逐项填写，不可漏项。
录必须书写就诊时间、主诉、现病史、既往（二）初诊病历记史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及诊疗意见和医师签名。
复诊病历记录书写内容包括就诊时间、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、诊疗处理意见和医师签名.（三) 门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。
交病人自己保管。
（四）留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。
二、现病历管理：（一)护办室备用病历各种记录表格必须按《住院病历排列顺序》规定编好。
其中特殊记录单：术前小结、医患沟通记录、各类知情同意告知书、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等，由经治医师、手术室护士各专科治疗要求编入病历第6项中。
“住院病人满意度调查表”不再编入现病历，而作为医院改进工作，考察医务人员医德医风、评选先进个人、先进科室的重要材料集中收集。
（二）护办室接到患者住院证后，立即给患者安置床位，测量T 、p 、R、Bp、体重，记录入院时间，填写过敏药物和宣教告知工作。
在24小时内将“住院病人满意度调查表”交给患者，要求填好后在出院前投入意见箱内。
(三）经治医师接诊新入院患者必须认真详细询问病史,全面仔细进行体格检查。
按照《卫生部病历书写规范》及时书写各项记录，切实达到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求。
（四)凡对患者施行一类及一类以上手术和有创性检查治疗的(如胸穿、腰穿、骨穿、肾穿、各种介入治疗等)都必须要有“医患沟通记录”和“知情同意书”（五）现住院病例后必须附有患者门诊病历。
出院前经治医生应在门诊病历附页中写好“住院小结”，出院时随同门诊病历交给患者自己保管.三、归档病历管理（一)患者出院后两天内，护办室应根据各科要求医师书写的各种记录、护理各种记录和各种检查报告单按归档顺序整理好,由质控护师（士）对照《护理文书质量评分表》规定项目检查护理文书质量,评定得分，并按10分标准值换算后填入《住院病历质量检查评分表》相应栏内.两份评分表质控人员均要签名。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3》。
本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行明确规定，以保障患者权益，提高医疗质量。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。
电子病历应采用可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的完整性和可追溯性。
医务人员应严格遵守病历保存规定，防止病历丢失、损坏、篡改或泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。
5. 病历保存管理责任：病案室负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6. 病历保存环境：病案室应保持整洁、安静、安全，配备必要的消防设施和防盗设施，确保病历保存环境符合规定要求。
7. 病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，对不符合规定的情况及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、内容真实、准确、完整。
（2）病历书写应采用打印或钢笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写中涉及到修改时，应在错误处划线并在旁边清晰注明修改日期和签名。
2. 书写要求（1）门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。
（2）住院病历应包括住院病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、病案讨论、出院记录等内容。
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医院病历质量管理办法
为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。
第一部分医疗病历书写管理
一、门诊病历管理：
1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。
门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。
未按规定每份扣发10元。
2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。
二、现病历管理：
1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。
2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。
4、临床诊疗管理规定：
以下各项若未按规定执行，每处扣20元
（1）未及时记录三级或上级查房的；
（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；
（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；
（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；
（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；
（6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的；
以下各项若未按规定执行，每处扣50元
（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；
（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的；
5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。
若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
三、归档病历的管理：
1、归档病历上交时限管理
归档病历病人出院7个工作日内必须上交。
超出时间：≤3天的每份扣10元；4～7天的每份扣20元；8～14天的每份扣50元；≥15天的每份扣100元。
2、病历质量管理：
（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣10元；
（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣20元；
（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣20元；
（4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款；
3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣100元。
（1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；
（2）无出院录、入院录、病程记录，危重患者无抢救记录；
（3）无医嘱单；
（4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；
（5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表；
（6）病危患者无特护记录单；
（7）病历记录有误而导致严重差错事故；
（8）缺知情同意书的。
4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按归档病历评分标准打分，发现缺编码或评分等级改变，扣质评人员津补帖。
5、病案评审小组每月按30%随机抽查每科的归档病历，如甲级病历＜90%，甲级以下的病历每份扣50元。
6、归档甲级病案每份奖励医生5元（奖惩按评审后“报告”执行）；归档病案评分结果统计到医师个人。
每年度对归档病历质量好的科室进行奖励：甲级病历合格率＞95%的科室每月奖励200元。
四、病案室的管理：
（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出加重处罚，扣发当事人100元/次。
（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣发500元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。
第二部分护理病历书写管理
一、住院病历质量管理
1、体温单：缺项每处扣5元，未按要求绘制每处扣5元，涂改每处扣5元。
2、医嘱单：缺执行者签名每项扣5元，缺核对者签名每项扣5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣50元。
3、护理记录：入院评估缺项每处扣5元，护理记录未按要求书写每处扣10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，不规范涂改每处扣5元，漏测生命体征每次扣5元，出入量统计错误或漏统计每处扣5元，护理记录与其他记录不符每处扣5元。
4、健康教育未及时宣教每份扣10元。
5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣10元，记录漏项每处扣5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣100元。
二、门诊护理文书质量管理：
1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣50元，输液单缺签名每处扣5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣10元，缺执行时间、执行人签名每项扣5元。
2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣10元，记录不全每项扣5元，缺病人去向记录每例扣5元。
第三部分考评与奖惩
1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。
2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，按月统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。
3、奖励：
每份无缺陷归档病历奖励所在科室医、护各5元；
每份归档病历奖励病历质控小组2元；
按月统计上报质管科按季度兑现。
本办法自2010年6月1日起执行。