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病历质量控制办法

引言概述：

病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，病历质量的好坏直接影响到患者的治疗效果和医疗机构的声誉。因此，加强病历质量控制是医疗机构管理的重要内容之一。本文将介绍病历质量控制的相关办法。

一、规范病历书写

1.1 着重记录关键信息：医生在书写病历时应该着重记录患者的主要症状、体征、诊断和治疗方案，避免病历内容过于冗长，影响阅读和理解。

1.2 符合规范要求：医生在书写病历时应遵守医疗机构的规范要求，包括书写格式、术语使用等，确保病历内容的准确性和规范性。

1.3 避免遗漏和错误：医生在书写病历时要子细核对患者信息，避免遗漏重要内容和浮现错误，确保病历的完整性和准确性。

二、加强病历审核

2.1 设立审核制度：医疗机构应该建立病历审核制度，对医生书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。

2.2 强化审核流程：病历审核应该包括初审和复核两个环节，初审主要针对病历内容的规范性和完整性，复核主要针对病历内容的准确性和逻辑性。

2.3 定期培训医务人员：医疗机构应该定期组织病历书写和审核的培训活动，提高医务人员的专业水平和审核能力，确保病历审核的质量。

三、建立质量评估机制

3.1 制定评估标准：医疗机构应该根据病历的要求和实际情况，制定相应的病历质量评估标准，包括内容完整性、准确性和规范性等方面。

3.2 开展评估活动：医疗机构应该定期对医生书写的病历进行评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。

3.3 持续改进：医疗机构应该根据评估结果，及时调整和改进病历质量控制的办法，不断提高病历质量。

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度

为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。

一、监控组织

一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。主要职责包括：

1.确立病历质量管理目标；

2.对全院病历质量进行全程监控；

3.对重大病历质量问题进行研究处理；

4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责包括：

1.确立本科室病历质量管理目标；

2.对本科室病历质量进行全程监控；

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范

一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。

五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的

住院病历质量评价标准。

xxx医院病历质量控制办法的通知

xxx医院病历质量控制办法的通知尊敬的xxx医院全体员工：

为了进一步提升我院病历质量，保障医疗服务质量和患者安全，经领导班子研究决定，并征求相关职能部门意见，特制定了《xxx医院病历质量控制办法》，现将通知如下：

一、病历书写规范

1. 所有医疗人员应认真填写患者病历，不得错漏、脏乱、涂改。

2. 病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整清晰，不得使用俚俗语言。

3. 病历必须按照实际诊治情况填写，每次就诊需完整记录患者病情及医嘱。

二、核对和审阅

1. 主治医师应对病历内容进行核对和审阅，确保病历信息的准确性和完整性。

2. 在填写病历过程中，如有不确定或遗漏的信息，应立即向患者或其家属核实完善。

3. 签名、盖章须真实可靠，医生签字应与姓名相符，不得代签或挂名。

三、保密措施

1. 严格遵守患者隐私保护规定，未经患者同意不得泄露病历内容。

2. 病历信息存储需按照相关规定加密保护，防止泄露或篡改。

3. 病历管理应立足于患者利益，严守医德底线，不得利用病历信息牟取私利。

四、教育培训

1. 医院将定期组织病历质量控制培训，提高医务人员的专业素养和相关意识。

2. 加强医疗团队合作意识，倡导多学科交流，共同完善病历记录和诊疗过程。

以上办法将于即日起正式实施，希望全院医务人员严格执行，共同致力于提高病历质量，保障医疗安全。如有违反上述规定，将依规追究责任。

特此通知。

xxx医院行政部日期：xxxx年xx月xx日

病历质量管理规定

为进一步提高病历质量管理水平，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：

一、病历质量管理

住院病历和门（急）诊病历根据国家《中医病历书写基本规范》书写，进行质量管理，确定病历质量等次。

（一）住院病历三级质控

1、一级质控

（1）一级质控员：各科室治疗小组组长。

（2）质控内容：

负责做好本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。

2、二级质控

（1）二级质控员：科主任、护士长。

（2）质控内容：

①科主任、护士长对本科室的病历质量负责，科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到医务科。

②所有出院病历须在病人出院后7天内完成二级质控，并归档至病案室。

3、三级质控

（1）三级质控员：医院聘任的病历质控员。

（2）质控内容：

①每季度抽查全院每科室归档病历的10份（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。

②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。

（二）门（急）诊病历质控

医务科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。

病历质量管理办法

一、监控组织

(一）医院设有病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长,2—3名高年资主治及以上医师任质控医师,护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案.病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写要求

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版）、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致，上边预留装订线,宋体打印，并提交病案管理委员会讨论，通过后方可使用,病历书写基本规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式.

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》（最新版）及医院打印病历规定的相关要求.

（四）医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可.在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查”上方,记录“以上病史属实，患者或家属签字”，或盖有同等字样的章,并签字。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。

医院病历质量管理实施方案及细则

一、前言

病历是医院医疗活动的重要组成部分，是记录患者病情、诊疗过程和

结果的主要依据。病历质量的好坏直接影响着医疗质量和安全，因此，加

强病历质量管理是提高医疗服务水平和保障患者权益的必然要求。本文旨

在制定医院病历质量管理实施方案及细则，明确质量管理的目标、原则和

具体措施，确保医疗病历的准确性和完整性，提高医疗质量和满意度。

二、目标

1.提高病历质量，确保病历信息的准确性和完整性。

2.保证病历书写规范，减少错误和模糊性。

3.建立科学的病历质量管理制度和运行机制。

三、原则

1.依法合规：遵守国家和地方有关病历管理的法律、法规和规章制度。

2.严格把关：从源头上把关，提高病历获取和整理的准确性，防止虚假、错误信息进入病历。

3.核心数据优先：关注病历的核心内容，确保诊断、治疗、手术等重

要信息的准确性和完整性。

4.错误追责：建立错误病历责任追究制度，对违规操作和错误病历进

行严肃处理。

5.持续改进：通过定期的质量评估和持续改进措施，不断提高病历质

量管理水平。

四、具体措施及细则

1.病历书写规范

a.医务人员应使用统一的病历书写规范，如字迹清晰、用词准确、简明扼要等要求。

b.不得使用缩写和非规范术语，对于有专业术语的，应注明解释。

c.在病历上签名、签章和注明日期时，需与实际操作一致。

d.不得随意涂改病历，如有修改，应注明原因并在修改处清晰标明修改痕迹。

2.病历核查与审核

a.患者就诊后，医务人员应与患者核对个人信息，确保姓名、性别、年龄、住址等准确无误。

b.医务人员在书写病历前应认真核实患者的诊断、用药和手术等关键信息，并在病历上注明核对人和核对时间。

医院病历质量管理制度

第一章总则

第一条为规范医院病历管理工作，提高医疗服务质量，依据国家卫生行业法规、政策及相

关标准，制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有临床科室和相关管理部门的病历管理工作。

第三条医院病历质量管理的基本原则是合理、规范、准确、完整、安全、保密。

第二章病历书写规范

第四条医务人员在书写病历时，应当遵循以下规范：

1. 使用规范的汉字，规范的医学术语；

2. 病历书写应准确、清晰，不得使用涂改、覆盖、划线等方式；

3. 病历应当填写完整，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容；

4. 定期对病历进行审核和校对，确保书写规范和完整。

第五条医院应当建立病历书写规范培训机制，对新进医务人员和在职医务人员进行病历书

写规范培训，确保医务人员具备规范的病历书写能力。

第三章病历保密管理

第六条医院应当建立健全的病历保密管理制度，确保病人个人隐私信息的保密和安全。

第七条医务人员在处理病历时，应当严格遵守病人隐私和保密的相关法规，不得私自翻阅、泄露病人信息。

第八条医院病历室应当加强对病历的保密管理，确保病历信息不被外泄。

第九条对于涉及重大疾病、传染病等敏感信息的病历，医院应当建立专门的保密处理流程，严格控制病历的查阅和复印，确保相关信息安全。

第四章病历审核和质量管理

第十条医院应当建立病历审核机制，对病历的内容、书写、规范、完整进行定期审核和检查。

第十一条对于发现的病历书写不规范、不完整、错误等问题，医院应当及时通知相关医务

人员进行整改，并对相关人员进行培训和指导。

医院病历质量管理制度

1. 医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。

2. 病历书写按照卫健委颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。

3. 病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务部通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。

4. 对多次病历书写不合格的医师，由科主任、医务部提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

5. 医务部坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。

6. 病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容。

7. 住院医师（士）每年必须亲自书写完成住院病历60份，并作为晋升上一级职称条件之一。新分入大中专毕业生在取得执业（助理）医师资格之前，每年至少亲自完成住院病历80份，并作为转正条件之一。由医务部负责统计考核。

住院病历质量控制与考核管理办法

1、医院病历质量管理实行三级控制，即个人、科室级、院级质量控制；两级考核制度，即院级和科室级考核。

2、院级病历质量控制与考核。院级医疗质量质控小组负责对科室在架运行病历质量进行不定期考核，医务科不定期抽查。病案室工作人员（病历质控员）负责科室归案病历的质量评定，评定结果报医务科。

3、科室级病历质量控制与考核。科主任和护士长负责组织科室医疗质量管理质控小组成员对科室在架运行病历和出院病历进行质量考核检查，重点为在架运行病历的完成情况，重点检查新入院、危重、手术病人病历的完成情况。

4、电子病历质量控制。

（1）科室质量控制：医护人员必须认真按照《病历书写基本规范》和《电子病历书写基本规范（试行）》的要求，按时按规范在规定的时限内录入病历资料信息。电子病历内容包含文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，各种医患沟通记录、各种知情同意书必须有原始的纸质书面资料，并将其数字化后归入患者的病历中保存。医护人员录入的病历资料信息必须复核进行自我质量控制。上级医师（诊疗小组长）和科主任按规定时限进行审查修改录入修改信息。出院病历在提交归档之前，科室病历质控人员必须认真进行全面质量评定后方可提交归档。

（2）医务科质量控制：医务科通过医院信息化网络平台，负责对科室电子病历完成情况进行不定时实时监控，重点抽查新入院、危重、手术病人运行病历的完成情况。

（3）归档电子病历任何人无权修改。

5、科室级病历质量考核结果必须与个人绩效分配挂钩。

6、院级病历质量考核纳入科室医疗质量考核体系，按照《四川省住院病历质量评分标准》和《四川省电子病历评分标准》对科室运行和归档病历进行质量评定，考核评定结果与科室和个人绩效分配挂钩。

病历质量控制管理制度

2.利用大数据分析技术，深入挖掘病历质量控制数据，为管理决策提供支持。
3.加强信息安全防护，保障病历质量控制数据的安全和隐私。
二十八、病历质量控制与持续教育
1.将病历质量控制纳入持续教育体系，定期开展培训和研讨活动，提升医务人员的专业素质。
2.鼓励医务人员参加国内外病历质量管理相关学术交流，拓宽视野，更新理念。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。
二、病历质量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
3.通过病历质量案例分析会等形式，加强对医务人员的教育，提高病历质量意识。
九、病历质量控制的信息化建设

医院病历质量管理办法(试行).

关于下发《**医院病历质量管理办法(试行)》的通知

各职能部门，各临床医技科室（病区）：

医疗文书的规范书写涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。病历质量不仅反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，也是医院医疗、教学、科研等方面的重要保障。经医院病历管理委员会多次讨论，提交医疗质量管理委员会研究，现下发《**医院病历质量管理办法(试行)》，请各部门、各科室（病区）遵照执行。

**医院

二O一O年一月十三日

**医院病历质量管理办法(试行)

病历质量反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病历不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。经医疗质量管理委员会研究，本院病历质量管理试行办法如下：

一、病历质量管理

1、病历质量管理体系

医院病历管理由病历管理委员会、病历质量评审专家组、病案室、科室质控小组等多个环节构成。在业务院长的领导下，医务部、护理部、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病历管理委员会

申诉医务部护理部病历质量评审专家组门诊部病案室通报

科室质控小组

质控整改、反馈

医师、护士

2、病历质量评审专家组、质控小组

(1)医院病历质量评审专家组名单如下：

(2)各科（病区）质控小组人员由科室（病区）主任、护士长及病区质控员组成。

3、病历质量三级管理

一级管理：主管医师认真书写或审阅在架病历，经查对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，上级医师定期检查并审签。护士长检查与护理有关的记录。主任审签后出科病历都应为甲级病历。各科（病区）质控小组负责本科室病历质量的日常监控，认真记录相关质控活动内容。

医院病历质量评价与管理制度及书写制度

病历管理制度

1、患者住院期间的病历及急（出）诊、留观病历由所在科室负责集中统一管理，因复印需要带出科室时，科室应指定专人负责携带和保管，门诊电子病历由患者或医院保存。急（出）诊、留观病历由急诊科暂行保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、住院病历实行全院统一编号，并由病历书写者按规定标注页码。

3、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。

4、疾病诊断名称、手术与操作名称应符合规范。

5、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归入病历，不得遗漏。

6、患者出院时，由病区办公护士负责按出院病历排列次序整理。病案室在患者出院后72小时内收回，死亡病例进行死亡讨论所借阅的病历，用后将死亡病例讨论记录归入病案，于当日归还。

7、住院患者出院（死亡）病历由病案室统一保存和管理。

8、申请复印病历资料，信息科按相关规定进行复印。特殊情况应报医教部批准，如：涉及纠纷、司法机关等复印病历等。

9、除本科室医务人员、会诊医师、医疗质量管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，因科研、教学等需要查阅病历，需经医教部批准后方可查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。

10、发生医疗纠纷或争议时，由医教部、患方或代理人在场进行封存，封存后的病历由医教部保存。

病历质量评价与管理制度

1、目的

为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止

医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。

2、适用范围

（1）全院各临床科室、门急诊。

（2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。

xxx医院病历质量控制办法的通知

xxx医院病历质量控制办法的通知尊敬的全体医务人员：

为了进一步提高我院病历质量，保障医疗安全，根据相关规定，特

制定本《xxx医院病历质量控制办法》，请全体医务人员严格遵守，共

同维护医疗质量和患者权益。具体内容如下：

一、病历书写规范

1. 病历书写应使用黑色或蓝色油墨笔，不得使用铅笔、钢笔或彩

色墨水。

2. 书写字体应清晰、工整，避免涂改或堆写。

3. 病历纸应使用本院统一格式，禁止使用印有其他医院名称或病

历模板。

4. 必须填写患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，并

保证准确无误。

5. 治疗过程必须详实记录，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药剂量等详细信息。

二、医嘱书写规范

1. 医嘱书写应使用黑色或蓝色油墨笔，避免使用铅笔或彩色墨水。

2. 医嘱须清晰易读，不能出现模糊不清、写字不规范等情况。

3. 医嘱书写要明确具体，避免使用模糊词语，如“适量”、“足量”等，应注明具体剂量、频率等。

4. 若医嘱有变更，必须注明变更原因，写明变更医生姓名、签名和日期。

三、病历管理规范

1. 病历必须按规定的顺序填写，避免漏项或错位。

2. 签名及日期应注明在正确位置，并要求医生签名与本人姓名一致。

3. 病历纸上若有划废、修改或注释，应用正楷加横线划掉，同时注明修改的原因及医生签名、日期。

4. 病历应妥善保管，防止丢失或泄露，禁止擅自带出医院，离开工作场所时要将病历存放在指定地点。

四、病历审核规范

1. 病历质控人员应对所有病历进行审核，确保内容的准确性和合法性。

2. 审核人员要熟悉相关法律法规和医疗常识，及时发现病历中存在的问题，并提出合理化建议。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容。下面店铺为大家整理了有关病历质量管理制度的范文，希望对大家有帮助。

病历质量管理制度篇1

一、管理办法

1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：

1.1定期组织全院性医疗质量大检查;

1.2配合值班领导检查;

1.3各种临时性不定期检查。

2 、检查内容

2.1病历书写格式

严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。

2.2病历内容

严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。

2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认

3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室

负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。

医院病历质量管理制度

一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责：（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病

案不遗失、不缺损。

五、病案质量检查与奖罚

（一）病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

医院病历管理制度细则范本

医院病历管理制度细则

一、总则

第一条为了加强医院病历管理，规范病历书写与保管工作，提高医疗质量，保障

医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本细则。

第二条本细则适用于本院所有部门和医务人员，以及对病历的书写、审核、归档、保管等管理工作。

第三条病历管理应当遵循真实、完整、准确、及时、规范的原则，确保病历资料

的安全和有效利用。

二、病历书写

第四条病历书写应当客观、真实、完整地记录患者的病情、诊断、治疗过程和医

疗结果，字迹清晰，表述准确，不得随意涂改、伪造、隐瞒。

第五条病历书写应当由具有相应资质的医务人员负责，实习医师、进修医师等应

当在指导下进行病历书写，并注明姓名、职务、班次。

第六条病历书写应当使用规范的医学术语，注明检查、治疗、用药等具体方法和

剂量，并在病历中记录患者的知情同意情况。

第七条病历书写应当在医疗活动发生后及时完成，最长不得超过24小时。特殊情况下，经科室负责人同意，可适当延迟，但最长不得超过48小时。

三、病历审核与归档

第八条病历应当实行三级审核制度，分别是：初级审核、中级审核和高级审核。

第九条初级审核由责任医师负责，主要审核病历的完整性、规范性和准确性。中

级审核由科室负责人负责，主要审核病历的合法性、合规性和真实性。高级审核由医疗质量管理部门负责，主要审核病历的合理性、有效性和安全性。

第十条病历归档由病案室负责，应当及时、完整、准确地将经过审核的病历归档，并建立索引，便于查询和利用。

四、病历保管与利用

第十一条病历保管应当实行分级管理，科室负责本科室的病历保管，病案室负责