电子病历共享文档规范第47部分：住院病程记录术前讨论

合集下载

电子病历规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患两方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故办理条例》、《护士条例》等法律、法规，拟订本规范。

第二条本规范合用于医疗机构电子病历的成立、使用、保留和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录 , 是病历的一种记录形式。

使用文字办理软件编写、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应该知足临床工作需要，依据医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应该依据客观、真切、正确、及时、完好的原则。

第六条电子病历录入应该使用中文和医学术语，要求表述正确，语句通畅，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

记录日期应该使用阿拉伯数字，记录时间应该采纳24 小时制。

第七条电子病历包含门（急）诊电子病历、住院电子病历及其余电子医疗记录。

电子病历内容应该依据卫生部《病历书写基本规范》履行，使用卫生部一致拟订的项目名称、格式和内容，不得私自改正。

第八条电子病历系统应该为操作人员供给专有的身份表记和辨别手段，并设置有相应权限；操作人员对自己身份表记的使用负责。

第九条医务人员采纳身份表记登录电子病历系统达成各项记录等操作并予确认后，系统应该显示医务人员电子署名。

第十条电子病历系统应该设置医务人员审察、改正的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应该经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、改正并予电子署名确认。

医务人员改正时，电子病历系统应该进行身份辨别、保留历次改正印迹、标志正确的改正时间和改正人信息。

第十一条电子病历系统应该为患者成立个人信息数据库（包含姓名、性别、出诞辰期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授与独一表记号码并保证与患者的医疗记录相对应。

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录疑难病例讨论记录CDA

讨论意见条目代码，其中 @displayName="讨论意见 R ",@codeSystem="2.16.156.10011.2 DE06.00.018.00 .2.1",@codeSystemName="卫生信息数据元目录"
R
讨论意见条目取值，其中 @xsi:type="ST"
主其持中人总结意见条目
|--|--text |--|--entry
|--|--|--
对辩证分型的名 observation
O
称、主要依据和治则治法的详细
描述
|--|--|--|--code
医嘱内容 0..1
|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
中医“四诊”观察结果条目
其中
R
@codeSystem="2.16.156.10011.2.2 .1",@codeSystemName="卫生信息数
DE02.10.028.00
据元目录"
R 缺省值@xsi:type="ST" 治疗计划章节根元素
code
displayName
codeSystem
1..1
displayName
xsi:type
1..1
code
codeSystem
displayName
1..1
codeSystemNa
me
code
codeSystem
codeSystemNa 1..1
me
displayName

术前讨论、病历讨论记录

术前小结
术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
刘冬菊
常规会诊意见记录
常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
手术安全核查记录
手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等，心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不清包块，触痛明显。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历讨论

术前讨论、病历讨论记录

诊所行人工流产术(具体情况缺资料)，术后出血3 天停止，进食温热食品后于第6天开始又有阴道少许出血，伴右下腹隐痛，期间服用先锋霉素Ⅵ抗炎，但症状无明显改善。3天来腹痛逐渐加重并发热，腹泻3次/日，现全腹疼痛明显，发热，腹泻。末次月经为1999年7月13日，平素月经规则。既往无特殊病史。未婚，有性生活史。
讨论5 腹腔是否放引流？部位选择？
• 学生：需要，右下腹。 • 教师：不要采用腹壁口，而是采用经子宫
直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重可用双管，为什么?
带教老师总结：
• 盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见的急腹症之一，包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜炎脓液积聚在子宫直肠窝形成的包裹性脓肿。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
教师分析点评：
• 抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但脓肿较大，建议立即行手术治疗。
• 对病人及家属讲明病情，取得配合。
• 术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠等）。
• 术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。
跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤
• 术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
•
西医：子宫肌瘤
• 手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
• 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。

术前讨论病历讨论记录

讨论内容
包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号等基本信息。
记录讨论的时间和地点，包括日期、时间和地点。
记录参加讨论的医师、护士等相关人员名单和职务。
明确讨论的目的和议题，包括患者病情、手术方案、预期效果等。
详细记录讨论的过程和内容，包括患者的诊断、病情分析、手术方案的选择、手术风险评估、术后护理和康复计划等。
生应根据患者病情进行病历讨论。
会诊患者
03
医疗机构之间的会诊、远程会诊等也应建立相应的病历讨论制
度，确保跨区域的医疗行为得到规范和安全。
02
术前讨论记录

术前讨论记录的内容
• 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。 • 术前诊断：明确患者的疾病种类、病变部位和程度，以及术前评估情况。 • 手术指征：详细阐述手术的必要性、合理性及预期效果。 • 手术方案：详细描述手术的具体操作步骤、可能遇到的困难和应对措施。 • 术前准备：明确术前需要做的各项准备工作，如备皮、肠道准备、抗生素使用等。 • 术中注意事项：阐述手术过程中可能出现的风险和意外情况，以及如何应对和处理。 • 术后治疗计划：明确术后治疗和护理的方案，包括抗生素使用、疼痛管理、康复计划等。
病历讨论记录的保存与使用
存档管理
讨论记录应由科室指定专人负责存档管理，并按照医院相关规定进行保存和借阅。
参考作用
术前讨论病历讨论记录对于手术方案的制定、患者的管理和预后评估具有一定的参考作用。
信息保密
讨论记录中涉及患者隐私的信息应当保密，不得随意泄露或向他人提供。
法律证据
术前讨论病历讨论记录可作为医疗诉讼中的重要证据之一，对于医疗诉讼中涉及的医疗行为、医疗过程和医疗结果的评估具有一定的参考价值。

术前病历讨论记录范文

术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。

通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。

同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。

术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。

（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。

（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。

病例选择： 1.三级以上手术必须经全科讨论； 2.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 3.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 5.患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术； 6.确定需要外请专家的手术； 7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8.有教学、科研意义的手术； 9.部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。

（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。

（二）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

3.主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。

4.带组教授（医疗组长）总结归纳，确定完整的手术方案。

5.主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。

电子病历培训规范记录与信息共享

国外应用现状
发达国家在电子病历应用方面起步较早，已经形成了较为完善的电子病历系统和相关法规标准。例如，美国、欧洲等国家的电子病历系统已经实现了全国范围内的信息共享和互操作性。
规范记录方法与技
02
巧
标准化数据录入规范
数据格式统一
确保所有病历数据采用相同的格式和标准，如日期、时间、数值等，以便后续数据分析和共享。
建立完善的访问控制机制，对医务人员和医疗机构的访问权限进行严格管理，防止未经授权的访问和数据泄露。
审计追踪
记录电子病历信息的访问和使用情况，以便在发生问题时进行追踪和溯源。
应急预案制定和演练活动组织
应急预案制定
针对可能发生的电子病历信息安全事件，制定详细的应急预案，明确应急处置流程和责任人。
的重要责任，增强医生的责任意识和使命感。
03
激励约束机制
建立合理的激励约束机制，对医生的医疗行为和服务质量进行监督和评
价，对表现优秀的医生给予奖励和表彰，对违反职业道德规范的医生进
行惩处和纠正。
效果评估及持续改
06
进方向
定期评估电子病历使用效果
1 2 3
评估指标制定
根据电子病历使用情况和医疗业务需求，制定科学合理的评估指标，如病历完整性、数据准确性、操作便捷性等。
术语规范
使用国际或国内通用的医学术语，避免使用模糊或不确定的词汇，确保病历信息的准确性和一致性。
信息完整性
确保病历记录包含所有必要的信息，如患者基本信息、病史、诊断、治疗等，以便全面评估患者健康状况。
常见错误及避免方法
01
02
03
数据录入错误
定期检查和验证数据录入的准确性，采用双人核对等制度减少错误。

电子病历规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范版.doc

电子病历基本规范（试行）第一章 ? 总则第一条 ? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条 ? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条 ? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 , 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息 , 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 , 是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条 ? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章 ? 电子病历的基本要求第六条 ? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条 ? 《医疗机构病历管理规定（ 2013 年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条 ? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

术前讨论病历讨论记录

在术前讨论中，应尊重患者的隐私权，采取必要的措施保护患者的个人信息和病情隐私，避免泄露。
避免不必要的暴露
讨论病情时，应避免在无关人员在场的情况下谈论患者的病情和隐私，以免造成不必要的暴露和侵犯。
讨论结果的保密
保密义务
参加术前讨论的医护人员有义务对讨论结果保密，不得随意泄露患者的病情、诊断、治疗方案等信息。
手术方式
讨论手术的方式、步骤、难点及应对措施。
术后康复计划
讨论患者的术后康复计划，包括疼痛管理、护理要求、康复锻炼等。
术前讨论的内容
病史和体征
影像学资料
讨论患者的病史、体征及检查结果，分析患者的病情及手术适应症。
分析患者的影像学资料，确定病变部位、范围及与周围组织的关系。
手术方案
风险评估
讨论手术方案，包括手术入路、止血方法、术后的护理及康复计划。
高血压脑出血病例讨论
总结词
病情危重、死亡率高
详细描述
高血压脑出血是一种病情危重、死亡率高、致残率高的疾病。在讨论中，应重点探讨患者的发病机制、诊断标准和治疗方案，关注手术适应症和术后并发症的预防，提高患者的生存率和生存质量。
THANKS
谢谢您的观看
提高手术效果
通过术前讨论，医生可以对手术方案进行评估和优化，提高手术效果和患者的康复速度。
3
降低医疗风险
术前讨论可以发现可能存在的医疗风险，并采取措施加以预防和应对，降低医疗纠纷的发生率。
术前讨论的范围
手术适应症
讨论患者的病情是否适合进行手术治疗，以及手术的预期效果。
手术禁忌症
讨论患者的病情是否具有手术禁忌症，如急性感染、休克等。
从而保障患者的安全和治疗效果。

电子病历培训：规范记录与信息共享

信息共享的安全与隐私保护
数据加密技术
采用数据加密技术，确保电子病历数据在传输和存储过程中的安全。
访问控制机制
建立严格的访问控制机制，限制对电子病历数据的访问权限，防止数据泄露和滥用。
隐私保护政策
制定完善的隐私保护政策，明确患者信息的收集、存储和使用规范，保障患者隐私权益。
信息共享的法规与政策
03
电子病历的信息共享
信息共享的方式与技术
01
02
03
电子病历系统
通过建立统一的电子病历系统，实现医疗机构之间的信息共享。
云计算技术
利用云计算技术，将电子病历数据存储在云端，方便不同医疗机构之间的数据交换和共享。
移动医疗技术
通过移动医疗设备，实时传输患者病历信息，提高信息共享的及时性和准确性。
需要加强培训和推广工作，提高医疗工作者的电子病历使用意识和技能
。
电子病历的未来发展方向
1 2 3
个性化医疗
随着精准医学的发展，电子病历将更加注重个性化医疗的需求，为患者提供更加定制化的医疗服务。
移动医疗
移动医疗的兴起将推动电子病历向移动化方向发展，方便医生随时随地获取患者信息，提高诊疗效率。
随着电子病历的普及，数据安全和隐私保护成为重要挑战，需要采取有
效的技术和管理措施来确保患者信息的安全与隐私。
02
不同系统间的互操作性
目前不同医疗机构使用的电子病历系统存在差异，导致信息交换和共享
存在障碍，需要加强标准制定和技术研发，提高系统间的互操作性。
03
培训与推广
电子病历的实施需要医生、护士等医疗工作者的积极参与和配合，因此
02
使用医学术语，避免歧义和误解。

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录术前讨论CDA

|--|--|--
患者具备的、适 observation
R
宜实施手术的主要症状和体征描
述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--
observation
R
手术方案的详细描述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|-对可能出现问题 observation R 及采取相应措施的描述 |--|--|--|--code
|--|--|--
observation
R
实施手术的人体部位名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--
拟对患者开始实 observation
R
施手术操作的公元纪年日期和时
间的完整描述 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|-observation 为患者进行手术、操作时拟使用 R 的麻醉方法在特 |--|--|--|--code 定编码体系中的代码
R operation note pre-operative
Dx",@codeSystem="2.16.840.1.11388
3.6.1",@codeSystemName="LOINC"
人读部分
入院日期时间条目
其中缺省值，
@classCode="OBS",@moodCode="EVN"

【标准规范】卫生部发布《电子病历共享文档规范》

【标准规范】卫生部发布《电子病历共享文档规范》编者按9月12日，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布《电子病历共享文档规范》，明确标准自2017年2月1日起施行。

《电子病历共享文档规范》旨在进一步提升区域卫生平台的建设质量，满足各级各类医院信息传输与交换层面的规范、统一需求，实现了医院信息跨机构、跨区域交换与共享。

一、标准起草背景深化医改要求建立实用共享的医药卫生信息系统，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

当前，随着人口健康信息化建设全面推进和新技术快速发展与应用，全国各级各类卫生计生部门采集产生的电子健康档案、电子病历、全员人口信息等人口健康信息数据量越来越大，人口健康信息互联共享范围也越来越广，利用人口健康信息服务群众健康需求也越来越多。

医院信息系统是电子病历信息的重要来源，医院信息平台建设规范性是人口健康信息共享和业务协同的重要支撑。

标准是实现医院信息平台互联互通、电子病历信息共享的基础，WS363、WS364、WS445等标准已在数据语义层实现了标准化，统一、规范的信息共享文档是进一步实现信息传输与交换层标准化的有效手段。

《电子病历共享文档规范》旨在借鉴国内外成功经验，建立起一套适合中国国情的、科学规范的电子病历共享文档规范，从而为卫生信息互联互通标准化成熟度测评提供数据标准支持，进一步提升区域卫生平台的建设质量。

标准研制历时2年，历经项目启动、标准初稿形成、标准征求意见稿完成、标准审查、测评验证、标准修订完善6个阶段。

目前，已在13个省份的17个区域、19家医院开展的区域（医院）信息互联互通标准化成熟度测评试点示范工作表明，采用《电子病历共享文档规范》建设医院信息平台，满足了各级各类医院信息传输与交换层面的规范、统一需求，实现了医院信息跨机构、跨区域交换与共享，有力促进了人口健康信息共享和业务协同。

二、标准使用范围本标准规定了电子病历共享文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束，适用于规范电子病历信息的采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。

电子病历基本规范.doc

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范

电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息，它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。

电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率，提升医生对患者的个性化护理能力。

本文档旨在规范电子病历的基本要求，以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。

2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息；•录入时应注意使用规范的术语，避免使用模糊和不准确的词汇；•录入时应按病历的时间顺序进行记录，确保信息的时效性。

2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时，应确保数据的完整性，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等；•对于已有病历数据的修改，应进行适当的注释和说明，确保历史数据的可追溯性。

2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引，以方便快速查询和检索；•病历数据应按时间顺序进行归档，以确保病程的完整性和连续性。

3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统，确保病历数据的安全性和完整性；•病历数据应进行数据备份和定期恢复，以防止数据丢失和误操作。

3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”；•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据；•对于病历数据的修改和删除，应有相应的审计跟踪机制，追溯修改记录和原因。

3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密，不得随意披露和泄露；•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道，防止数据被非法获取和篡改。

4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范，以提高数据的一致性和可比性；•病历数据的格式应符合统一的标准，便于数据的共享和互通。

4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通，以提高医疗服务的连续性和协同性；•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求，必要时应征得患者的同意。

电子病历共享文档规范 第47部分：住院病程记录 术前讨论

电子病历规范

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 疑难病例讨论记录CDA

术前讨论、病历讨论记录

术前讨论、病历讨论记录

术前讨论病历讨论记录

术前病历讨论记录范文

电子病历培训规范记录与信息共享

电子病历规范

电子病历基本规范版.doc

术前讨论病历讨论记录

电子病历培训：规范记录与信息共享

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 术前讨论CDA

【标准规范】卫生部发布《电子病历共享文档规范》

电子病历基本规范.doc

电子病历基本规范

电子病历共享文档规范第47部分：住院病程记录术前讨论

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录疑难病例讨论记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录术前讨论CDA