中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站
九版内科学-肺癌
（二）小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC)
肺癌病理分类
肿瘤类型 细胞类型 鳞癌 所占比例 30%-35% 特点 常见于男性、与吸烟密 切相关 (剂量依赖性)、 倾向于局部播散
NSCLC 腺癌 大细胞 SCLC 小细胞 25%-30% 10% 20%-25% 妇女和非吸烟者最常见 有高度转移倾向 未分化大细胞
大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。
过去30年来，死亡率 增加了464.8％ 英国著名肿瘤学家 R.Peto预言：如不控 烟、空气污染，2005 死 年我国年发病率将超 亡 过100万，成为世界 率 第一肺癌大国。 城市高于农村，大城 市高于中、小城市
15.9/10万人
7.17/10万人
70年代
90年代
[病因与发病机制]-尚未明确
1、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组 织病理类型
是公认的肺癌危险因素。（苯并芘、尼古丁、亚 硝胺、钋） 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10倍 吸烟量大、年限长、吸烟年龄早，发病率越高 戒烟2-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。 环境烟草烟雾（ETS）或称二手烟或被动吸烟， 来自ETS的危险低于主动吸烟，非吸烟与吸烟者 结婚共同生活肺癌风险增加20-30%
流行病学
为最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪来发病率、死 亡率都明显增高 已代替肝癌成为我国首位恶性肿 瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的36.7%。 2012年，全球新发肺癌182.5万，占所有癌症发病 人数的13%，死亡人数159.0万占所有癌症死亡的 19.4%（WHO） 尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗有了较大进展， 但其5年生存率仍低于15％
1. 鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥. 电镜下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥粒及 纤维束
九版内科学-肺结核
诺贝尔奖与结核病
Robert Koch (German) 1882-3-24 发现结核杆菌 1905年获诺贝尔奖
Waksman,Selman Abraham
(Russia -USA)
1942年分离出链霉素 1952年获诺贝尔奖
全球的流行趋势
注：全球1/3 的人曾受到感染，活动性病人 2000 万人，
原发感染
结核病免疫与迟发性变态反 应 继发性肺结核
1、原发感染
首次吸入含菌的气溶胶后是否感染取决于毒力和肺泡内 巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力
结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏
作用
1、原发感染
原发病灶：结核分枝杆菌能够存活下来,并在肺泡巨噬 细胞内外生长繁殖出现炎性病变 结核分枝杄菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结引起
核
一、定义及流行病学
结核病： 是 由结核分枝杆菌引起的慢性
传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定
条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多
脏器，以肺部受累最为常见。
古老的疾病-人类与结核病斗争的历史
4 千年前的埃及木乃伊脊柱
结核－最早的证据
我国中医认为肺痨是“传之
旁人，乃至灭门”, 葛洪
(283～343)比西方1968年发 现肺结核具传染性早2000多 (Nesperhan, priest of Amun 年。(东晋《肘后备急方》) 3700-1000 BC )
每年新发病例900万人，每年死亡约200万人
二、病原学－结核分枝杆菌
（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属） 1、特点: (1)多形性：细长稍弯 两头钝 (2)抗酸阳性
(3)需氧，生长缓慢
(4)抵抗力强
哮喘病情分期与严重程度分级-PPT精选文档
内皮细胞
G-CSF IL-6 L-selectin TNF- ET-2 IL-1
MCP-3 IL-8 LTC-4 TNF- IL-10 MCP-1 IL-5
IL-13 PGS GM-CSF IL-6 IgE IL-8
LTD-4 LTE-4
O species
嗜中性细胞
MIP-1 TGF ICAM-1 HB-EGF IL-6 TXB-2 PDGF-B MCP-2 IL-2 15-HETE
IFN-
GM-CSF IL-4 IL-2
GM-CSF
PAF
ET-1
IL-4
GM-CSF ICAM-1
PAF
嗜碱性细胞
MCP-1
肥大细胞
NCF MCP-3 IL-14
Th-0
tryptase
IL-5
IL-1
adhesion molecules
RANTES MIP-1 LTC-4
0 species IL-4
TNF- IL-13 IL-3 LTB-4 eotaxin IL-6 PGD2 histamine
ICS+LABA 介质释放调节
神经激肽
IL-6 IFN- SCF
Th-2 肌成纤维细胞
平滑肌细胞
chemokines
哮喘定义的内在机制
危险因素 (造成哮喘发生)
炎
气道 高反应性
症
气流 受限
危险因素 (造成哮喘急性发作)
哮喘的诊断、严重程度分级和治疗
中国哮喘联盟
定义
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等） 和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎 症性疾患。 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反 复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在 夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变 的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗 缓解。
中国哮喘诊疗指南(2024修订版第四版)
中国哮喘诊疗指南(2024修订版第四版)中国哮喘诊疗指南（2024修订版第四版）前言哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和身体健康。
为了提高我国哮喘的诊疗水平，我们根据国内外最新研究进展，结合我国实际情况，对《中国哮喘诊疗指南》进行了第四次修订。
本指南旨在为临床医生提供哮喘诊断、评估、治疗和管理的全面指导，以促进我国哮喘防治工作的规范化。
1. 哮喘的定义与分类1.1 定义哮喘是一种由多种因素引起的慢性炎症性疾病，以气道可逆性痉挛、气道炎症和气道重塑为特点，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。
1.2 分类哮喘可分为外源性哮喘、内源性哮喘和混合性哮喘。
其中，外源性哮喘主要由过敏原引起，内源性哮喘由感染等非过敏原因素引起，混合性哮喘则同时具有外源性和内源性哮喘的特点。
2. 哮喘的诊断2.1 病史询问详细询问患者病史，关注喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状的发作特点、发作频率、持续时间以及诱发因素等。
2.2 体格检查重点关注肺功能检查、心率、血压、呼吸音等指标。
2.3 实验室检查1. 血清IgE检测：外源性哮喘患者血清IgE水平通常升高。
2. 肺功能检查：评估气道痉挛程度和气道炎症水平。
3. 呼气道炎症指标：如诱导痰细胞分类和炎症介质检测。
4. 过敏原检测：针对外源性哮喘患者，可进行过敏原皮肤点刺试验或血液IgE检测。
2.4 确诊标准根据病史、临床表现、体格检查和实验室检查结果，符合以下标准者可诊断为哮喘：1. 反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽症状。
2. 发作时肺部闻及哮鸣音。
3. 肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍，呼气峰流速（PEF）降低。
4. 排除其他类似症状的疾病，如心源性哮喘、支气管炎等。
3. 哮喘的评估与分级3.1 评估工具采用全球哮喘防治倡议（GINA）和美国胸科学会（ATS）联合制定的哮喘控制评估工具（CAT）进行评估。
3.2 分级标准根据患者的症状、肺功能指标和炎症水平，将哮喘分为五个等级：轻度、中度、中重度、重度及危重度。
中国哮喘指南解读
中国哮喘指南解读背景哮喘是一种慢性疾病，全球有5亿人患有哮喘。
根据世界卫生组织的数据，近年来全球哮喘病人数有所增加。
中国作为世界上人口最多的国家之一，哮喘病人数也在不断增加。
据中国疾控中心的数据，中国哮喘病人数已经超过3000万人，成为我国常见的呼吸系统疾病之一。
为了规范我国哮喘的预防、诊断和治疗，中国医师协会呼吸医学专业委员会制定了《中国哮喘防治指南》，该指南已于2019年版正式发布。
本文将对该指南进行一些基本的解读，以期提高人们对哮喘防治的认知水平。
哮喘的定义哮喘是一种慢性炎症性疾病。
患者常表现为反复发作的呼吸困难、喘息和胸闷，这些症状通常会在夜间和清晨发生，而且伴随着气道过敏症状的加重。
哮喘的治疗目标是控制哮喘发作、减少症状和改善患者的生活质量。
哮喘的病因哮喘的病因尚不清楚，但气道过敏反应和气道炎症和痉挛是其发病的主要机制。
可能的诱因包括空气污染、病毒感染、花粉、粉尘、宠物皮毛、蟑螂等物质。
哮喘的分类根据哮喘发作的程度，可以将哮喘分为轻度、中度、重度哮喘。
不同程度的哮喘病人在治疗方案和药物的剂量选择方面也有所不同。
哮喘的防治指南哮喘的预防预防是最有效的控制哮喘的方法之一。
预防措施包括减少与气道刺激物的接触，如烟雾、粉尘、花粉和毛发等。
此外，科学合理的膳食和充足的睡眠也有助于预防哮喘。
哮喘的诊断哮喘的诊断主要通过症状、肺功能检查和过敏试验等方法进行。
目前，在临床上评估哮喘疾病的控制状态常用的工具是哮喘症状史和哮喘日记等方法。
此外，类固醇和支气管扩张剂的使用对于诊断和病情评估也十分重要。
哮喘的治疗哮喘的治疗主要是通过给患者使用药物，控制哮喘症状和预防哮喘发作。
常用的药物包括吸入类固醇和支气管扩张剂。
在治疗过程中，应定期评估哮喘病人的治疗效果，并根据病人的需求进行调整。
哮喘的预后评估哮喘病人的预后评估主要是根据哮喘症状、肺功能和病人的生活质量三个方面进行。
预后评估有助于医生及时了解病人的病情变化，为病人提供更加适合的治疗方案。
加强中国基层医院支气管哮喘的规范化诊疗
加强中国基层医院支气管哮喘的规范化诊疗【摘要】支气管哮喘（哮喘）是呼吸系统常见的慢性气道炎症性疾病，目前我国有超4500万成人患有哮喘。
与大城市三级医院相比较，目前我国广大的基层医疗机构存在区域发展不平衡、医疗水平与医疗条件差异较大等情况，广大基层农村地区哮喘的误诊误治仍极其普遍，哮喘的规范化治疗急待加强。
希望政府部门、医学会、三级医院专家与广大基层医务工作者共同努力，通过加强呼吸专科设置及医师培训、推广哮喘与咳嗽基层指南、普及肺功能检查、提高药物可及性、重视基层哮喘患者教育等措施，推动基层哮喘防治的规范化建设。
【关键词】哮喘；基层；规范化建设支气管哮喘（哮喘）是呼吸系统常见的慢性气道炎症性疾病，全球目前约有3亿哮喘患者。
最新的研究［1］结果显示，目前我国有超4 500万成人患有哮喘，老年人群的患病率有增高的趋势，20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，其中男性患病率为4.6%，女性患病率为3.7%，差异无统计学意义，吸烟者较非吸烟者更易罹患哮喘，城市患病率为3.6%，农村患病率为4.9%，差异无统计学意义。
2020年一项关于中国成人哮喘患病率的meta分析显示不同地区哮喘患病率存在一定差异，西部高于东部、中部和东北部。
经过近30年的努力，哮喘防治指南、全球哮喘防治创议在我国的大城市三级医院已经得到了较好的普及和应用，大城市哮喘控制率明显提升，哮喘急性发作就诊和住院的患者明显减少。
与此同时，大城市医院对于哮喘管理手段不断进步，吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗的比例不断提高，在重度哮喘的诊治上也不断发展，生物靶向治疗、支气管热成形术等治疗手段的开展显著提高了治疗效果。
由于我国人口众多，大部分哮喘患者在二级医院、社区医院、乡村卫生院等医疗机构就诊，基层医院承担了哮喘的诊断、治疗、随访和教育等工作。
因此，广大社区基层医院和乡镇卫生院是防治哮喘等慢性病的主战场。
在欧美发达国家，同样绝大部分哮喘患者在基层医院就诊。
中国有逾2000万哮喘患者
中国有逾2000万哮喘患者近二十年来全球哮喘发病率不断上升，目前患者已超过三亿。
中国至少有2000万以上哮喘患者，但只有不到5%得到规范化治疗。
许多哮喘患者因治疗不当，病情反复，肺功能越来越差，甚至急性发作造成死亡。
这是中国哮喘联盟总负责人、中国医师协会呼吸医师分会会长林江涛教授4日发布的信息。
林江涛在此间举行2010世界哮喘日新闻发布会上称，超过95%的患者未接受正规治疗的原因主要是：规范治疗科普知识不普及，公众对哮喘缺乏正确的了解，医疗保障体系不完善;一些地区缺医少药的状况未得到根本好转;江湖游医和伪劣假药屡禁不止，愈演愈烈，在某些地区已泛滥成灾。
林教授指出，哮喘是顽固的慢性疾病，不仅会影响儿童生长发育，造成误学;还严重降低成年人工作能力和生活质量，给患者个人、家庭和社会带来沉重的负担，成为公共卫生问题。
他强调，由于控制哮喘需要长期使用激素，患者在治疗中常因症状缓解便主动停止治疗，导致病情反复发作，部分患者乱用口服激素，造成血糖升高、骨质疏松等危害;不规范治疗能使患者肺功能受损，形成难治性哮喘。
为推广哮喘规范诊疗，中国哮喘联盟响应“世界哮喘日”今年的主题，制定出“今后5年在减少因哮喘住院比例50%”的目标，并发出“推广哮喘规范化治疗、抵制虚假宣传和非法行医”倡议书。
同时在全国31个省、市3000余家医院发起共有20000余名医生参加大型主题宣教活动，普及哮喘防治知识、指导患者规范治疗开展自我评估管理。
呼吸病专家钟南山院士建议，要为广大农民患者研发简单、有效、安全、价廉的药物和治疗手段，以保障他们也得到规范治疗。
据透露，今年将启动约60万人群样本的全国哮喘大规模流行病学调查，掌握哮喘患病数据和流行病学分布特征以及相关危险因素、区域性流行病学特点。
哮喘急性发作解读常见哮喘急救药物及使用技巧
哮喘急性发作解读常见哮喘急救药物及使用技巧哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，常表现为气道过敏性狭窄，其中急性发作时的症状尤为突出。
在处理哮喘急性发作时，快速、有效地控制症状是至关重要的。
本文将介绍常见的哮喘急救药物及使用技巧，以帮助哮喘患者及时缓解症状。
1. 快速作用型β2受体激动剂快速作用型β2受体激动剂是常见的急救药物，能迅速扩张气道，缓解哮喘症状。
常见的快速作用型β2受体激动剂包括沙丁胺醇和特布他林。
使用时，需确保正确的途径和剂量，常见的给药方式包括雾化吸入和雾化吸入器。
患者可根据医生的指导进行药物的使用，通常每2-4小时使用一次，直到症状缓解。
2. 糖皮质激素糖皮质激素是常用的哮喘急救药物之一，在缓解哮喘急性发作方面起着关键作用。
常见的糖皮质激素包括布地奈德和氢化可的松。
患者可根据医生的指导及处方使用糖皮质激素，一般通过雾化吸入器给药。
剂量的调整应根据严重程度及个体的需要，而疗程一般持续数天。
使用过程中需注意遵循医嘱，避免自行停药。
3. 抗胆碱药物抗胆碱药物是一类能扩张气道的药物，常见的代表药物为异丙托溴铵。
其作用机制为阻断交感神经的神经递质乙酰胆碱的作用，使气道肌肉松弛，从而扩张气道。
抗胆碱药物可通过雾化吸入或口服的方式给药，具体使用方式应根据医生的指导，在哮喘急性发作时，通常作为辅助药物使用。
4. 镇静剂在一些哮喘发作较为严重的病例中，为了缓解患者的紧张情绪以及提供辅助治疗，可能会使用镇静剂。
镇静剂作为一种中枢神经抑制剂，能够在一定程度上减缓哮喘症状，并帮助患者放松。
然而，应遵循谨慎使用的原则，剂量应根据患者的具体情况决定，并应由专业医生进行监控和调整。
在使用哮喘急救药物时，患者应注意以下使用技巧：1. 雾化吸入：使用雾化吸入器进行药物给药时，应先将药物加入雾化器中，确保药物直接到达气道部位。
在使用过程中，应坚持深吸气、慢呼气的原则。
2. 剂量控制：根据医生的建议和处方，遵循正确的剂量使用，避免超量用药或自行停药。
学习《中国支气管哮喘防治指南(基层版)》
《 指南》 中仍 旧保 留了 ２ ０ ０ ３《 指南 》 中 的病 情 严 重程 度 的分 级 ，而 《 基 层 版 》则废除 了这种分级 方法 ，既 符合 国 际标准也符合基层 医疗实际。
对 比发 现 ，两份文 件文字 几乎完 全 相 同 ，这 应 在 意料 之 中 ，是 合 情 合 理
此 外 ，《 基 层 版 》 的定 义 中将 《 指 南》 中 “ 多数患 者可 自行 缓解 或经治疗
后缓 解” 改为 “ 大多数患 者可 经药物 治 疗得到控 制” ，这样 的更 改至少存在 ２ 个
为哮 喘患者 只有 在发作 时才会 听到哮 鸣 音 ，不发作 时是不会 听到哮鸣音 的。
关 于相 关 诊 断试 验 和 相 关 检 查
的可 逆性喘 本 质 全 面 深 刻 地 了解 。
气 相延长 。《 基 层版》将 《 指南》中 “ 发
作 时”３ 个字删去 了，笔者认为不妥 ，因
《 基层版》在相关检查中强调 了肺功能
检测在哮喘诊断 、治疗 、控制 中的作用 ， 对其他的基层难以做到的检测方法 从略。
层 医疗 机 构 的 基 层 版 指 南 ，是 十 分 必要 的 。
为此 ，中华 医学会呼吸病学分会 哮喘学组联合 中华 医学会全科 医师分会组 织有 关专 家经过认真 的讨论 ，在 充分听取基 层 医务人 员意见 的基 础之 上 ，首 次制定 了 《 中国支气 管哮 喘防 治指 南（ 基层版） 》并公 开发表 ，《 中国社 区医师》 杂志就 《 基层 版》原文进行 了连载 。最近笔者 忙 中偷 闲 ，比照 阅读 了这两份指 南，谈一点读后 感 ，不妥之 处恭请作者 、读者及编
同 ，《 基层 版》完整地介绍 了哮喘 ３ 期的 定义 ，而 《 指南 》分期一 节 中并 没有介
哮喘的诊断、严重程度分级和治疗22]精选全文
![哮喘的诊断、严重程度分级和治疗22]精选全文](https://img.taocdn.com/s3/m/4f9688a6760bf78a6529647d27284b73f3423641.png)
《中国支气管哮喘防治指南》分期
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
哮喘急性发作：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
用药后FEV1.0—用药前FEV1.0 用药前FEV1.0
日内最高PEF—日内最低PEF ½(日内最高PEF+日内最低PEF)
*
支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)
我国2002版 阳性：FEV1 改善率≥15% 且绝对值>200ml
血浆渗出 水肿形成
中性粒细胞
粘 液 栓
巨噬细胞/ 树突状细胞
平滑肌收缩 肥大 / 增生
胆碱能反射
上皮脱落
上皮纤维化
感觉神经激活
神经激活
Barnes PJ
哮喘定义的内在机制
炎 症
气道高反应性
危险因素 (造成哮喘急性发作)
气流 受限
危险因素 (造成哮喘发生)
症状
上皮损伤
炎症细胞浸润
血管扩张
黏液腺肥大
哮喘相关的病理表现
程度易变的气道阻塞 支气管痉挛 水肿 咳嗽 气道高反应 气道 炎症 嗜酸性白细胞 肥大细胞 淋巴细胞 嗜中性细胞
黏液分泌过度 杯状细胞化生 黏膜下腺体的肥大 黏膜清除功能受损 平滑肌肥大/增生 上皮下基质蛋白沉积 胶原沉积
临床表现
症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 可自行或使用支气管扩张剂缓解 夜间或凌晨发作或加重是哮喘的特征
辅助呼吸肌活动及三凹征
常无
最新新版《支气管哮喘防治指南》解析
2008新版《支气管哮喘防治指南》解析2008新版《支气管哮喘防治指南》解析作者：林江涛卫生部中日友好医院 2008-5-8 15:36:37 点击：2008年3月20日,最新修订的中国《支气管哮喘防治指南》颁布。
中国哮喘联盟总负责人、卫生部中日友好医院林江涛教授对新《指南》进行了解析,以帮助临床医师更好地理解和践行新《指南》。
新《指南》重要变化之一诊断、分期与分级■ 修改了诊断标准中支气管舒张试验阳性的判断标准,即一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml。
■ 将哮喘分期定为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
与国外不同的是强调了“临床缓解期”的概念,明确指出其判断标准为经治疗或未经治疗,症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。
■ 主张继续使用病情严重程度分级。
该分级法主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断,在临床研究中更有价值。
强调在哮喘长期管理中使用更易被临床医师掌握的、依照控制水平的分级。
■ 增加了诊断试验相关内容,包括肺功能测定、支气管激发试验、呼气峰值流速(PEF)变异率、痰液嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮(NO)检测及变应原皮试和血清特异性IgE测定。
新《指南》重要变化之二治疗方案选择■ 明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制。
强调虽然目前尚无法根治哮喘,但以抑制气道炎症为主的治疗能控制临床症状。
尽管控制哮喘的花费似乎很高,但治疗不当代价更大。
■ 在确定长期治疗方案时应以患者病情严重程度为基础,根据控制水平选择适当方案。
选择药物时既要考虑药物的疗效和安全性,也要考虑患者实际状况如经济收入和当地医疗资源等。
要为每名初诊患者制定防治计划,定期随访监督,改善患者依从性,并根据病情变化及时调整方案。
■ 参照GINA文件将长期治疗方案分为5级,并对初始治疗和升降级治疗作了比较清楚的规定。
对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。
我国《哮喘防治指南》解读
我国《哮喘防治指南》解读作者：林江涛来源：《中国社区医师》2009年第01期《指南》的整体框架主要包括引言、定义、诊断、常用药物简介、治疗和管理几个方面。
与国际上指南比较，文字简洁、图文并茂、突出实用并结合国情，希望能够达到指导日常临床工作的作用。
本次《指南》的重要变化点首先强调了规范化的诊断和治疗，特别是开展哮喘的长期管理对提高哮喘的控制水平有重要作用。
因此，指南从哮喘分级、治疗目标、药物治疗方案和管理等方面贯穿了一条主线，强调了哮喘的控制。
诊断诊断标准中修改了支气管舒张试验阳性的判断标准，即要求1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12％，且FEV1增加绝对值≥200 ml。
分期在分期上分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
但强调了“临床缓解期”这一概念，这是与国外指南不同的地方。
并且明确指出临床缓解期的判断标准为：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
分级分级上变化较大，这是需要广大医生深刻理解和掌握的。
与国外指南不同的是，主张继续使用病情严重程度的分级，认为主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。
强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级，这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于取得更好的哮喘控制。
增加了相关诊断试验的内容，包括对肺功能测定、支气管激发试验、PEF变异率、痰液中嗜酸粒细胞计数、呼出气N0检测以及变应原皮试和血清特异性IgE测定的临床意义。
常用药物治疗哮喘的药物分为两种：①控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。
这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为糖皮质激素吸入剂(Ics)等；②缓解性药物：是指按需使用的药物。
这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效B2 受体激动剂吸入剂等。
再次强调了激素是最有效的控制气道炎症的药物，ICS是长期治疗哮喘的首选药物。
介绍了哮喘药物的新剂型，如透皮吸收剂型的B2受体激动剂，现有产品有妥洛特罗。
支气管哮喘诊疗规范(1)
新版《支气管哮喘防治指南》解析 (1)《支气管哮喘防治指南》 (3)支气管哮喘防治指南 (6)新版《支气管哮喘防治指南》解析卫生部中日友好医院林江涛2008年3月20日,最新修订的中国《支气管哮喘防治指南》颁布。
中国哮喘联盟总负责人、卫生部中日友好医院林江涛教授对新《指南》进行了解析,以帮助临床医师更好地理解和践行新《指南》。
新《指南》重要变化之一诊断、分期与分级■ 修改了诊断标准中支气管舒张试验阳性的判断标准,即一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml。
■ 将哮喘分期定为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
与国外不同的是强调了“临床缓解期”的概念,明确指出其判断标准为经治疗或未经治疗,症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。
■ 主张继续使用病情严重程度分级。
该分级法主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断,在临床研究中更有价值。
强调在哮喘长期管理中使用更易被临床医师掌握的、依照控制水平的分级。
■ 增加了诊断试验相关内容,包括肺功能测定、支气管激发试验、呼气峰值流速(PEF)变异率、痰液嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮(NO)检测及变应原皮试和血清特异性IgE 测定。
新《指南》重要变化之二治疗方案选择■ 明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制。
强调虽然目前尚无法根治哮喘,但以抑制气道炎症为主的治疗能控制临床症状。
尽管控制哮喘的花费似乎很高,但治疗不当代价更大。
■ 在确定长期治疗方案时应以患者病情严重程度为基础,根据控制水平选择适当方案。
选择药物时既要考虑药物的疗效和安全性,也要考虑患者实际状况如经济收入和当地医疗资源等。
要为每名初诊患者制定防治计划,定期随访监督,改善患者依从性,并根据病情变化及时调整方案。
■ 参照GINA文件将长期治疗方案分为5级,并对初始治疗和升降级治疗作了比较清楚的规定。
对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。
《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》要点
《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》要点支气管哮喘（以下简称哮喘）的管理目标是达到疾病的总体控制，包括控制疾病的当前症状和降低疾病的未来风险。
在未来风险中，哮喘急性发作是非常重要的一个方面，可对机体产生一系列的危害，并消耗了额外的医疗资源，造成了严重的社会经济负担，是哮喘致残和致死的重要原因。
因此，预防和减少哮喘的急性发作对提高疾病的总体控制水平具有重要意义。
我国各级医院的临床医师在哮喘急性发作的诊断与处理上，由于受到各种主客观因素的影响，尚存在诸多不规范的地方，严重影响了疾病的救治水平，同时造成治疗成本增加。
一、定义哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。
哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。
大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。
严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。
二、危险因素及诱发因素（一）危险因素具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括（1）未控制的哮喘症状；（2）过量使用短效β2受体激动剂（SABA）；（3）吸入糖皮质激素（ICS）用量不足，包括未应用ICS、用药依从性差及吸入技术错误；（4）第1秒用力呼气容积（FEV1）低，特别是FEV1占预计值百分比低于60%；（5）有未控制的精神心理问题；（6）贫困、低收入人群；（7）吸烟；（8）合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏；（9）痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高；（10）妊娠。
（二）诱发因素诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素。
多种诱发因素有季节性特点，与呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素有关。
1. 呼吸道感染：多种病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及细菌感染均可诱发哮喘急性发作。
2. 过敏原吸入：环境中的过敏原是诱发哮喘的重要因素，可分为室内过敏原及室外过敏原。
哮喘急性发作期和缓解期的中西医结合诊疗
哮喘急性发作期和缓解期的中西医结合诊疗支气管哮喘（bronchial asthma，BA），以下简称哮喘，是一种常见的慢性气道炎症性疾病。
中国中西医结合学会呼吸病专业委员会为满足临床的需要，提高我国医务人员的哮喘中西医结合规范化诊治水平，特撰写《支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识》，以求规范和推广相对标准化的临床实践。
以下为指南对哮喘急性发作期和缓解期的中西医结合诊疗要点。
哮喘急性发作期的治疗哮喘急性发作期在给予常规现代医学治疗时（后），依据中医不同分型给予相应地治疗，可能使患者的症状及肺功能等得到进一步改善；当然，不是特别严重的急性发作，单用中医药治疗，也可获得缓解。
哮喘急性发作期现代医学主要治疗药物急性发作期应注意识别哮喘相关死亡风险。
临床常用药物包括支气管舒张剂和糖皮质激素。
支气管舒张剂主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂。
速效支气管舒张剂以短效β2受体激动剂（short-acting β2-receptor antagonis t，SABA）为最常用的首选药物。
SABA 的初始剂量为2~4 喷，每 20 min 吸入1次，1h后观察治疗反应。
SABA 也可通过雾化装置给药，初始治疗可每 20 min或连续雾化给药，随后根据病情间断给药（每 3~4 h 1 次）。
SABA 和短效抗胆碱药物（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）联合使用，舒张支气管作用更佳，可更有效改善患者肺功能、减少哮喘急性发作及住院次数。
如果需连续大于1~2 天重复吸入 SABA，提示需要回顾加重哮喘的原因，或增强药物控制给药剂量。
吸入性抗胆碱药物，如 SAMA类的异丙托溴铵和长效抗胆碱药物（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）噻托溴铵，具有舒张支气管的作用，但与β2 受体激动剂相比，作用较弱，起效也较慢。
糖皮质激素急性哮喘发作时糖皮质激素可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。
哮喘急性发作_2022年学习资料
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》-临床医师流动学习站-哮喘的诊断（一-儿童及成人哮喘诊断标 ：-1.-反复发作喘息，呼吸困难，-胸闷或咳嗽，多与接触各种变应-原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼 道感染，运-动等有关。-2.-发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，】-以呼气相为主的哮鸣音，-呼气相延长。-3 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。-4.-症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项-试验阳性：1 气管激发试验或运动试验阳性；2支气管-扩张试验阳性；3PEF日内变异率或昼夜波动率>20%。-5.-除外其 疾病起的喘息，胸闷，咳嗽。
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》-临床医师流动学习站-轻度稳定的哮喘-极早期变化：-口存在 状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和-激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。-口调节性细胞因子L-4和L-5的产生 释放是变应-性哮喘的特征。
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》-临床医师流动学习站-致死性哮喘-特征：-口气道表层上皮丢 ，-网状基底膜增厚，粘膜水肿-存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌-质量增大。-哮喘猝死：-口最后 发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸-性粒细胞多-口最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，-而中性粒细 不常找到
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》-临床医师流动学习站-图1.无哮喘者的支气管黏膜（图A-轻 哮喘患者支气管黏膜（图B-苏木精伊红染色，x40-无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基-底膜下不增厚；并且 无细胞浸润。-而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯-状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基-底膜下增厚；并且 细胞浸润-图片来自Nizar N.Jar jour,M.D.,-University of Wiscons n.
哮喘急性发作
目录流行病学 (2)病因 (2)症状 (3)检查 (4)诊断 (5)治疗 (5)预后 (6)日常 (7)饮食 (8)预防 (9)就医指南 (9)哮喘急性发作哮喘急性发作是指咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等哮喘症状突然发生或原有症状急性加重，多是由于气候变化、治疗不规范、刺激性气体、呼吸道感染等原因而引起的。
患者应及时治疗，以免发生呼吸衰竭，威胁生命安全。
遗传性目前尚未有证据表明其是否会遗传给下一代是否医保部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
就诊科室呼吸内科、急诊科发病部位气管常见症状喘鸣、气急、咳嗽、呼吸困难、发绀主要病因因治疗不规范、气候变化、剧烈运动、刺激性气体、呼吸道感染等引起检查项目体格检查、血常规、血气分析、肺功能测定、过敏原检测、胸部X线重要提醒哮喘急性发作应积极处理，以免导致呼吸衰竭，威胁生命安全流行病学传染性本病无传染性。
发病率哮喘急性发作是急诊科常见的急症之一。
好发人群1、不规律用药的哮喘患者。
2、敏感体质的哮喘患者。
病因总述如果哮喘没有得到及时有效的治疗，则长期存在的慢性气道炎症很容易在多种因素刺激下使炎症加重，导致哮喘急性发作。
基本病因1、治疗不规范是哮喘急性发作的主要原因。
2、气候变化冷空气、空气湿度及气压变化均可诱发哮喘，温差变化大、湿度大或气压低时哮喘发病率明显升高。
春季、秋季气温变化频繁，更易引起哮喘急性发作。
3、剧烈运动剧烈运动时呼吸增快，会使肺泡内的水分大量丢失，引起平滑肌收缩，诱发哮喘急性发作。
4、刺激性气体如香烟、油漆等，会刺激迷走神经引起支气管平滑肌收缩，导致哮喘急性发作。
5、呼吸道感染多种病毒、细菌感染均可诱发哮喘急性发作，尤其是病毒感染。
症状总述哮喘急性发作的持续时间可为数分钟、数小时甚至数天，典型三联征为喘鸣、气急和咳嗽，还可伴有呼吸困难、心率增快等表现。
病情可迅速恶化，出现呼吸或心跳骤停。
并发症1、气胸气胸是常见的内科急症，主要症状有胸痛、胸闷、呼吸困难等。
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哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）
临床特点 重度 危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊 气短 休息时 体位 端坐呼吸 讲话方式 单字 精神状态 常有焦虑、烦躁 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 常＞30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常有 哮鸣音 响亮、弥漫 脉率（次/min） ＞120 奇脉 常有，＞25 mmHg 使用β2激动剂后PEF预计值或 ＜60%或＜100 L/min或作用时 个人最佳值% 间＜2 h PaO2(吸空气,mmHg) ＜60 ＞45 PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%） ≤90 PH
致死性哮喘
特征：
气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿， 存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌 质量增大。
哮喘猝死： 最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸 性粒细胞多。
最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加， 而中性粒细胞不常找到。
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连续成句
可有焦虑，尚安静 无 轻度增加
单词
时有焦虑或烦燥 有 增加
单字
常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常＞30次/min
不能讲话
嗜睡或意识模糊
常无
散在，呼吸末期 ＜100 无，＜10 mmHg ＞80% 正常 ＜45
可有
响亮、弥漫 100～120 可有，10～25 mmHg 60%～80% ≥60 ≤45
胸腹矛盾运动 减弱、乃至无 脉率变慢或不规则 无，提示呼吸肌疲劳
降低
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哮喘急性发作的病情评估
哮喘严重发作的临床特点
1. 严重呼吸困难 2. 肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音 明显减弱，即所谓的安静肺） 3. 神志改变（烦躁﹑疲乏或嗜睡） 4. 奇脉 5. 严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后 PEF<100 升 / 分钟或<60%正常预计值，或无法测定） 6. 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留 7. 经过积极治疗无好转
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哮喘的自然病史
症 状
致 敏 作 用 慢 性 气 道 炎 症 气 道 重 构
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激发因子、气道高反应性与哮喘症状
序贯
激发因子 气道炎症 BHR 可变性气道堵塞
分离旁路
无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基 底膜下不增厚；并且也无细胞浸润。 而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯 状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基 底膜下增厚；并且有细胞浸润.
图片来自 Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.
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哮喘的病理生理
由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞 组分参与的气道慢性炎症性疾病 导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷 或咳嗽等症状 常在夜间和（或）清晨发作 通常具有出现广泛的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解
（2002 GINA和中国哮喘防治指南）
哮喘的诊断（一）
儿童及成人哮喘诊断标准：
1. 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应 原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运 动等有关。 2. 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。
3. 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。
4. 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 试验阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管 扩张试验阳性；3）PEF日内变异率或昼夜波动率＞20％。 5. 除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。
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哮喘急性发作的病情评估
哮喘严重发作和死亡的高危人群
1. 经常反复严重发作； 2. 症状逐渐加重（第四级，FEV160%预计值）； 3. 有哮喘不稳定的依据：如频繁夜间发作，支气管舒张剂使用量明显 增加； 4. 常需急诊和住院治疗； 5. 有呼吸衰竭和人工通气史； 6. 高危年龄（幼年或老年） 7. 合并有心血管疾病； 8. 合并有精神因素：抑郁，自理能力差等； 9. 长期激素依赖； 10. 依从性差或乱用药； 11. 脆性哮喘。
图 2-4. 来源于哮喘患者尸检的肺组织 图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存在 由粘液栓引起的气道阻塞。
(图片来自 Webb Waring Institute, Denver, CO.)
左侧: 正常情况下肺组织结构清晰. 右侧: 在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13 引起的粘液生成 增多及气道收缩
季节 环境 接触过敏原 饮食 职业 精神因素 心理因素
运动 药物 发病史 家族史 呼吸道感染 局部慢性病灶
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图 1. 无哮喘者的支气管黏膜 (图 A) 轻度哮喘患者支气管黏膜 (图 B) (苏木精伊红染色, x40).
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哮喘的诊断（二）
咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(2)：
4. 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断
5. 痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常
6. 除外其他原因引起的慢性咳嗽
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左图片来自 右图片来自 Warnock, et al. 实用胸腔疾病病理学, 1996; Martha Warnock
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哮喘发病金字塔
症状
肺功能受损
气道高反应性 气道阻塞
（粘液分泌 水肿 血浆渗出）
引起慢性气道炎症的危险因素
气道炎症
支气管哮喘 诊断流程图
郑劲平。见：沈华浩 主编《哮喘手册》 2004，人民卫生出版社
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哮喘急性发作的病情评估
1. 2. 3.
哮喘急性发作是：
指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原或治疗不当所致
轻度
步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静 无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 ＜100 无，＜10 mmHg
＞80% 正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100～120 可有，10～25 mmHg
60%～80% ≥60 ≤45 91～95
哮喘的病理生理
气道慢性炎症 气道高反应性 气道阻塞可逆性 气道重构
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抗原
巨噬细胞 T 淋巴细胞
肥大细胞
. . . .
嗜中性细胞
粘液栓
嗜酸性细胞
上皮脱落 上皮下纤维化
血管扩张 新血管形成 血浆渗漏
平滑肌
感觉神经 传导神经
常有
响亮、弥漫 ＞120 ＜60%或＜100 L/min 或作用时间＜2 h ＜60 ＞45
胸腹矛盾运动
减弱、乃至无 脉率变慢或不规则
常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
SaO2（吸空气,%）
PH
＞95
91～95
≤90
降低
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可疑哮喘诊断程序
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轻度稳定的哮喘
极早期变化：
存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和 激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。
调节性细胞因子IL-4和IL-5的产生和释放是变应 性哮喘的特征。
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
哮喘急性发作的 病情评估及治疗流程
急
中国哮喘联盟
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
气管镜下的哮喘本质：气道炎症
正常人 哮喘病人
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
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哮喘急性发作定义
气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈 进行性加重
常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征
2002 GINA
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
哮喘发作的诱因
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
哮喘的诊断（二）
咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(1)：
1. 咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或) 清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生 素治疗无效 2. 支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效 支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3. 有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断
激发因子 气道炎症 BHR
平行
激发因子 气道炎症 气道上皮 损伤 激发因子 BHR 可变性 气道堵塞