卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)第七章日常统计学评价指标
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息（一）申报材料要求说明1、本报告申报项目以2011版三甲评审标准第七章为蓝本，适当进行了规范整理。
2、各医院只需按所列表格进行填报。
3、凡填报数据中的简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标，则需分别附上存在问题及原因分析报告；指标；无异常情况的，只需按表格填报数据。
4、各医院应将数据填报中有涉及的病案号做好准备，备各组专家随时检查，凡检查时无法提供病案资料的，按申报数据不真实处理。
（二）数据明细1、医院运行基本监测指标1.1资源配置※近三年完整年度数据1.2工作负荷※近三年完整年度数据1.3治疗质量1.4工作效率1.4.1医院整体1.4.2科室情况※近三年完整年度数据1.5患者负担※近三年完整年度数据1.6资产运营1.7科研成果2、住院死亡类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）2.1近三年指标统计与趋势医院近三年住院死亡类指标统计与趋势分析指标名称年年年趋势（简易折线图）3.手术患者围手术期住院死亡率 %其中:手术患者围手术期住院死亡人数同期手术患者出院人次4.介入手术患者住院死亡率 %其中:介入手术患者住院死亡人数同期介入手术患者出院人次5.新生儿患者住院死亡率 %其中:新生儿患者住院死亡人数同期新生儿患者出院人次6.产妇住院死亡率 %其中:产妇住院死亡人数同期产妇出院人次备注：各指标统计标准见申报材料要求说明附简易折线图参考模板：2.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）3、重返类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）3.1近三年指标统计与趋势医院近三年重返类指标统计与趋势分析3.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）4、手术并发症类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）4.1近三年指标统计与趋势医院近三年手术并发症类指标统计与趋势分析备注：各指标统计标准见申报材料要求说明4.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原因分析）5、医院感染类指标6、患者安全类指标6.1住院患者病区压力性损伤发生率及严重程度【排除病例】（1）住院日＜5天的患者。
三甲复审的第七章
【解读】 按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重
分母：年龄≥18岁的特定手术例数。 分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再 ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码。 有以下十八类手术及ＩＣＤ 9-ＣＭ-3编码。 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ＩＣＤ- 9-ＣＭ-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。
【解读】 按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。 分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患 周与 1 月内再住院患者。 有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ-10编码： 1．急性心肌梗死 主要诊断ＩＣＤ-10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
２.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年
３.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年 ４.麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管 理例数/季/年 ５.麻醉非预期的相关事件例数/年
６.麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/ 年
（四）手术并发症与患者安全指标 【解读】 按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。 1． 住院患者压疮发生率及严重程度 见表7-1。 1.1患者入院前已有压疮（主要诊断中有Ｉ ＣＤ-10编码与名称）
（七）科研成果（评审前五年）
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 一、解读 为了解住院患者医疗质量 与安全的总体情况，是以重返率（再住院与 再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡） 、安全指标（并发症与患者安全）三类结果 质量为重点
三级医院日常统计学评价指标表
医院运行基本统计指标(2011版）表（A）
1
住院患者医疗质量与安全监测指标表(B）
住院患者医疗质量与安全监测指标
2
住院患者医疗质量与安全监测指标
B—2-2医疗质量监测指标
3
住院患者医疗质量与安全监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标
5
住院患者医疗质量与安全监测指标B—4—1住院患者压疮发生率及严重程度
6
住院患者医疗质量与安全监测指标B—4-2住院患者压疮发生率及严重程度
7
住院患者医疗质量与安全监测指标B—4-3住院患者压疮发生率及严重程度
8
住院患者医疗质量与安全监测指标
9
B-4—4住院患者压疮发生率及严重程
住院患者医疗质量与安全监测指标B-5-1医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
10
住院患者医疗质量与安全监测指标B-5-2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
住院患者医疗质量与安全监测指标B-6-1医疗质量监测及安全监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标B-6—2医疗质量监测及安全监测指标
单病种质量指标表（C）
重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标表(D）
合理用药监测指标表(E)
医院感染控制质量监测指标表(F）。
卫生部三甲医院评审标准
卫生部三甲医院评审标准Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
关于上报医院日常统计指标的通知[1]
![关于上报医院日常统计指标的通知[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/16874b0e0912a21615792916.png)
通知
各科室（部门）：
为积极稳步推进三级甲等医院创建工作，逐步建立医院日常统计学评价体系，促进科室加强自身管理和建设，不断提高医疗质量，经医院办公会讨论研究决定，将医院各项统计学评价运营指标实现规范化、标准化、精细化管理。
请各科室（部门）指定专人负责每月数据上报工作，严格按照表格内容（附件）按时进行上报医务处，详细计算方法请见《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章日常统计学评价。
附件：1.日常统计学评价表(医院运行、医疗质量与安全监测指标)
2.卫生部医管司医院质量监测系统月报表
3.卫生部医政司医院监测系统预约诊疗实时月报表
4.鹿邑县人民医院按病种收费及临床路径月报表
5.鹿邑县人民医院医疗安全（不良）事件等数据统计报表
联系人：办公室
鹿邑县医院统计科
2017年7月11日。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版
卫办医政函〔2011〕54号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：、68792097二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators ）。
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率 （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者指标分类3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： %100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者 （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
医院等级评审日常统计学数据评价制度
医院等级评审日常统计学数据评价制度
（一）区分月度、季度和年度，按照医院等级评审标准要求，定期进行统计学数据填报、核查、汇总、分析、反馈。
（二）医疗日常信息统计评价主要内容
1.各年度出院患者病案首页等诊疗信息。
2.医院运行、患者安全、医疗质量、单病种质量、重症医学质量等监测指标。
3.合理用药、医院感染等监测指标。
4.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。
5.省、市两级卫生健康行政部门规定的其他内容和项目。
（三）医院质量改进成效应以优化数据作支撑，指导和评价工作绩效。
（四）加强数据采集、整理与评价管理，确保真实、完整统一。
（五）注重各类数据时效管理，确保数据有效应用。
（六）建立健全数据库，加强数据运行、挖掘、整理、加强监管力度，推动医院精准医疗与精细化管理。
卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流 程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质 控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提 出预防措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交 接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指 南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的 记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。
三级综合医院评审标准年
三级综合医院评审标准(年版)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准与要点评价要素与方法PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
PWH.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【达到“C”级】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。
2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。
3）护士占卫生技术人员总数≥50%。
2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。
3.无院中院。
【达到“B”级】除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：1.临床科室主任具有正高职称＞90%。
2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。
3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知卫办医政函〔2011〕54号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈（Rational （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡 2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者 3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者 4.新生（1）出生体重（3）出生体重%1001800100118001001⨯-=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式：（2）择期手（3）麻醉分级（3.4.%100⨯=治疗后出院患者人次介入同期接受经皮冠状动脉住院死亡的患者人数治疗后接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5） 表达方式：（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）（（（消化道出表达方式：%100⨯=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死住院死亡率消化道出血患者 5.脑梗塞患者住院死亡率（ICD 10:I63）表达方式：%100⨯=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率 6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式：%100⨯=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率 （五）恶1. （肝恶性肿（肺恶性肿（4.（%100⨯=性肿瘤患者人次同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤手术 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式：6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式：（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR ）。
三级综合医院评审标准2011年版
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜医学
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
精品课件
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无 3
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
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4
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
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16
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案， 并组织实施
– 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度、考核标准、考核办法、质量指标
– 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施
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17
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
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质量管理七工具
精品课件
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质量管理的常用方法与工具
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14
五、标准要点解读
精品课件
15
一、质量与安全管理组织
• 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系， 院长为医院质量管理第一责任人，负责 制定医院质量与患者安全管理方案，定 期专题研究医院质量和安全管理工作， 科主任全面负责科室质量管理工作，履 行科室质量管理第一责任人的管理职责
《三级综合医院评审标准细则》 医疗质量管理要点解读
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1
一、标准分布
第七章 日常统计学评价指标
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2
二、评估方法
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
四、评审结果 第一章至第六章评审结果
项目
类别 甲等 乙等
C级
≧90% ≧80%
基本标准 B级 A级
≧60% ≧20% ≧50% ≧10%
核心条款
C级
B级
A级
≧100% ≧70% ≧20% ≧100% ≧60% ≧10%
必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三
项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。
主要内容
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
评审方式的转变
卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款 核心条款（★）
31
33
4
33
38
5
25
26
4
163
379
27
30
53
2
60
107
6
342 636
48
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
三、评审表述方式
A—优秀 有持续改进、成效良好 B—良好 有监管、有结果 C—合格 有机制且能有效执行 D—不合格 仅有制度或规章、未执行
常运 行，医疗质量与安全指标的监测追踪评价。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
一、适用范围 说明： 1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。 2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编 码。
2011年版三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
指标分类图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
表达方式:%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
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卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）（摘录）第七章日常统计学评价指标、医院运行基本监测指标（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率％4.床位周转次数。
（五）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）SCI收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、 2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10: I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD1O:I5O.O。
3.脑出血和脑梗塞ICD1O:I6O-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD1O:SO6。
5.消化道出血（无并发症）ICD1O: K25-K28伴有.O-.2,4.6 亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD1O: TOO-TO7。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0 , J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD1O:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD1O:E1O-E14。
1O.结节性甲状腺肿ICD1O:EO4。
11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD1O:K35.O , K35.1。
12.前列腺增生ICD1O:N4O O13.肾功能衰竭 ICD1O:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD1O:A4O-A41。
15.高血压病（成人）ICD1O:I1O-I15 。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗 ICD10: Z51.201、Z51.103。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3: 81.5。
2.脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3: 03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。
3.胰腺切除术 ICD 9-CM-3: 52.5-52.7。
4.食管切除术 ICD 9-CM-3: 42.4。
5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3： 51.23。
6.冠状动脉旁路移植术（CABG ICD-9-CM-3： 36.1。
7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3： 36.06, 36.07。
8.颅脑手术 ICD-9-CM-3： 01.24、01.39、01.5。
9.子宫切除术 ICD-9-CM-3: 68.4-68.7。
10.剖宫产 ICD-9-CM-3： 74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9 (伴 ICD-10: Z37)阴道分娩的出院患者。
12.乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4。
13.肺切除术ICD-9-CM-3： 32.4、32.5。
14.胃切除术ICD-9-CM-3： 43.5-43.9 。
15.直肠切除术 ICD-9-CM-3: 48.4-48.6。
16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3: 55.4-6，60.3-5。
17.血管内修补术 ICD 9-CM-3: 39.71-74。
18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3 “某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。
（三）麻醉。
1.麻醉总例数。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。
5.麻醉非预期的相关事件例数。
6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。
（四）住院患者安全类指标。
1.住院患者压疮发生率及严重程度。
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
4.产伤发生率。
5.因用药错误导致患者死亡发生率。
6.输血/输液反应发生率。
7.手术过程中异物遗留发生率。
8.医源性气胸发生率。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 121.0-121.3 ，I21.9 ）。
1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3.实施再灌注治疗（仅适用于 STEM）:到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI 治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
4.到达医院后使用首剂P -受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。
5.住院期间使用阿司匹林、P -受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
6.住院期间血脂评价。
7.出院时继续使用阿司匹林、P -受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物有明示（有适应证, 无禁忌症者）。
8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09 ，I11-I13，I20-I25，伴 I50 ）。
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂（ARB 的时间。
（有适应证，无禁忌症者）。
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂（ ARB ACEI/ARBs4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
5.患者住院天数与住院费用。
6.患者对服务满意程度评价结果。
（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。
1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。
3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。
4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。
5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。
6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。
7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。
8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意度评价结果。
（四）脑梗死（ICD-10 I63 ）。
1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。
2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。
（发病 4.5小时/6小时内患者）3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。
4.到院后实施吞咽困难评价的时间。
5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。
6.住院期间接受血管功能评价的时间。
7.预防深静脉血栓的时间。
8. 康复评价与实施的时间。
9. 出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
10. 住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。
11. 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
12. 患者住院天数与住院费用。
13. 患者对服务满意程度评价结果。
(五) 髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52 )、膝关节置换术(ICD 9-CM-3 81.54 )。
1. 术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。
2. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前 内开始使用预防性抗菌药物；手术超过 3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌 药物的时间。
3. 实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。
4. 手术输血量。
5. 术后康复治疗的时间。
6. 手术后并发症发生的时间。
7. 住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。
8. 切口 I /甲愈合。
9. 患者住院天数与住院费用。
10. 患者对服务满意程度评价结果(六) 冠状动脉旁路移植术(ICD 9-CM-3 36.1 )。
1. 实施手术前的风险评估的时间与结果。
2. 符合手术适应症与急症手术指征。
3. 使用乳房内动脉比率。
4. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前 内开始使用预防性抗菌药物；手术超过 3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌 药物的时间。
5. 术后活动性出血或血肿的再手术时间。
6. 手术后发生并发症的时间。
7. 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。
8. 切口 I /甲愈合。
1小时 1小时9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
(七)围手术期预防感染.1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。
3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。
6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3 : 06.2);膝半月板切除术(ICD-9-CM-3 : 80.6);经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3 : 68.3);剖宫产术(ICD-9-CM-3 : 74.0 , 74.1 , 74.2);腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3 : 53.0 , 53.1);阑尾切除术(ICD-9-CM-3 : 47.0);腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3 : 51.23);闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04); 动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3 : 38.1);足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3 : 81.11-81.18);其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3 : 01.24);椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3 : 80.50)。