大庆石化公司“2009.3.14”物体打击事故
大庆石化公司闪爆事故
大庆石化公司闪爆事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2007年6月12日2时39分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房发生闪爆着火事故，造成循环氢压缩机J-203中体断裂，曲轴箱、南侧入口缓冲罐及部分仪表、电缆损坏，氢压机厂房受损。
一、事故装置简介大庆石化公司炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为10万t/a。
经过两次大的技术改造，2002年10月，在原有2台循环氢压缩机的基础上，新增1台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。
现催化重整装置由30万t/a催化重整、12万t/a抽提装置联合组成，以初顶石脑油、加氢裂化重石脑油为原料，主要产品有石油苯、高辛烷值汽油调和组分。
副产品有抽余油、氢气、轻汽油、戊烷油和瓦斯。
二、事故经过2007年6月12日2时33分左右，催化重整装置压缩机工陈某听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长张某。
张某带领二操作董某、刘某赶到压缩机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。
同时，陈某到隔音室联系钳工。
操作工刘某在打开J-202入口阀门后（2～3圈），听到J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭，此时J-203异常声音突然增大。
班长张某意识到已经无法进行机组切换，且现场极其危险，马上组织二操作董某、刘某撤离压缩机厂房。
3人跑步回到操作室后，对装置进行紧急停工处理。
2时39分，压缩机厂房发生闪爆着火。
三、事故原因1.直接原因切换备机J-202时，采用氢气直接置换空气，机内压力升高后，空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内，导致该缓冲罐内发生爆燃，氢气泄漏，造成压缩机厂房闪爆着火。
2.间接原因压缩机J-203入口缓冲罐、入口法兰螺栓存在严重制造缺陷及入口法兰垫片使用错误，导致入口缓冲罐内发生爆燃后，罐体焊缝开裂、入口法兰螺栓拉断，发生氢气泄漏。
压缩机本体存在严重缺陷：（1）J-203入口管法兰断裂螺栓金相分析表明，断裂螺栓有原始疲劳裂纹，其中一条螺栓已有很深的疲劳裂痕，只有线性连接。
中油集团事故通报(2009年3月)
大庆石化公司“3.14”物体打击亡人事故
2009年3月13日18时，大庆石化公司化 工二厂硫胺车间夜班接班后发现冷凝器下料 管线堵塞。20时10分，冷凝器下料线竖管段 处理通，但横管段堵塞严重，没有处理通， 操作人员就将该南北走向的堵塞管线从中间 锯断，站在1.8米高的活动平台上作业，用 铁钎轮流处理南侧管线。20时30分左右，操 作人员又就近开阀向断口北侧堵塞管线通入 1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。
直线责任就是各级主要负责人要对
安全环保管理全面负责，做到一级对一级， 层层抓落实；就是要落实每名员工都要对所 承担的工作（任务、活动）的安全环保负责， 做到“谁组织谁负责、谁管理谁负责、谁执 行谁负责”。
安全经验分享是指将本人亲身经历
或所闻、所见的安全、环保和健康方面的典 型经验、事故事件、不安全行为、不安全状 态、实用常识等总结出来，在会议、培训班 等集体活动前进行宣传，从而使教训、经验、 常识得到分享、推广的一项活动。
原因分析： 1、安全管理不到位，规章制度执行不 严格，“图省事、走捷径”等习惯性违章还 较为普遍；
2、日常检维修安全管还存在着盲区 和死角；
3、“安全第一，以人为本”的管理理 念还树立的不牢固，狠抓安全工作的思想意 识淡薄，属地管理和各级直线安全管理责任 还没有完全落实到位，对安全工作放松，存 在侥幸和麻痹思想。
暴露出的问题： 一些基层单位管理人员和操作人员安全 意识不强，风险识别不认真、不全面，操作 规程、操作卡和作业指导书不完善，作业票 执行不严格，临时作业变更随意性大，现场 作业缺少统一协调，规章制度执行不严格。 没有完全落实“作业和操作要受控”的要求。
我公司也曾发生一起类似事故。 2007年11月5日19时30分左右，冀东项目 经理部70010钻井队在NP1—4A3—P238井进行 339.7ｍｍ表层套管的固井作业时，固井井口工 违章操作，在带压情况下拆卸固井管线，循环短 节大闸门与水泥头丝扣连接部位突然憋脱，泥浆 从水泥头连接口处向右前方（钻台与泥浆导流槽 连接梯子方向）喷出，将钻台吊栏击飞，钻台围 栏击变形，并将刚刚走上钻台准备接班前巡回检 查的王东生等三人喷射倒，三人安全帽均被击飞， 走在最前的外钳工王东生头部受到撕脱伤。
某石化公司物体打击事故汇报材料
主要内容
一、事故单位基本情况 二、事故经过 三、事故原因分析 四、纠正及预防措施
四、纠正及预防措施
通过对本次事故的原因分析可看出，现场操作人员没有 严格执行操作规程，操作程序卡中的“步步确认”流于形 式，没有深刻认识到执行操作规程的重要意义，违反操作 规程产生的严重后果。我们应痛定思痛，深刻反思、吸取 教训，坚决杜绝同类事故再次发生。
二、事故经过
主要内容
一、事故单位基本情况 二、事故经过 三、事故原因分析 四、纠正及预防措施
三、事故原因分析
（一）直接原因
排空管线出口喷出的高压气体喷 出产生静电闪爆，将排空管线反 向推倒，推倒管线砸到从管线下 经过的安全监督王正刚，将其击 倒。
F1（反作用力） F2（冲击力）
三、事故原因分析
二、事故经过
一操魏宝珊离开后，二操郜晓光未等一操返回，就与设 备员王明明先后来到压缩机厂房。现场监控录像显示：13时 42分07秒二操郜晓光（左图）首先来到压缩机厂房，13时 44分01秒设备员王明明（右图）随后也来到压缩机厂房。
二、事故经过
13 时 44 分 43 秒 王 明 明 指 挥 二 操 郜 晓 光 首 先 打 开 了 102/2压缩机入口氮气第一道阀门，并打开入口导淋阀门， 确认氮气中无液后，关闭入口氮气导淋阀，随后打开入口氮 气第二道阀门，进行机体氮气置换，13时47分27秒完成备 机氮气置换，王明明指挥郜晓光关闭了氮气阀。
四、纠正及预防措施
（4）强化岗位操作技能培训。本次事故调查中发现，在 2011年10月份一加氢装置压缩机出、入口安装了电动执行 机构，加氢车间也组织了针对电动执行机构操作的培训，并 进行了考试，二操郜晓光也答对了相关考题，但实际上，郜 晓光并没有完全掌握，现场操作技能不足。公司将通过开展 “操作技能大比武”等活动，强化操作层面员工，特别是近 年来新入厂员工的操作技能，从而提升公司员工的操作能力
大庆石化分公司急性中毒伤害事故
大庆石化分公司急性中毒伤害事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-大庆石化分公司急性中毒伤害事故一、事故经过2002年11月27日9时35分左右，大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把AT104（氨中和塔上的pH计）放空阀内漏也处理一下。
仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员，两人一起到操作室处理P102控制系统相关仪表。
到现场后看没有什么问题，只是PID参数不十分匹配，就开始调整参数。
大约9时50分，仪表工带着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理AT104放空阀。
9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检，走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。
当打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。
又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。
约10时10分送到大庆市第五医院进行抢救。
因救治无效，仪表工于2002年11月29日16时30分死亡。
二、事故原因事故发生后，公司立即组织有关部门进行了调查，大庆市安全生产监督管理局也成立了事故调查组。
事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，事故的基本情况已经查清。
根据国家有关规定，调查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故。
通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：1．直接原因：仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。
2．间接原因：（1）现场安全工作管理不到位，虽然制定了相应的安全生产管理制度，车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录，但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实。
大庆石化公司“”物体打击事故
大庆石化公司“”物体打击事故2009 年 3 月 14 日零时 20 分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故。
事故造成 1 人死亡。
一、事故装置简介大庆石化公司化工二厂硫铵装置建于 1988 年6 月。
硫铵装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力6000t。
经过不断改造，现生产能力1 5 0 0 0 t / a。
二、事故经过 2009 年 3 月 13 日 18 时，大庆石化公司化工二厂硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑某）到现场。
20 时10 分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。
由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某带领休班的一班人员进厂协助处理。
21 时50 分，晁某等3 人进入作业现场，将三楼堵塞的管线从中间锯断，并站在1.8 米高的作业平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，李某和马某现场监护。
22 时30 分左右，当班人员向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa 蒸汽软化管线内聚合物。
14 日零时20 分左右，晁某在平台上处理南侧管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自弯头处瞬间折弯90°，击中晁某肋部，将其打落到地面。
当班人员迅速救援，将晁某抬到二楼休息室，此时晁某意识清醒，只说难受。
稍后急救车赶到，送医院进行救治。
经抢救无效，于 1 时 2 0 分死亡。
三、事故原因 1.直接原因晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用蒸汽软化的管线突然畅通泄压，造成南侧管线自弯头处瞬间折弯90°，击中其肋部。
这是事故发生的直接原因。
2.间接原因（1）锯断管线属工况变更，没有进行风险识别和评价，没有制定风险削减措施。
（2）作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位，致使在带压管线端头处违章作业。
事故案例分析及应急措施
物体打击事故
案例四 TPN物体打击事故
2、事故直接原因 作业人员戴着沾了热熔油的纱手套用力拧扳手，造成扳手
滑出，打伤作业人员右脸颊。
3、事故主要原因 1）作业人员没有做好事先防范措施； 2）纱手套上沾了热熔油后没有更换干净的手套再拧扳手。
物体打击事故
物体打击原因： 1、进入现场不佩戴安全帽，或佩戴不规范；
1、事故经过 TPN2号机二楼，作业人员A和同事在二楼安装喷丝板。安
装时需要先为喷丝板上的各个螺丝抹上热熔油，然后用扳手拧 紧螺丝，且拧紧螺丝需要使用较大的力道。作业过程需要佩戴 纱手套。为螺丝抹热熔油时手套上难以避免会沾上油渍，当时 A正用力扭动扳手拧紧螺丝，因手套太滑，手滑出扳手手柄， 人因惯性向前冲，而扳手反弹打到A的右脸颊，造成右脸颊被 扳手划出一道伤口。
物体打击事故
案例三 大庆石化公司物体打击事故
2、事故原因 1）小推车装载不同类型废品备件，堆放不整齐且未作固定; 2）一楼维修人员在工作中安全防范措施考虑不周全，风险
未识别; 3）受伤者自我防范意识不强，进入生产岗位未佩戴安全帽; 4）维修工段在布置工作的同时未布置安全措施。
物体打击事故
案例四 TPN物体打击事故
物体打击事故
案例一 擅进禁止区域，造落物打击致死事故
1、事故经过 周某系某建筑工程公司辅助工，2008年3月5日上午周某在
某锅炉改扩建工程施工工地清理现场时，未听安全监护人员劝 告，擅自进入禁止区内进行清扫。
此时该队另一普工曹某正在10米高的平台上寻找工具，不 慎碰动一块小铜模板从10米高平台的预留孔中滑下，正好击中 周某斜戴着安全帽的头部，经抢救无效，周某于3月12日死亡。
3.思想不集中。如有思想包袱，疲劳作业。
大庆炼化公司物体打击事故
大庆炼化公司物体打击事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2012年5月25日9时25分，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置停工检修期间发生一起物体打击事故。
事故造成检维修厂检维修三车间1人死亡。
一、事故装置简介大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置重油提升管反应器的原料为大庆常压渣油，规模为100×104t／a，汽油提升管反应器的原料为180×104t／a重油催化裂化装置来的36×104t／a稳定汽油。
装置主要产品为液化石油气、低烯烃汽油和轻柴油，副产品为干气和油浆。
二、事故经过2012年5月25日，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置解析塔底重沸器检修更换管束，作业单位为检维修厂检维修三车间三班。
5时54分在办理完作业许可证、高处作业和吊装作业许可证后，于6时开始换热器解体，7时左右管箱和封头拆下。
9时左右浮头拆下，抽芯机就位，班长邹某在二层脚手架平台指挥，由孙某、赵某、庞某3人在一层脚手架平台浮动管板侧安装初拉横梁。
孙某、庞某把初拉横梁抬高，赵某将撬杠插入换热器浮动管板中线以下220mm处托住横梁，孙某、庞某把两侧的初拉钢索挂到横梁两端手柄上。
9时25分，初拉横梁安装完毕后，班长邹某确认钢索挂好后，指挥站在抽芯机侧的鞠某启动抽芯机行车拉紧初拉钢索，并通知孙某、赵某、庞某3人开始撤离脚手架平台。
撤离过程中横梁右侧手柄从根部焊口处主材发生断裂，导致初拉横梁在左侧钢索牵引下顺时针方向甩出，击中准备从一层脚手架平台撤离的孙某腹部，孙某从1.77米高脚手架平台上坠落。
现场人员立即将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日14时20分死亡。
三、事故原因1.直接原因在使用初拉横梁过程中，初拉钢索挂在初拉横梁两端的手柄上，拉紧时导致右侧手柄断裂，初拉横梁外弹击中孙利，致使重伤，抢救无效死亡。
2.间接原因（1）初拉横梁安装位置偏上，重沸器壳体法兰将初拉横梁主体挡住，初拉横梁仅露出手柄，作业人员将初拉钢索挂在了初拉横梁两端的手柄上，位置不当。
石化安全事故案例
石化安全事故案例石化安全事故案例【篇一：石化安全事故案例】化工生产易燃易爆，每年发生此类事故的比例都较高，小编在网上整理了10起化工企业爆炸事故的案例，供同行们鉴阅。
一:山西某化工厂冷凝水闪蒸器爆炸事故案例1.事故经过 2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间i系列冷凝水闪蒸器 nt112(以下简称nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。
2.事故原因(1)该设备在停运期间，排水阀f6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6mpa的冷凝水不断流入nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆炸。
(2) 冷凝水闪蒸器nt112，在停用关闭阀门f1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。
(3)管理不严，职工违章关闭排水阀f6，巡检不到位，交接班无记录，也未口头交接说明。
3.防范措施(1)对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。
(2)备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。
(3)进一步完善监控仪表、仪器和设备。
进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。
二:安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故案例1.事故经过1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着轰的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。
爆炸后重77.4公斤的储罐后封头飞出64.4米远，直径0.8米、长3米重达770公斤的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室, 挤死一名驾驶员，冲出95.7米远时又撞死3人。
从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。
大庆炼化公司“”物体打击事故
2012年5月25日9时25分，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置停工检修期间发生一起物体打击事故。
事故造成检维修厂检维修三车间1人死亡。
一、事故装置简介大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置重油提升管反应器的原料为大庆常压渣油，规模为100×104t／a，汽油提升管反应器的原料为180×104t／a重油催化裂化装置来的36×104t／a稳定汽油。
装置主要产品为液化石油气、低烯烃汽油和轻柴油，副产品为干气和油浆。
二、事故经过2012年5月25日，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置解析塔底重沸器检修更换管束，作业单位为检维修厂检维修三车间三班。
5时54分在办理完作业许可证、高处作业和吊装作业许可证后，于6时开始换热器解体，7时左右管箱和封头拆下。
9时左右浮头拆下，抽芯机就位，班长邹某在二层脚手架平台指挥，由孙某、赵某、庞某3人在一层脚手架平台浮动管板侧安装初拉横梁。
孙某、庞某把初拉横梁抬高，赵某将撬杠插入换热器浮动管板中线以下220mm处托住横梁，孙某、庞某把两侧的初拉钢索挂到横梁两端手柄上。
9时25分，初拉横梁安装完毕后，班长邹某确认钢索挂好后，指挥站在抽芯机侧的鞠某启动抽芯机行车拉紧初拉钢索，并通知孙某、赵某、庞某3人开始撤离脚手架平台。
撤离过程中横梁右侧手柄从根部焊口处主材发生断裂，导致初拉横梁在左侧钢索牵引下顺时针方向甩出，击中准备从一层脚手架平台撤离的孙某腹部，孙某从1.77米高脚手架平台上坠落。
现场人员立即将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日14时20分死亡。
三、事故原因1.直接原因在使用初拉横梁过程中，初拉钢索挂在初拉横梁两端的手柄上，拉紧时导致右侧手柄断裂，初拉横梁外弹击中孙利，致使重伤，抢救无效死亡。
2.间接原因（1）初拉横梁安装位置偏上，重沸器壳体法兰将初拉横梁主体挡住，初拉横梁仅露出手柄，作业人员将初拉钢索挂在了初拉横梁两端的手柄上，位置不当。
2009至2014年安全事故教育汇编(一)
事故汇编（2009年――2014年）（一）安监局目录2009年事故汇编 ............................................................................................... - 1 -1.巴陵石化环己酮事业部“1·12”爆炸伤亡事故 ................................................................... - 1 -2.第五建设公司分包商“1·14”高处坠落事故 ....................................................................... - 1 -3.天津乙烯承包商“1·15”吊车侧翻事故 ............................................................................... - 1 -4.普光气田天然气净化厂工地第四建设公司分包商“2·22”高处坠落事故2人死亡 ........................................................................................................................................ - 1 -5.南化公司承包商“2·24”落水事故 1人死亡 .................................................................... - 2 -6.茂名石化承包商“3·13”物体打击事故 1人死亡 ............................................................ - 2 -7.岳阳市望岳机械工程服务公司4·15皮带机伤害事故1人死亡 ......................................... - 2 -8.宜兴市宜刚炉窑工程有限公司4·27高处坠落事故1人死亡 ............................................. - 3 -9.西南油气分公司HF203井“2·26”溢流事件 ....................................................................... - 3 -10.四川德阳新场气田有限责任公司新926-2井“5·19”井喷事故 ..................................... - 4 -11.胜利油田“ 6·25 ”触电死亡事故 ..................................................................................... - 5 -12.中原石油勘探局“ 6·28 ”物体打击死亡事故 ................................................................. - 5 -13.中原石油勘探局西南钻井公司“7·11”落水死亡事故2人死亡 ..................................... - 6 -14.中原石油勘探局建设集团公司“7·21”触电死亡事故2人死亡 ..................................... - 6 -15.西北油田分公司“7·29”井喷事故 ..................................................................................... - 7 -16.第二建设公司分包商“8·6”高处坠落事故1人死亡.......................................................... - 7 -17.福建联合石油化工有限公司“8·27”丁二烯装船泵爆炸事故死亡1人 ......................... - 8 -18.上海高桥分公司“9·11”火灾事故死亡1人 ..................................................................... - 9 -19.荆门分公司承包商“8·27”溺水事故死亡1人 ................................................................. - 9 -20.武汉分公司承包商“9·1”伤亡事故死亡1人 ................................................................... - 9 -21.齐鲁石化公司“9·27”起重伤害事故死亡1人 ............................................................... - 10 -22.河南石油勘探局钻井工程公司“10·9”机械伤害事故死亡1人 ................................... - 10 -23.天津石化承包商“11·11”氮气窒息事故死亡2人 ......................................................... - 11 -24.东方石化公司承包商“11·18”机械伤害事故1人死亡 ................................................. - 12 -25.上海石化承包商“11·22”高处坠落事故1人死亡 ......................................................... - 12 -26.巴陵石化承包商“12·8”高处坠落事故1人死亡 ........................................................... - 13 -27.齐鲁分公司“12·29”高处坠落事故1人死亡 ................................................................. - 13 - 2010年事故汇编 ...................................................................................... 错误！未定义书签。
大庆石化公司“”闪爆事故
2007年6月12日2时39分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房发生闪爆着火事故，造成循环氢压缩机J-203中体断裂，曲轴箱、南侧入口缓冲罐及部分仪表、电缆损坏，氢压机厂房受损。
一、事故装置简介大庆石化公司炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为10万t/a。
经过两次大的技术改造，2002年10月，在原有2台循环氢压缩机的基础上，新增1台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。
现催化重整装置由30万t/a催化重整、12万t/a抽提装置联合组成，以初顶石脑油、加氢裂化重石脑油为原料，主要产品有石油苯、高辛烷值汽油调和组分。
副产品有抽余油、氢气、轻汽油、戊烷油和瓦斯。
二、事故经过2007年6月12日2时33分左右，催化重整装置压缩机工陈某听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长张某。
张某带领二操作董某、刘某赶到压缩机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。
同时，陈某到隔音室联系钳工。
操作工刘某在打开J-202入口阀门后（2～3圈），听到J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭，此时J-203异常声音突然增大。
班长张某意识到已经无法进行机组切换，且现场极其危险，马上组织二操作董某、刘某撤离压缩机厂房。
3人跑步回到操作室后，对装置进行紧急停工处理。
2时39分，压缩机厂房发生闪爆着火。
三、事故原因1.直接原因切换备机J-202时，采用氢气直接置换空气，机内压力升高后，空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内，导致该缓冲罐内发生爆燃，氢气泄漏，造成压缩机厂房闪爆着火。
2.间接原因压缩机J-203入口缓冲罐、入口法兰螺栓存在严重制造缺陷及入口法兰垫片使用错误，导致入口缓冲罐内发生爆燃后，罐体焊缝开裂、入口法兰螺栓拉断，发生氢气泄漏。
压缩机本体存在严重缺陷：（1）J-203入口管法兰断裂螺栓金相分析表明，断裂螺栓有原始疲劳裂纹，其中一条螺栓已有很深的疲劳裂痕，只有线性连接。
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。
为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。
本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。
本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。
忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。
忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。
这是我们编写本书的目的。
本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。
2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。
大庆石化“”火灾事故案例分析
一、事故经过2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。
10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。
污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。
事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。
10时45分火被扑灭。
在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
二、事故原因经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。
现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。
根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。
经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。
即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
（一）事故的直接原因经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
（二）事故的主要原因这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：一是污油储罐设计存在缺陷。
大庆石化公司物体打击事故
大庆石化公司物体打击事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2006年5月9日，大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装系统发生码垛机配重铁挤压亡人事故。
事故造成1人死亡。
一、事故单位简介大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装系统负责20万t高压聚乙烯装置产品的计量、包装任务。
20万t高压包装系统由A、B、C三条包装线组成，单线设计包装能力为30t／h，该系统采用重膜包装技术，于2005年6月10日正式投入使用。
包装流程:进入成品仓的产品经仓底旋转阀控制进入体积较小的计量仓，计量仓位于计量秤上部，其下料方式分为粗流和细流两部分，以此调整计量精度，产品经计量秤计量后以25kg/次的下落速度进入包装袋内。
包装合格的产品袋经一斜坡式传送带送入码垛机进行高位码垛。
码垛机由一套专门的PLC进行控制，进入码垛机的袋装产品在上部进行排列、整形后，由升降机带动，分层码放在托盘上，待码到8层达到1t时，实托盘在电机带动的辊子上自动前行，而后由叉车将实托盘叉运至储料仓库。
同时空托盘进入继续进行码垛过程。
二、事故经过2006年5月9日5时15分，大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装Ｃ线包料结束后，当班操作工史某、吴某开始清理现场卫生，准备交接班。
史某走到距离包装机约20m的码垛机附近，稍后又回到包装机处，对在包装机处清理落地料的吴某说：“码垛机下有3袋落地料需要清理”。
史某从码垛机北侧（实托盘输出侧）进入码垛机内，打算将3袋落地料取出，吴某则从码垛机南侧（空托盘输入侧）帮助接应取出落地料。
但吴某发现此处码垛机框架横梁将三袋落地料挡住，手无法伸进去，则转身离开。
5时20分，清洁工王某听到异常声音，发现史某被压在码垛机配重铁（重650kg）下面。
王某马上告诉正在帮助清扫卫生的包装B线当班操作工裴某，裴某立即赶到出事地点并打电话向调度室、车间值班唐某及工段长赵某报告。
大庆石化公司闪爆事故
大庆石化公司闪爆事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2007年6月12日2时39分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房发生闪爆着火事故，造成循环氢压缩机J-203中体断裂，曲轴箱、南侧入口缓冲罐及部分仪表、电缆损坏，氢压机厂房受损。
一、事故装置简介大庆石化公司炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为10万t/a。
经过两次大的技术改造，2002年10月，在原有2台循环氢压缩机的基础上，新增1台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。
现催化重整装置由30万t/a催化重整、12万t/a抽提装置联合组成，以初顶石脑油、加氢裂化重石脑油为原料，主要产品有石油苯、高辛烷值汽油调和组分。
副产品有抽余油、氢气、轻汽油、戊烷油和瓦斯。
二、事故经过2007年6月12日2时33分左右，催化重整装置压缩机工陈某听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长张某。
张某带领二操作董某、刘某赶到压缩机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。
同时，陈某到隔音室联系钳工。
操作工刘某在打开J-202入口阀门后（2～3圈），听到J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭，此时J-203异常声音突然增大。
班长张某意识到已经无法进行机组切换，且现场极其危险，马上组织二操作董某、刘某撤离压缩机厂房。
3人跑步回到操作室后，对装置进行紧急停工处理。
2时39分，压缩机厂房发生闪爆着火。
三、事故原因1.直接原因切换备机J-202时，采用氢气直接置换空气，机内压力升高后，空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内，导致该缓冲罐内发生爆燃，氢气泄漏，造成压缩机厂房闪爆着火。
2.间接原因压缩机J-203入口缓冲罐、入口法兰螺栓存在严重制造缺陷及入口法兰垫片使用错误，导致入口缓冲罐内发生爆燃后，罐体焊缝开裂、入口法兰螺栓拉断，发生氢气泄漏。
压缩机本体存在严重缺陷：（1）J-203入口管法兰断裂螺栓金相分析表明，断裂螺栓有原始疲劳裂纹，其中一条螺栓已有很深的疲劳裂痕，只有线性连接。
大庆石化公司事故管理规定
大庆石化公司事故管理规定1目的为了有效地控制各类事故的发生，防微杜渐，将事故管理的关键控制点前移，变事后管理为事先预警，从而更好地保障员工生命、企业财产安全,制定本规定。
2 适用范围本规定适用于大庆石化公司范围内各项生产、经营、活动和服务全过程。
本规定适用于大庆石化公司所属单位及其承包商发生的造成停产、人员伤亡及财产损失的事故、事件。
3 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中国石油天然气集团公司安全事故行政责任追究暂行规定》(中油质安字[2005]406号)、《中国石油天然气公司股份有限公司生产安全事故管理办法》（石油安字［2008］2号）等有关法规、制度、文件。
4 定义4.1事故：在生产、经营、管理活动（包括各单位有组织的其他活动）中发生的人身伤害、财产损失、环境破环、职业病等非预期能量释放事件，以及未造成但可能造成严重后果的非预期事件。
4.2火灾事故：是指失去控制并对财物和人身造成损害的燃烧现象。
以下情况也列入火灾统计范围：民用爆炸物品爆炸引起的火灾；易燃可燃液体、可燃气体、蒸汽、粉尘以及其它化学易燃易爆物品爆炸和爆炸引起的火灾；机电设备因内部故障导致外部明火燃烧需要组织扑灭的事故，或者引起其它物件燃烧的事故；车辆、船舶以及其它交通工具发生的燃烧事故，或者由此引起的其它物件燃烧的事故。
4.3交通事故：是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。
4.4生产事故：由于违反工艺卡片、工艺控制方案，或者工艺控制方案不完善、违反操作规程、违章指挥及管理原因造成停（减）产、跑料、串料、油气泄漏、危险化学品泄漏等财产损失，但没有人员伤亡的事件。
4.5设备事故：在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器仪表、锅炉、压力容器及管道、特种设备和建（构）筑物损坏，但没有人员伤亡的事件。
4.6人员伤亡事故：指除上述火灾、交通事故以外，由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善及员工工作时发生的人身伤害、急性中毒的事件。
物体打击事故案例分析
三、主要预防措施
三、主要预防措施
• 3、搭设外脚手架、爬 架、吊蓝架、挑架等架子 前，必须编制单项施工组 织设计（方案）报有关部 门审查，经技术负责人批 准后，要详细向参加作业 人员进行安全技术交底。 架子搭设完成以后必须有 公司安全科参加验收或分 段验收合格方准使用，架 子工必须持证上岗。
三、主要预防措施
谢谢大家！
• 4、合理组织交叉作业，采 取防护措施 （1）拆除脚手架与模板 时，下方禁止有其它操作人 员。 （2）拆下的模板，脚手架等 部件，临时堆放处离楼层边沿 大于1m，堆放高度不超过1m， 楼梯边口、通道口、脚手架边 缘等处，严禁堆放物件。
三、主要预防措施
• 5、安全通道口、安全防护棚 搭设双层防护，符合安全规 范要求 （1）在施工程建筑物的出入 口设置安全通道，长度3m，宽 3m，高３m，棚用钢脚手管搭 设，棚顶用５cm厚的木板铺满 铺 实，棚体支架要稳固，棚体两侧 边要设两道防护栏杆。 （2） 暂不通行的楼梯口，要 临时封闭，封闭应牢固，严密。
四、主要应急措施
• 1.日常备有应急物资，如简易单架、跌打 损伤药品、纱布等; • 2.建立健全应急预案组织机构，做好人员 分工，在事故发生的时候做好应急抢救， 如现场包扎、止血等措施，防止伤者流血 过多造成死亡;
四、主要应急措施
• 3.一旦有事故发生，首 先要高声呼喊，通知现 场安全员，马上拨打急 救电话，并向上级领导 及有关部门汇报;
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大庆石化公司“2009.3.14”物体打击事故
2009年3月14日零时20分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
大庆石化公司化工二厂硫铵装置建于1988年6月。
硫铵装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力6000t。
经过不断改造，现生产能力15000t/a。
二、事故经过
2009年3月13日18时，大庆石化公司化工二厂硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑某）到现场。
20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。
由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某带领休班的一班人员进厂协助处理。
21时50分，晁某等3人进入作业现场，将三楼堵塞的管线从中间锯断，并站在1.8米高的作业平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，李某和马某现场监护。
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