病例讨论-完成稿

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糖尿病及胰岛素抵抗
3 糖尿病诊断标准
美国糖尿病协会（ADA）提出的最新诊 断标准：
有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能 解释的体重下降）者，任意血糖 ≥ 11.1mmol/L 或 空 腹 血 糖 （ FPG ） ≥ 7.0mmol/L，为糖尿病患者
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EMERGENCY
症状改善后1小时，患者的前述症状 再次出现，输入5%GS 140ml，症状好 转，但1小时后第三次出现上述症状，输入 5%GS 140ml，症状好转，随手术结束， 1小时15分后患者苏醒，带管转入ICU病 房。（术中请内分泌科会诊，除急查血糖 外，对胰岛素泵未做调整）
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糖尿病及胰岛素抵抗
2 糖尿病分型
糖尿病主要分为两型: 1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青人， 也偶有在三十多岁发病的患者。这一类的患 者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏， 呈酮症酸中毒倾向。 2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病 较为普遍。为那些有胰岛素抵抗和胰岛素缺 陷的患者。
EMERGENCY
1小时15分 1小时 1小时 1小时 2小时
病人苏醒，带 管回监护病房
手术结束
输糖症状改善
症状第三次出现
输糖症状改善
症状第二次出现
输糖症状改善
症状第一次出现
急查血糖： 17.1mmol/L
手术开始
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分析讨论
术中处理是否恰当？ 更合理的处理步骤是什么？ 术前准备是否有不当之处？
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糖尿病及胰岛素抵抗
4 胰岛素抵抗（Insulin Resistance）
是指胰岛素分泌量在正常水平时， 其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理 效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄 取和利用葡萄糖的生理效应正常进行， 需要超常量的胰岛素。
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BUT 手术开始2小时后，患者出现了 EMERGENCY
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EMERGENCY
手术开始后2小时，患者面色苍白，嘴唇发
青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率
加快，110次/分，血压120 /80mmHg，导
尿1200ml。
A 胰岛素抵抗？
患者出现了什么问题？
第二医院 麻醉科
2008年9月 LOGO
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病例简介-主诉
张某某、男、52岁 主 诉：持续性干咳、乏力2月余
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呼吸系统疾病如何 诊断？
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呼吸系统疾病的诊断
收集病史 掌握症状和体征
影像学、实验室及相关检查
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初步诊断
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病史采集
现病史
既往史
个人史
患者自称于2月前因淋雨 有糖尿病史近8年， 后“感冒”而开始持续性 一直间断服用消渴丸 刺激性干咳，痰少，无 治疗，血糖控制不佳。 咯血。2个月来一直自服 无高血压、冠心病、 抗“感冒”药无明显好转， 传染病及过敏史。 并伴有乏力、体重下降。
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初步诊断
右肺癌？ 糖尿病2型
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治疗方案
请内分泌科协助诊治 完善各项术前准备，择期手术
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术前准备
患者自入院以来，血糖 持续保持较高水平（空腹血 糖 在10.5—11.0mmol/L 之间），依据内分泌科会诊 意见，持续监测血糖，装胰 岛素泵，根据血糖水平，随 时调整胰岛素剂量。拟在装 胰岛素泵的次日，在全麻气 管插管下行胸腔镜辅助肺叶 切除术。
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手术过程
手术过程：全麻插管下，胸腔镜探查见右 肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴 结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术， 中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺 静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切 除术，术中出血较多，约1200ml。
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低血糖？
该如何对症处理？
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C 加大胰岛素剂量？
D 输糖？
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EMERGENCY
麻醉医生输入5%GS 120ml，患者 症状有所改善。
急查血糖：17.1mmol/L
既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者 血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？
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糖尿病及胰岛素抵抗
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应激反应与胰岛素抵抗
▲强烈的应激反应将导致糖尿病患者： ★脂肪分解5 ★糖异生 ★糖元分解
而最终使糖的生成增加，利用却减少，
出现胰岛素抵抗。
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糖尿病
1 糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念
是由于胰岛素的相对或绝对缺乏 以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭 水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的 综合症。随着病程延长，可出现广泛 的微血管和大血管病变，进而引起全 身心、脑、肾、眼和肢端等病变。
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还需要做那些检查？
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进一步检查
纤维支气 管镜检查
支气管肺癌
组织学 检查
右肺中间段支气管粘膜慢性炎症，粘膜上皮中度鳞化; 间质内可见异形细胞，不排除癌的可能。建议重取活检 确诊。
糖尿病相关 实验室检查
尿酮（—）；尿糖（—）；空腹血糖 10.5mmol/L。 血糖胰岛素和C肽测定：餐前，胰岛素INS 6.37uIU/mL, C肽2.13ng/mL;餐后，胰岛素INS 32.2uIU/mL, C肽5.32ng/mL。
区医院拍胸片及相关检
查示：右肺近肺门处高
密度肿块影，伴有肺不 张。
吸烟史 10 余年，每日2 包。
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症状和体征
症状和体征
持续性刺激性 干咳，痰少， 无咯血，并伴 有乏力、体重 下降。
右肺下野叩稍 浊，呼吸音减 弱。两侧均未 闻及干湿性啰 音及哮鸣音等 。无胸膜摩擦 音。