容量治疗策略的七个错误概念及修正1

隐匿性低血容量与器官灌注不足的发展和继发性 器官功 能不全有关。监测心输出量（ CO ）和中央静脉血氧饱和 度（ ScvO2 ）评估容量替代是否充分比简单的压力监测
更可信。
使用如CO和ScvO2这样的动态性指标，个体按需容量治 疗显示可以改善患者的预后。
错误六：把死亡率做为评估容量替代策略好 坏的唯一指标
容量治疗策略的七个错误 概念及修正
前言
低血容量的治疗失败可发展为器官功能不全甚至死 亡 ，因此适当血容量补充是危重病人和ICU病人管 理的基本内容。 虽然充足容量替代的重要性已被广泛接受，但目前 仍没有统一的建议。 除了不同的晶体液之外，还有天然白蛋白及不同的 人工胶体已被广泛用于治疗低血容量。 近年来，存在关于容量替代概念的一些误解需要重 新思考，并予以修正。
近年来，包括对容量不足确定的更优良的监测技术，确定 副作用的实验方法，区分不同的患者群体的重要性方面， 我们的理解已经取得了巨大的进步 。依附传统方法，无 法改善当前的容量替代策略。
我们应该记住：思想就像降落伞，当打开时、工作得更好。
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错误五：使用压力相关监测指标来指导容量治疗
监测的目的是为了避免输液不足和液体过量。 标准监测血流动力学，如测量血压和心率往往不 能准确的发现输液不足或指导容量治疗。 充盈压（中心静脉压和肺动脉楔压）对精确评估 左室前负荷也是误导。心脏充盈压除受容量影响 外，其它因素包括血管和心室顺应性也对其产生 影响。 已报告测量胸内血容量（ ITBV ）是监测容量替 代的一个很好的方法。使用它可缩短ICU和医院 停留时间和减少死亡率。然而，ITBV仅仅是对充 盈情况的静态测量，而不是血流量和灌注的动态 变化测量。
错误一：盐水是一种生理溶液
盐水是一种等渗晶体液，它仍是全球范围使用最 广泛的晶体液。 盐水被冠以“生理性的”和“正常的”，但是同 血浆成分相比，由于其高钠（ 154mmol/L ）和高 氯（ 154mmol/L ），与血浆相差甚远。
在20世纪90年代初，输注了大量盐溶液的病人的酸碱状况 的实质性改变被定义为“高氯性酸中毒”。 当使用低 BE 做为确定组织低灌注标记 时，非生理组成的 液体造成的高氯性酸中毒，可能掩盖灌注不足的诊断。 对继发于低血容量的组织缺氧作出不适当的临床干预。
胶体血浆代用品除简单的容量替代性能，可能对器官灌注、
微循环、组织氧合、炎症、内皮细胞激活和毛细血管通透
性产生作用。 在一些实验性或动物研究中，白蛋白的非胶体渗透压作用 （如抗炎的特性）已被证明。在人体，其对灌注、炎症、 组织水肿和器官功能的影响没有令人信服的证据，只有少 量的关于葡聚糖、动物胶在这方面的研究。
粉对凝血几乎没有影响。用含钙溶液代替盐溶液溶解增加
了其止血的安全性。
对因败血症和感染性休克需重症监护患者的肾功能的前瞻性、 多中心研究中，使用第二代的羟乙基淀粉（ 10 ％200/0.5 ）， 无排除标准：血清肌酐（血肌酐是3.6 ，而不是2.0mg/dl ） 和剂量限制（20ml/kg /d ），同使用RL相比，需要肾移植的 晚期肾功能衰竭发病率明显增高。 这导致成人外科病人的血管内治疗共识指南推荐： MW>200 kDa的羟乙基淀粉，应避免在败血症患者中使用。（证据水 平Ⅰb） 尽管没有充足的临床证据，但是新型的 (6% 130/0.5) HES提 高了它的肾功能安全性。因此没有充足理由反对合理使用 (6% 130/0.4)HES。
不清楚。
错误三：所有胶体是相同的
大多数关于容量治疗的推荐中，胶体被归为一类。
胶体必须按照不同理化性质进行区分
除HA外，各种非蛋白制剂，合成胶体（ 葡聚糖 、明胶、 羟乙基淀粉）可用来治疗容量不足
胶体血浆替代在初始容量替代效用和血流动力学稳定持续 时间方面差别很大（图表1）
随着对安全问题的重视，不同胶体副作用得以考虑。不同 时期的羟乙基淀粉安全性差异非常明显
白蛋白有很强的结合力，是胆红素、激素、许多药物的转 运蛋白。临床上没有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱHA来提高它的转运功能的适应症。 白蛋白被假定是自由基清除剂和毒素结合剂，毒性氧自由 基在败血症的病因和维持中起作用，所以，HA似乎对败 血症病人是适用的。
直到如今，在人类没有证据肯定由于HA的自由基清除特
性而对生存率和死亡率有益的影响。现在商用的HA制剂 与天然白蛋白属性一样还是因制作过程而发生改变，这尚
除了实验研究显示高氯性酸中毒的不良结果外，越来越多的 人体研究也显示高氯性酸中毒的不良结果 在健康志愿者中，输注50ml/kg盐水（ NS ）或乳酸林格氏液 （RL）， NS组产生代谢性酸中毒和通过小便开始排出的时 间显著增加 在行下腹部妇科择期手术中，输注2L左右NS或RL，NS治疗 组患者有较低的尿量
即使大量的晶体复苏，实现充足的器官灌注或微循环血流 的恢复可能性也不大 在一个败血症动物实验中，输注胶体液同RL相比，前者 很少出现内皮细胞肿胀和实质细胞损伤
在行大的腹部外科手术中，比较HES（130/0.4）和RL对 组织氧分压的影响， 两组全身血流动力学变化类似；组 织氧分压 HES组↑↑↑，RL组↓↓↓ 在实验、动物、人类研究显示：晶体液对炎症反应，内皮 细胞激活，毛细血管通透性和水肿形成都有不利影响
ICU病人总死亡率有关
在肝硬化和自发性腹水中使用白蛋白加抗生素与只用抗生 素，或利尿剂加白蛋白与只用利尿剂相比，能明显改善预 后，白蛋白是有益的。 然而，对照组（没有使用HA）没有接受额外的容量替代 治疗。没有使用HA可能出现的低血容量与血流动力学的 不利结果有关。使用非蛋白胶体纠正低血容量也许可以避 免急性肾损伤和比使用HA更有优势。
略、麻醉技术和儿茶酚胺等的价值时，死亡率从 来不是最主要的结果变量 在评估不同容量替代方法的价值时，我们一定要 对如患者的舒适度、器官功能、循环改善、炎症
反应、副作用、或费用等结果变量更加关注
错误七：荟萃分析的神话
近年来，我们似乎已经很迷信Meta分析。 Meta分析是否是评 估不同容量替代策略价值的适当工具，这点一直存在疑问。 现在危重病人的管理与过去明显不同。
我们不需要更多的荟萃分析以搜集过时的数据；但需要在具 体且有准确定义的群体（创伤，烧伤，败血症，普通外科， 心脏手术）中比较容积替代策略的不同类型（ 晶体 、白蛋白、 明胶、 葡聚糖 、不同的羟乙基淀粉） ，并使用明确的容量 治疗标准和除死亡率外的有明确定义的治疗终点的严格对照 研究。
结论
随着新产品陆续进入市场，我们需要对理想容量治疗进行 不断研究。 充足的容量替代治疗只是优化病人管理的疑惑之一。
相反，有几个关于HES的动物和人体在这方面研
究的有益结果。但目前没有阐明其确切机制：羟 乙基淀粉分子对内皮细胞和白细胞可能产生直接
或物质特异性的影响； 改善灌注可能也是羟乙基
淀粉有益影响的原因。
总之，不同胶体的血流动力学效应、副作用和其
它非容量替代性能有明显不同。
错误四： 晶体液与胶体一样有效
用品相比，对容量置换就没有优越性
败血症的诊断与治疗指南中， 人白蛋白不推荐用于容量 替代
对SAFE研究数据的事后随访分析显示，人白蛋白用于治
疗创伤性脑损伤患者，死亡率显著增加
在对需液体复苏的1013 名ICU休克病人的一项国际间的前 瞻性循证研究显示：20% 高渗人白蛋白 与肾功能不全和
代谢性酸中毒的临床重要性已进行过广泛讨论，似乎没有 充足的理由表明使用盐水纠正低血容量 。 （英国）成人外科病人的血管内治疗共识指南最近推荐： 平衡液应替代0.9 ％盐水（证据水平Ⅰb）
错误二：白蛋白优于其他血浆代用品
人白蛋白可用于纠正低血容量或纠正低蛋白血症 。人白 蛋白溶解在盐溶液中，因含氯量高而导致酸中毒。如果考 虑死亡率或主要副作用如出血时，人白蛋白与其他血浆代
不同血浆代用品死亡率相当，我们是否能得到有意义的证 据值得怀疑。 大多数的外科死亡率是很低的，具体的容量替代策略明显
影响死亡率是不可能的。
同样，鉴于ICU病人潜在疾病的复杂性和许多药物的使用， 把血浆替代品作为单独影响生存的因素也是不可能的。
当使用不同的容量替代策略，评估不同的监测策
在成人，等渗晶体液分布于血管内（ 20-25 ％ ）和组织 间隙内（ 75-80 ％ ）。 年轻人，在补偿低血容量时，输注的晶体液很少保留在 血管内。与胶体大部分留在血管内，并产生一个胶体渗 透压（ COP ）。相反 ，晶体液没有提供COP ，甚至因 稀释而使COP↓。为纠正低血容量，而需使用比胶体更多 的晶体液，从而增加组织水肿风险。 尽管非常低的血流动力学效用和组织水肿风险，但大多 治疗危重病人的推荐认为晶体等同胶体。
羟乙基淀粉按照它们的浓度（3%，6%，10%）、克分子 取代（0.40-0.42，0.5，0.62-0.7）、平均分子量 （70kda,130-264kda,>450kda)、淀粉来源（土豆，玉米）
和溶剂（平衡和非平衡制剂）区分。不同的羟乙基淀粉对
凝血和肾功能影响不同。 凝血障碍主要发生在第一代羟乙基淀粉，最近的羟乙基淀