12、烧伤科入院记录
【精品】烧伤外科病历示范
【精品】烧伤外科病历示范姓名：张三性别：男年龄：32岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：皮肤被烫伤现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。
拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，伤口未见出血。
患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。
家族史：患者父母均无类似病史。
个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。
体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。
体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。
右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。
诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。
治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。
同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加速癒合。
预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。
需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。
复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展良好。
在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增加运动量，积极配合治疗康复。
经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生活和工作状态。
首次病程记录烧伤
首次病程记录
2018-8-18 9:00
一病例特点：
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2. 患者2小时前在家被开水烧伤双脚后随即出现红肿、疼痛，当时无恶心呕吐、无心悸胸闷、无头痛头晕、无呼吸困难等不适，随后出现肿胀伴水泡，院外给予对症处理后症状未见好转，肿胀明显伴大面积水泡，患者为求进一步治疗，于当日立即求诊我院，门诊给予清创后以“双足烧伤”收住我院治疗，患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠及大小便正常。
3. 查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分，双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
4. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
（一）初步诊断：
双足烧伤
（二）诊断依据
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2.主要临床表现：肿胀、红肿伴水泡。
3.查体：体温：36.7℃脉搏：79次/分呼吸：18次/分双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
三、诊疗计划：
1．尽快完善入院后各项必要的辅助检查；
2. 抗炎、外用中药喷剂及对症治疗。
医师：。
烧伤科护理病历
上海长海医院护理病历实习生：指导老师：入院评估表科别烧监姓名×××床号4住院号794210一、一般资料姓名：×××性别：女年龄：25职业：工人临时籍贯：湖北省民族：汉婚姻：已婚文化程度：文盲住址：×××入院日期：2012-08-09 10:04入院方式：平车推入病历申诉者：患者本人入院治疗诊断:双手、右足皮肤软组织撕脱伤主管医生：责任护士：二、现在健康状况㈠入院原因主诉：车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时现病史：患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。
伤后双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。
伤后患者无昏迷，无恶心呕吐。
约1小时后被120送往我院急诊科治疗。
予监测各项生命体征、补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。
为进一步治疗急诊以“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。
入院后患者清楚，精神差，未进食，小便正常，大便未解。
㈡日常生活规律及自理程度饮食情况：普食-入院评估表科别烧监姓名×××床号 4住院号794210休息睡眠情况：睡眠情况可排泄情况：大小便正常日常活动和自理情况：日常生活无法自理，完全依赖他人嗜好：无特殊嗜好婚育史：已婚，育有一子㈢体格检查体温：36.5℃，脉搏:70次/分，呼吸：20次/分，血压：146/67mmHg。
发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车推入病房。
神志清楚，精神状态较差，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。
烧伤入院记录模板
烧伤入院记录模板入院记录姓名：李明性别：男年龄：25岁入院日期：2021年5月15日就诊原因患者李明于2021年5月14日在家中使用煤气灶烹饪食品时，不慎将燃气泄漏点火导致瓶口爆裂，导致其左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤。
经家人紧急送往当地医院进行初步处理后，转诊至本医院进行进一步治疗。
入院检查神经系统：昏迷状态已解除，语言、认知、动作均正常。
呼吸系统：呼吸平稳，没有咳嗽、咳痰等不适症状。
心血管系统：心脏听诊无异常，心率、血压均在正常范围内。
消化系统：食欲正常，无恶心、呕吐等症状。
泌尿系统：排尿正常，无异常分泌物。
其他：左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤，面积约为30%左右，伤口较为严重。
此外，患者存在精神状态不佳、焦虑不安等症状。
治疗方案1.立即进行伤口消毒和敷药，控制感染；2.给予镇痛药物和抗生素，缓解患者疼痛和防止感染；3.进行烧伤伤口的清创、换药和覆盖，保持局部湿润；4.进行中度、高度烧伤液体复苏，并进行电解质平衡的恢复；5.进行相关营养支持和康复治疗，促进伤口愈合和恢复患者身体状态。
住院观察患者入院后，经过各种治疗措施，疼痛得到明显缓解，精神状态逐渐好转。
经过7天的住院观察，伤口处面积已经逐渐缩小，愈合情况良好，同时也进行了相应的心理疏导和营养支持。
目前患者呼吸、心血管等生命体征均正常，精神状态较为稳定，院方决定继续留院观察。
出院计划1.优化镇痛、抗炎和抗感染治疗，保证患者伤口恢复情况良好；2.对伤口愈合情况和更换敷料进行密切观察，并进行相应处理；3.通过康复治疗，加强对手、背部及颈部的活动训练。
结论本例患者是因肇事不慎导致煤气泄漏点火所致烧伤，经严密治疗及观察，伤口已逐渐好转，生命体征稳定，可以考虑出院并继续进行病后康复训练，密切观察伤口情况，及时进行处理。
同时，提醒患者和相关人员，严格管控煤气使用安全，避免类似意外的发生。
12、烧伤科入院记录
12、烧伤科入院记录：医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉：烧伤原因烧伤日期年月日时烧伤距入院时间天小时现病史：（包括住院前处理）既往史：个人史：家族史：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般情况：神志发育：正常不良营养：良好中等不良体重 kg 头颈部：胸部：腹部：四肢：会阴：特别部位：呼吸道损伤：可疑无有合并损伤：眼：耳：口腔：其他：创面检查：中国九分法体表面积计算：初步诊断：烧伤总面积 %浅二度 % 深二度 % 三度 %医师签名： 年 月 日 时 分 入院诊断: 医师签名: 年 月 日 时 分部 位面 积% 头部发 部 3% 单侧面积单侧之半面 部 3% 颈 部3% 双上肢双上臂 7% 3.5% 1.75% 双前臂 6% 3% 1.5% 双 手5% 2.5% 1.25% 躯干前 面 13%后 面 13% 会 阴1% 臀部及双下肢双 臀 5% 2.5% 双大腿 21% 10.5% 5.25% 双小腿 13% 6.5% 3.25% 双 足7%3.5% 1.75%部 位 二 度 三 度 头 部 % % 颈 部 % % 躯 干 前 % % 后 %% 会 阴% %双上肢上臂 % % 前臂 % % 手 % % 臀部 及下肢臀部 %%大腿 % % 小腿 % % 足 %%12岁以下儿童面积计算头颈部=9+(12 - 年龄) 下 肢=46-（12 - 年龄） 余同上表。
中医实践技能辅导烧伤外科病历
1.现病史（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。
（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。
（3）致伤因子（物）：常见的有热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。
化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度。
是混合液者，其主要成分及合量是多少。
电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。
其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。
（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。
（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。
（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。
（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。
2.体格检查（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。
（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。
（3）创面检查：①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。
②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 .③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等 .④确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。
烧伤外科病历示范
烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。
神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。
四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。
角膜透明、光滑。
结膜无水肿。
鼻毛烧焦。
口腔粘膜无水肿。
耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。
呼吸运动自如，无窘迫感。
心界叩诊正常。
心律剂，各瓣音区未闻及杂音。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。
痛觉迟钝。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。
肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢无畸形。
上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
烧伤科病历
第十九节烧伤外科病历-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005床号2 住院号100521姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
烧伤 入院记录
姓名：甘秀英 性别：女 年龄：37岁 科室：外一科 床号：26 住院号：167645 1 第 页主诉：全身多处火焰烧伤1小时余。
现病史：患者于今日下午不慎被火焰烧伤颜面部及双前臂，即感伤处疼痛发热，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到我院门诊就诊，予清洗创面等治疗后，为进一步治疗，以“全身多处烫伤”收入我科。
受伤以来，精神尚可，未进食，大小便正常。
既往史：患者既往无肝炎、结核、血友病史，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无食物、药物过敏史，无重大外伤、手术及输血史，定期预防接种史。
个人史：原籍出生长大，近年来本地工作，无疫区疫源接触史，饮食无特殊。
月经及婚育史：平素月经规则：13 3-528-30 2011-4-12，已婚，育有1子，家人均体健。
家族史：家族成员体健，否认家族中有传染、遗传病史。
体 格 检 查T 36.7℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 122/75mmHg发育正常，营养中等，神志清，痛苦面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染及皮疹，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧眼睑无下垂及浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏；耳、鼻未见出血及分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，未闻血管杂音。
胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动度对称，双侧语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，未及震颤，叩诊心界无扩大，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，Murphy 征阴性，肝区无叩痛，双侧姓名：甘秀英出生地：江西省九江县 性别：女职业：工人 年龄：37岁入院日期：2011-05-05-16:53 民族：汉族记录日期：2011-05-05-16:53 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人姓名：甘秀英 性别：女 年龄：37岁 科室：外一科 床号：26 住院号：167645 2 第 页肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起、压痛，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。
烧伤科病历
烧伤科病历患者信息：•姓名：张x（化名）•年龄：35岁•性别：男•住院号：0000123456病历摘要：张三因意外烧伤入院接受治疗。
入院时间为2023年6月12日，入院时烧伤面积为30%。
经过烧伤科医师的初步诊断，患者被确诊为深二度至深三度烧伤，并伴有不同程度的皮肤感染。
入院检查：1.生命体征：体温38.5°C，心率90次/分，呼吸频率24次/分，血压110/80mmHg。
2.烧伤部位：面部、双手、双足及背部。
3.实验室检查：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞比例85%。
4.影像学检查：X线检查显示双手及双足有骨损伤迹象。
治疗过程：1.创面处理：入院后立即进行清创处理，去除坏死组织，预防感染。
2.抗生素治疗：给予抗生素静脉滴注，以控制感染。
3.植皮手术：根据创面恢复情况，分别于入院后第3周和第6周进行了两次植皮手术。
4.功能锻炼：在医师指导下，进行手部和足部功能锻炼，促进血液循环和创面愈合。
5.营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，补充营养，促进创面愈合。
并发症及处理：1.感染：在烧伤后第2周，患者发生创面感染，给予加强抗感染治疗，更换抗生素，并加强创面护理。
2.静脉血栓形成：在烧伤后第4周，患者发生左下肢静脉血栓形成，给予溶栓治疗及抗凝治疗。
出院医嘱：1.继续进行功能锻炼，促进手部和足部功能恢复。
2.定期回院复查，如有异常及时就诊。
3.注意饮食及休息，加强营养支持。
4.避免剧烈运动及重体力劳动。
5.如有不适，及时就诊。
烧伤科病历
第十九节烧伤外科病历-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患2312应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2 住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市烧伤日期时病史，哌替啶50mg1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。
神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。
四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。
角膜透明、光滑。
结膜无水肿。
鼻毛烧焦。
口腔粘膜无水肿。
耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。
呼吸运动自如，无窘迫感。
心界叩诊正常。
心律剂，各瓣音区未闻及杂音。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
93%，淋巴7%尿常规。
粪常规血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X线片无异常发现心电图正常诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31% 2．烧伤性休克3．吸入性损伤（轻度）医师欧阳林/王风烧伤部位和深度记录烧伤面积（%）分躯干后浅二度3深二度三度合计正常值年龄36岁入院日期199-10-522：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6民族汉病情陈述者患者妻主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。
小儿大面积烧伤病例
护理教学查房记录查房题目：小儿烧伤查房时间2012-02-15【病史】15床，马某，男，7岁，患者于2012-02-08玩耍时被火焰烫伤头、颈、四肢、躯干,感伤部位疼痛，当时患者无意识丧失，无胸闷气憋，伤后立即被送往当地医院，予清创，烧伤换药，补液，抗休克，抗感染等治疗，因当地医疗环境有限，经24h长途转运，转入我院进一步治疗，急诊拟“火焰烧伤70%Ⅱ~Ⅲ°全身多处”、“创面脓毒症”于2012-02-12收入我科。
入科后予特护，病危，持续心电监测，留置尿管，留置胃管，氧气3L/min持续经鼻吸入中，1/2h出入量，1/2h翻身，卧气垫床；住院期间予补液抗休克，烧伤换药，抗感染多次手术等治疗。
检查的各项指标：HGB84（g/L），RBC2.88*10^12g/L，总蛋白43（g/L），白蛋白23（g/L），WBC14.97*10^9/L，白细胞20、98*10^9/L【护理诊断】一、疼痛：与皮肤受损，创面神经末梢受刺激等有关；措施：1、正确的评估疼痛的原因，对症处理，对因治疗2、提供舒适的环境，尽量满足患者的生活需求，如更换卧位3、尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的呼唤关系4、分散注意力的方式减轻疼痛5、遵医嘱予以阵痛药物二、皮肤完整性受损：与被火焰烧伤，皮肤受损、缺失有关；措施：1、严格执行消毒隔离制度及无菌技术；2、保护创面清洁干燥，如渗出多可应用烤灯后红外线理疗；3、接触创面时，动作轻柔，避免进一步损伤三、营养失调：低于机体需要量：与患者处于高代谢状态，且摄入不足有关措施：1、鼓励病人多食用高蛋白，高热量，富含维生素和膳食纤维的食物2、加强营养支持，与高营养物质持续营养泵泵入3、必要时可以予静脉营养药物四、肺部感染：与长期卧床，肺部排痰受限；机体抵抗力下降，口咽部细菌坠积有关措施：1、加强对患者的翻身拍背2、每日予化痰药物雾化吸入3、教会患者自行有效咳痰五、焦虑：与担心预后有关措施：1、主动与患者交流沟通，了解其需求并解决问题2、向病人宣教相关的知识，增强战胜疾病的信息3、嘱病人坚持功能锻炼，以免关节僵硬，肌肉挛缩六、知识缺乏：缺乏烧伤相关知识措施：1、增强烧伤相关知识的宣教，并教会患者如何配合操作2、讲解进行功能锻炼的必要性【健康宣教】1、饮食宣教：嘱患者应该多食用高蛋白，高热量，富含维生素和膳食纤维的食物，加强营养支持2、康复锻炼：嘱患者尽早功能锻炼，如抬手，抬腿等，防止肌肉萎缩、防止静脉血栓等【提问】1、小儿烧伤面积的判断2、小儿补液公式的计算3、小儿烧伤各器官系统的功能改变观察【评价】。
烧伤病历书写范文
烧伤病历书写范文[医院名称/标志]病历号： [病历号码]患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]就诊日期： [就诊日期]主诉： [患者主诉，如"皮肤烧伤"等]现病史：患者自述约 [时间] 前发生事故，导致身体不同部位受到烧伤。
据患者描述，伤口主要为皮肤烧伤，面积约 [烧伤面积]，深度[烧伤深度]。
患者描述伤口周围疼痛明显，伴有红肿、水泡、溃烂等症状。
无意识丢失，无呕吐、腹泻等其他症状。
患者遭受事故后未经任何急救处理，因疼痛加重而前来就诊。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
个人史：吸烟史：[吸烟史，如"无"或"有，xx年/天"]饮酒史：[饮酒史，如"无"或"有，xx年/天"]体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，脉搏 [心率] 次/分，血压 [血压值] mmHg。
皮肤：[烧伤部位的皮肤状态描述，如"局部皮肤红肿、水泡、溃烂，疼痛明显"]其他系统：未见异常。
诊断：皮肤烧伤，深度 [烧伤深度]，面积约 [烧伤面积]。
处理与治疗：心电监测，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度。
清洁伤口，去除异物，及时处理水泡。
应用敷料，保持伤口清洁湿润。
给予抗生素和止痛药物。
维持水电解质平衡，注意监测尿量和电解质情况。
评估伤情发展，必要时安排外科会诊。
心理疏导，关注患者的情绪变化。
观察与随访：持续观察伤口情况，注意感染和溃疡情况。
每日监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。
根据患者病情变化调整治疗方案。
定期随访，关注患者康复情况。
备注：患者合作配合，情绪稳定，无特殊意外。
医师签名：[签名]日期： [日期]以上为患者病历书写范文，供参考使用。
在实际书写中，需根据患者具体情况进行详细记录和治疗。
烧伤 入院记录
杨廷祥男44岁19 床688入院记录姓名：杨廷祥性别：男年龄：44岁婚否：已婚籍贯：职业：居民入院日期：2011-12-23 11：30 病史提供者：本人可靠程度：可靠记录日期：2011-12-23 11：30 地址：主诉：全身多处烧伤经治疗80天后。
现病史患者自诉80天前，在工作过程中，不幸被乙炔烧伤全身多处，当时急送至华西医院住院治疗至今出院。
现大部分伤面已近愈合，但仍有少量烧伤度深的皮肤组织未痊愈。
今来我院门诊，以“烧伤”收入住院行进一步治疗。
患者自受伤以来，精神、睡眠可，大小便正常，无发热。
自患病以来，患者精神欠佳，神志清楚，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，步入病房，查体合作。
既往史：否认有“糖尿病”。
否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压病史；曾于否认、输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期疫区、疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1男儿，体健。
族史：否认有家族遗传病及传染病史。
体格检查T36.6℃， BP68次/min， R20次/min， BP110/80mmhg 发育正常，营养中等，查体合作，对答切题，神志清楚，全身皮肤详见转科、巩膜无杨廷祥男44岁19 床688黄染、出血、瘀斑、蜘蛛痣等，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅大小、形态正常，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，未见分泌物，双侧扁桃体未见肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，语颤对等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动在锁骨中线第五肋间内0.5cm内，未扪及震颤，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，腹部无压痛、无反跳痛，莫菲症、麦氏症阴性，移浊阴性，肠鸣正常，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，肛门及外生殖器未查。
烧伤科护理病历
上海长海医院护理病历实习生：指导老师：入院评估表科别烧监姓名×××床号4住院号794210一、一般资料姓名：×××性别：女年龄：25职业：工人临时籍贯：湖北省民族：汉婚姻：已婚文化程度：文盲住址：×××入院日期：2012-08-09 10:04入院方式：平车推入病历申诉者：患者本人入院治疗诊断:双手、右足皮肤软组织撕脱伤主管医生：责任护士：二、现在健康状况㈠入院原因主诉：车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时现病史：患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。
伤后双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。
伤后患者无昏迷，无恶心呕吐。
约1小时后被120送往我院急诊科治疗。
予监测各项生命体征、补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。
为进一步治疗急诊以“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。
入院后患者清楚，精神差，未进食，小便正常，大便未解。
㈡日常生活规律及自理程度饮食情况：普食-入院评估表科别烧监姓名×××床号 4住院号794210休息睡眠情况：睡眠情况可排泄情况：大小便正常日常活动和自理情况：日常生活无法自理，完全依赖他人嗜好：无特殊嗜好婚育史：已婚，育有一子㈢体格检查体温：36.5℃，脉搏:70次/分，呼吸：20次/分，血压：146/67mmHg。
发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车推入病房。
神志清楚，精神状态较差，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。
烧伤科病历
第十九节烧伤外科病历-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
左足背烧伤病历
入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。
入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5 II 32.5 III 43 IV 7.0V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
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12、烧伤科入院记录：
医院
入院记录
姓名：科别：床号：住院号：病区：
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者：可靠程度：
出生地：入院时间：年月日时分
民族：记录时间：年月日时分
病史
主诉：烧伤原因
烧伤日期年月日时烧伤距入院时间天小时
现病史：（包括住院前处理）
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
一般情况：神志发育：正常不良营养：良好中等不良体重 kg 头颈部：
胸部：
腹部：
四肢：
会阴：
特别部位：呼吸道损伤：可疑无有合并损伤：
眼：耳：口腔：其他：
创面检查：
中国九分法体表面积计算：
初步诊断：烧伤总面积 %
浅二度 % 深二度 % 三度 %
医师签名： 年 月 日 时 分 入院诊断: 医师签名: 年 月 日 时 分
部 位
面 积% 头部
发 部 3% 单侧面积
单侧之半
面 部 3% 颈 部
3% 双上肢
双上臂 7% 3.5% 1.75% 双前臂 6% 3% 1.5% 双 手
5% 2.5% 1.25% 躯干
前 面 13%
后 面 13% 会 阴
1% 臀部及双下肢
双 臀 5% 2.5% 双大腿 21% 10.5% 5.25% 双小腿 13% 6.5% 3.25% 双 足
7%
3.5% 1.75%
部 位 二 度 三 度 头 部 % % 颈 部 % % 躯 干 前 % % 后 %
% 会 阴
% %
双上肢
上臂 % % 前臂 % % 手 % % 臀部 及下肢
臀部 %
%
大腿 % % 小腿 % % 足 %
%
12岁以下儿童面积计算
头颈部=9+(12 - 年龄) 下 肢=46-（12 - 年龄） 余同上表。