神经内科病历模板

神经内科病历范文

病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。

现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。未就诊前未服用任何药物治疗。无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认手术史、外伤史、输血史等。否认过敏史。否认家族遗传性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。否认接触放射性物质、有毒化学品等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。生命体征，体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。头部无

外伤，无皮肤黏膜出血点。生理反射存在，病理征未引出。双侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧视力正常。双侧颈软，无抵抗感。双侧颅神经无明显异常。双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理

征未引出。躯干、四肢无明显感觉障碍。生理反射存在，病理征未

引出。躯干、四肢无明显感觉障碍。生理反射存在，病理征未引出。脑膜刺激征未引出。生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。

头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。

诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。

神经内科病历汇报

一、患者基本信息

姓名：XXX

性别：女

年龄：65岁

住院号：XXXX

二、主诉

患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。

三、病史摘要

患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。当时未予重视，症状持续存在。XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

四、体格检查

T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg

神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。伸舌居中，颈软无抵抗。右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。右侧肢体浅感觉减退。余神经系统检查未见明显异常。

五、辅助检查

头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

心电图示：窦性心律，正常心电图。

血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。

六、诊断与鉴别诊断

1. 诊断：左侧基底节区脑梗死

2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。

七、治疗方案与原则

1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。

2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。

3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。

4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。

5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。

6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。

八、讨论与分析

患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。经治疗后患者病情好转出院。本病例提示我们对于老年患者出现肢体无力、麻木等症状时应警惕脑血管疾病可能，及时就诊检查以免延误治疗时机。

神经内科大病历模版

住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

黑便便血黄疸

泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿

造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

个人史出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年

嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

月经史：初潮年龄月经周期（天）

行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期

_____天

经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则)

生育史：(有／无)子个女个

妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：

神经内科病历书写范文

尊敬的神经内科医生：

2019年8月10日

病历号: XXXXX

患者信息：

姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师

主要症状：

患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：

患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：

患者无既往手术史，无慢性疾病史。无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：

患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：

一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88

次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，

血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：

根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：

1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

神经内科病历书写范文

篇一：病案书写规范神经科病历

一、神经内科病历书写要求

病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

神经内科大病历模版

住院病历姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸

泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿

造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪

感觉异常

个人史出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年

嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

月经史：初潮年龄月经周期（天）

行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期

_____天

经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则)

生育史：(有／无)子个女个

妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：

神经内科的大病历范文

1．现病史

(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.

（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史

要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.

6。神经系统专科检查

（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。

（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.

(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。

神经内科门诊病历书写范文模板大全

一、病例基本信息：

姓名：张某某

性别：男

年龄：20岁

民族：汉族

职业：学生

身份：本市居民

二、主诉：

患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：

患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：

患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：

体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：

根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：

患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

神经内科病历模板（一）

神经内科病历模板

神经内科病历

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。（6）括约肌功能。（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

神经内科门诊病历范文模板示例

简介：

神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。

病患者信息：

- 姓名：[患者姓名]

- 年龄：[患者年龄]

- 性别：[患者性别]

- 区域信息：[患者区域信息]

- 通信设备：[患者联系通信设备]

主诉：

[患者的主要症状和不适描述]

既往病史：

[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]

家族史：

[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]

个人史：

[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]

体格检查：

[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]

辅助检查：

[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]

初始诊断：

[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]

治疗计划：

[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]

随访计划：

[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]

预防措施：

[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]

医生的观点和理解：

[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]

总结：

神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。

神经内科大病历模版

精心整理住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪

感觉异常

个人史出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年

嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄

月经周期（天）

初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄

___岁周期_____天

经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)

生育史：(有／无)子个女个

妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

神经内科大病历书写范文

在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。

正文

神经内科大病历书写范文

姓名：张三性别：男年龄：65岁

主诉：头痛、恶心、呕吐4天。

现病史：

患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。

既往史：

患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

个人史：

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：

患者父亲有高血压病史。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。颅骨无压痛，无颅缝扩大。头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。

神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。眼球活动自如，无斜视。面部表情自然对称，脸红脖子青。口唇无疱疹。颌面运动自如，咀嚼无困难。双侧额颞部压痛明显。

辅助检查：

1. 头颅CT：未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常。

3. 神经影像学：未见明显异常。

初步诊断：偏头痛

治疗方案：

1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。

2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。

3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。

神经内科病历书写范文

篇一：病案书写规范神经科病历

一、神经内科病历书写要求

病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

神经内科入院病历

肌张力：
不自主运动：
共济运动：左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象：
跟膝胫试验
闭目难立征：步态：
(三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进)
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7~8)
肱三头肌反射（C6~7）
中（T9～10）
桡骨膜反射（C5～8）
下(T11～12）
膝反射(L2~4）
脊柱四肢：
神经系统检查
意识状态：精神状态：
语言:自主语言语言理解记忆：短期中期长期
智能：定向力：时间人物地点
(一）脑神经嗅神经：左右
视神经:视敏度：近视力：左右远视力:左右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全
眼球：左侧右侧前凸凹，无;同向偏斜:向右向左无
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左,右，无;咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm（=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角:左右侧,相等，低；闭目：左右；皱额：佳,左右

神经内科的大病历范文

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史

要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查

（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

神经内科优秀病历汇报材料

病史：

患者，男性，58岁。主诉头痛伴嗜睡、恶心、呕吐三天。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。无过敏史。

家族史：

无遗传性疾病史。

婚育史：

已婚，育有一子。

个人史：

患者饮食习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。

早晨7点，患者突发头痛，并伴随恶心、呕吐，不适进食。疼痛为持续性钝痛，属于额叶区域。神经系统检查显示患者有轻度乏力，但无明显运动或感觉障碍。患者被送往急诊科就诊。

体格检查：

体温：37.0°C

血压：140/85 mmHg

心率：78次/分钟

呼吸频率：18次/分钟

神经系统检查：

疼痛触发点位于颞部，双侧对称性钝痛，压痛明显。患者有轻度头晕、乏力症状，但未观察到明显的感觉或运动缺失。肌力测试、深感觉和浅感觉检查正常。

实验室检查：

血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。

生化检查：血糖、肝肾功能、电解质均在正常范围内。

头颅CT扫描：未检测到明显的异常结果。

诊断：

根据患者的症状、体格检查和实验室结果，初步诊断为无器质性损伤引起的原发性偏头痛。

治疗：

积极控制患者症状，包括给予相应的止痛药物和抗恶心药物。同时，建议患者增加休息，避免过度劳累，并规律饮食，保持心情稳定。建议患者持续观察疼痛的持续时间和频率，并在需要时及时就医。

随访：

患者预约了两周后的复诊，以便进一步评估疗效和调整治疗方案。在此期间，患者需要根据需要使用止痛药物，并尽量避免药物滥用引起的药物过度使用头痛。