病历书写基本要点
病历书写要点PPT
核对制度
在执行医嘱前，应进行核对制度，确 保药物剂量、给药途径等信息的准确 无误。
及时沟通
对于执行过程中出现的问题或疑虑， 应及时与上级医师或相关部门进行沟 通解决。
07 病历质量评价与持续改进 计划
病历质量评价标准介绍
完整性
病历应记录患者全部诊疗过程，包括主诉、 现病史、既往史、个人史、家族史等。
治疗方案评估
针对每个治疗方案，评估其疗效、安全性、经济性等方面。
治疗依据与决策
结合患者具体情况和医生经验，选择最合适的治疗方案，并说明 决策依据。
06 医嘱书写规范与注意事项
药物治疗医嘱书写要求
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清晰明确
药物治疗医嘱应清晰明确地写 明药物名称、剂型、剂量、给 药途径、给药时间和频次。
书写过程中出现错字时， 上级医务人员有审查修 应当用双线划在错字上， 改下级医务人员书写的 保留原记录清楚、可辨， 病历的责任 并注明修改时间，修改 人签名，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹
涉及法律责任与风险
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病历是处理医疗事故争议的重 要证据
病历是判定医师和医疗机构诊 疗行为是否规范的重要依据
规范性要求
监管部门要求医疗机构按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的 规范性和统一性。
病历书写要点解析
充的病史和体征，对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。 (1)二级医师***主任医师 (2)二级医师亲自主管并书写病历，应有责任主治医 师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三 级医师查房制度。不能由同一人兼二、三级医师。
2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师 签名等。
3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。 4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房
时间需完成。
八、拟诊讨论………………………………(1)
2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、 具体讨论意见及主持人总结意见等。
3.要记录每位发言人的具体发言内容。 4.对讨论记录在病志中进行总结性记录。
十五、死亡病例讨论记录
1.按要求组织病例讨论。 2.内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专
业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、具体 讨论意见及主持人总结意见等。 3.要记录每位发言人的具体发言内容，重点讨论诊 断意见、抢救措施意见、死亡原因分析、经验教 训及本病国内外诊治进展等。
十八、抢救记录
病历记录要点
病历记录要点
病历记录是医生在诊疗过程中的重要工作之一，能够详细记录患者的病情及治疗方案，对于医生进行诊断和治疗具有重要的指导作用。良好的病历记录能够提供准确、完整、规范的信息，确保医疗质量和安全。本文将介绍病历记录的几个要点。
一、基本信息
患者的基本信息是病历记录的第一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。同时还需要记录患者的联系方式，以便医生需要进一步与患者沟通或追踪治疗效果。
二、主诉及现病史
主诉是患者主动向医生诉说的症状或不适，是诊疗的出发点。主诉通常包括患者的主要症状、持续时间及其对患者日常生活的影响。在记录主诉时，应当注意客观、简洁、准确地描述患者的主观感受。
现病史是指患者此次就诊前出现的症状、体征和疾病状况。现病史应包括病程、症状发生的时间及其演变过程、伴随症状等详细信息。尽量按照时间顺序记录，以便医生更好地理解患者的病情变化。
三、既往史
既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。既往史的详细记录有助于医生对患者的疾病进行全面的评估和判断，提供更准确的诊断依据。
四、家族史
家族史是指患者近亲属中有无与患者相同或相似疾病的情况，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。家族史的记录有助于医生判断患者的遗传病风险，提高早期预防及干预的机会。
五、个人史
个人史是指患者个人生活习惯、工作环境及暴露史等，如吸烟、饮酒、职业暴露等。个人史的记录对医生评估患者的健康风险和制定个体化治疗方案非常重要。
六、体格检查
体格检查是医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者的身体进行全面评估。体格检查结果的准确记录能够提供重要的客观指标，帮助医生进行诊断和治疗方案的制定。
各专科病历的书写要点
第三章各专科病历的书写要点
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查
1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
消化内科病历
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分
病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点
主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式
1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相
关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于
疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求
体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊
等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。在记录体格检查时，应按
照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。对于异常体征，
应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录
辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。在记录辅助检
病历书写的基本要点
病历书写的基本要点
病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。
一份病历集患者各种医疗信息于一体，具有备忘、守信、凭证等功能，在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。
精辟正确表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤
是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病历书写基本规范
审核结果的反馈和改进：及时反馈审核结果，根 据结果进行病历质量的改进。
三十五、 病历审核的标准和要求
病历完整性： 确保病历内容 齐全，各项信 息填写完整。
病历真实性： 审核病历内容 是否真实反映 了患者的病情 和治疗过程。
医院病历书写基本规范
目录页
1.病历的定义 11.既往史的撰写规则 21.手术记录要点 31.检查报告要点 41.病历书写的伦理问题
2.病历的重要性
12.个人史的撰写规则
22.麻醉记录要点
32.影像学报告要点
42.病历书写的法律问题
3.病历的法律意义 13.家族史的撰写规则
23.手术病理记录要点
33.特殊治疗报告要点
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三十八、病历书写技巧与注意事项
病历书写技巧：学习并掌握病历书写的技巧，如如何清 晰、简洁、全面地记录病情和治疗过程。
病历书写的注意事项：注意避免病历书写中常见的错误 和遗漏。
三十九、病历管理制度的制定与执行
病历管理制度的制定：根据国家法规和医院需求，制定全面的病历管理制度。 病历管理制度的执行：确保所有医护人员理解并遵守病历管理制度。
十三、病情进展记录要点
病情变化：定期记录患 1 者的病情变化，包括症
状、体征的变化以及实
验室检查的动态变化等。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医生的一项基本技能，一份规范的病历可以为医生的诊断和治疗提供重要的参考信息，同时也保护了病人的隐私和合法权益。因此，病历书写基本规范是医务工作者必须遵守的重要规则之一。
一、病历的内容组成
病历一般由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、注意事项等。在书写病历时，要围绕这些部分进行详实的记录。
主诉是病人对自己疾病的自述，一般由病情的始发时间、临床表现和诊治情况三个方面组成，应准确清晰，不得含有歧义或个人主观判断。
现病史是指当前疾病的详细发展过程，包括病程、症状、体征、检查结果等内容。现病史的记录应具体详实，仔细描写病情发展的基本特点以及诊治情况。
既往史是指病人过去发生的疾病史和已进行过的治疗史，包括手术史、外伤史、病史、药物过敏史等。既往史的记录应详细、准确，依据病人所提供的确切资料为依据。
个人史包括年龄、职业、婚姻状况等信息。家族史指家族中发生的与病人病情相关的疾病史和遗传病史等。个人史和家族史的记录同样应准确、详细，并据实填写。
体格检查是医生对病人身体状况的检查，包括身体各部分的触诊、听诊、视诊等作法。在进行体格检查时，应注意记录检查时的位置、姿态、用手的方法和发现等细节。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图、超声和腔镜等特殊检查。在记录辅助检查时，应注明检查的名称、方法、时间和结果等信息。
诊断是指医生对病人病情的诊断和鉴别诊断。在记录诊断时应客观真实，不得忽略任何可能的诊断方案。
治疗计划包括治疗方案、药物治疗、手术治疗、康复计划等。在记录治疗计划时应考虑到有无过敏药物，药物间相互作用等因素。
病历书写要点6要素
病历书写要点6要素
病历书写是医务人员的一项重要工作，它承载着患者的健康信息和治疗过程记录。为了保证病历的准确性和完整性，医务人员需要遵循病历书写的六个要素。这些要素是病历书写的基本规范，对于医疗质量和患者权益保护都有重要意义。
首先，病历书写要具备明确的标识信息，包括患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息，以及患者的住院号或门诊号等独立标识符。这些信息有助于确保病历的唯一性和患者身份的准确识别，防止病历混淆或错用。
其次，病历书写需要详细记录患者的主诉和病史。主诉是患者描述病情和就诊目的的自述内容，医务人员要准确记录患者的主诉内容，以了解患者的病情和需求。病史包括既往病史、家族史、个人史等，这些信息对于医生制定治疗方案和预防疾病都具有指导作用。
第三，病历书写要详细描述患者的体格检查结果。体格检查是通过观察、测试和触摸等手段对患者的身体状况进行评估，医务人员应当详细记录相关指标、异常表现等，以便后续的诊断和治疗。
第四，病历书写要准确记录医生的诊断和鉴别诊断。医生根据患者的主诉、体格检查结果和相关检查数据进行综合分析，并做出相应的诊断。这个过程要遵循临床推理的规则和科学原则，确保诊断的准确性和科学性。
第五，病历书写需要详细记录治疗过程和药物处方信息。医务人员应当记录患者接受的各项治疗措施、治疗效果及药物名称、用量、频次等重要信息。这样可以为后续的医疗决策和进一步的治疗提供依据，避免出现重复用药或药物相互作用等问题。
最后，病历书写需要注明医生的签名和日期。医生在完成病历书写后，要在病历上签名，以示责任和真实性。同时，要注明书写的日期，便于追溯和查阅。
诊断笔记-病历书写
病历书写
一、病历的概念
概念:病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是临床医疗工作过程的全面记录。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。
二、病历书写的基本要求
科学性：客观、真实、准确反映病情和诊疗经过
规范性：特定的格式
专业性：医学词汇和专业术语
及时性：入院后24小时完成
完全性：不可遗漏
病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；
表述准确、语句简练、通顺；
书写工整、清楚；
标点符号正确；
书写不超过格线；
在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
修改病历应在72h内完成。
病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写人院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。
门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者人院后24h内完成。
病历书写规范要求.
病历书写规范要求
一、病历书写一般要求：
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同
前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一）入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .
2.主诉
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
病历文书规范
• ③病案首页诊断填写 • 门（急）诊诊断：同“入院证”所填诊断。 • 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的 诊断。 • 出院诊断：指病人出院时医师所做的（最后）诊断。 • 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花 费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断。 • 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）以外的 其他诊断。 • ※出院诊断中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其 他诊断项目中，与ICD—10编码原则相一致。
• 7、诊断 • ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。对待查病例 应列出可能性较大的诊断，如“××待 查”，应在其下列出临床上首先考虑的至 少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在 病名后标注“？”。
• ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明 确或诊断不全面者，随着住院期间病情的 明朗化，根据三级医师查房制度要求，在 病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内 容，并在患者出院时据实填写在病案首页 上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏 内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”和“最后诊断”等。
• 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随 时处置并记录。 • 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录 （记录在病程记录续纸上）。 • 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同 住院病历）。 • 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去 向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必 要时请患者或家属签名。 • 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急 诊科（室）。
病历书写七大要点
病历书写七大要点
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病
历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介
绍如下。
一、精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检
病历书写基本规范和要求PPT课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本规范 • 病历内容组成与要求 • 常见病历类型书写要点 • 病历质量评价标准与方法 • 病历保密与法律责任
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
错别字、涂改及修改方法
错别字
书写过程中应尽量避免错别字， 如发现错别字应在错别字处划双 横线，并保持原记录清晰可辨， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。
涂改
病历书写过程中出现错误需要修 改时，应采用规范的修改符号进 行修改，如删除线、插入符号等，
并保持原记录清晰可辨。
修改方法
修改时应注明修改日期和修改人 签名，并保持修改内容与原内容 相衔接，不得随意涂改或篡改病
既往史
了解患者过去的健康状况， 包括患病、住院、手术、 过敏等情况
体格检查与辅助检查安排
体格检查
全面、系统地检查患者身 体状况，包括望、触、叩、 听等步骤
辅助检查
根据患者病情需要，合理 安排实验室检查、影像学 检查等辅助检查项目
检查结果
准确记录各项检查结果， 为诊断和治疗提供依据
病历书写总要求
病历书写总要求
病历书写的要求
1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。
2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。
3、应⽤蓝墨⽔钢笔或中性笔书写。⽂辞简炼、⼒求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得⽤草书。简体字要根据国务院规定的汉字简化⽅案书写。不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。
4、病历⼀律⽤中⽂书写。⽆正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、⼿术应按照疾病和⼿术类名称填写。
5、病历中各项内容均由经治医师书写。如在上班时间外，病⼈病情变化或新⼊院、转出、转⼊等。应由值班医师书写。实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，⽅可作为正式医疗⽂件。
6、各项、各次记录均要写明记录⽇期。急、重病例应采⽤24⼩时计时制。住院病历中的各页都要填写病⼈姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后⾯凡修改、补充之处、必须⽤正体字签全名。
7、住院病历及⼊院记录必须在病⼈⼊院24⼩时内完成，平诊病⼈的⼊院病历和⼊院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第⼀次病程记录完成，在24⼩时内补写⼊院病历。
8、初进病房的医师⼀律书写完整的⼤病历、待上级医师认为病历合格后⽅可写⼊院病历，实习医师⼀律书写完整的⼤病历。
9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。
10、记录体积、长度和重量时，⼀律⽤国家计量单位。医嘱的字迹必须清晰⽆误，药品全称、剂量和⽤法都要按药典或药品说明书的规定。医师开、停医嘱和护⼠执⾏医嘱，均需注明实际时间并签名。
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入院记录
现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症
状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描
述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。
入院记录
三级医师查房
主任医师查房： 一般患者应在病人入院72小时内完成首次查房，危
重者48小时内，特危重者例外。 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病
者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。 有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新水平。
三级医师查房的作用
保证医疗质量 保证医疗安全 培养人才 体现出不同医师的岗位职责 医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临
告知与知情同意——医患沟通
病案质量中常见缺陷的具体表现
1 病历书写的规范性 2 规范使用医学术语不准确 3 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 4 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的 习惯性与随意性 5 涂改或不规范修改 6 表达不准确或不合乎逻辑 7 法律、法规的应用 8 行业标准的表达
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
首次病程记录
点评与分析： 时间不完整——往往时间只有年月日，不具体到几
点几分，有的甚至无时间。 病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘述多，
花费时间长，流于形式。 拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不清。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内
十八项核心制度 ：
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
十八项核心制度：
• 危重患者抢救制度 • 术前讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 查对制度 • 手术安全核查制度 .手术分级管理制度
十八项核心制度：
• 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入 院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加 引号(“”)以示区别。
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神 状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
入院记录
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年 龄)，月经量、痛经及生育等情况。
病历书写时限要求
• 入院记录应在患者入院后24小时内完成 • 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 • 出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程
记录应在患者出院当日完成 • Baidu Nhomakorabea亡记录应在患者死亡后24小时内完成 • 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 • 手术清点记录应在手术结束后即时完成
病历书写时限要求
上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据
实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班
医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后24
容。
病程记录
是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映 是医疗、教学、科研的宝贵资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
病程记录
时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
病历书写基本要点
1.高质量的病历来源于高标准、严要 求。 2.书写完整规范的病历，是培养临床 医师临床思维能力的基本方法，是提 高临床医师业务水平的重要途径。 3.病历的质量是考核临床医师实际工 作能力的客观检验标准之一。
病历质量要点 规范——符合卫生部《病历书写基本规 范》
内涵质量——医疗质量与安全
饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征 的改变。 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对 诊断与治疗的价值。
病程记录
内容： 新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的更
改；抗菌素延时使用的原因和依据。 有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及
其反应。 会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行情
主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人， 对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做 指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验 性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利 者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专 题讲座。
要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录， 急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。
病程记录
输血记录： 输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗
体及肝功能） 病程中应记录患者输血时情况，有无输血反应等。
病程记录
会诊记录：
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发 出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时 间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记 录中记录会诊意见执行情况。
三级医师查房
对全部责任病人做巡视查房，及时检查诊疗计划的落实 情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。
按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次， 病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。按 规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次），记录 患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理措施及 效果。
小时内完成 有创操作记录应在操作结束后即刻完成
入院记录
主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名 称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。 （但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、 化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后 顺序记述
三级医师查房
三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受 和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是 临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记 录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、 责任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制 度落实。记录应客观，实事求是，以便总结经验教 训，不断提高医疗质量。
确切、完整 死亡原因 要明确其造成死亡的直接原因 最后诊断(死亡诊断) 出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代
入院记录
辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及 其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在 其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列 出可能性较大的诊断。
床知识和经验。
病例讨论
疑难病例讨论——对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录
术前讨论记录——因患者病情较重或手术难度较大以 及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术 方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
死亡病例讨论记录——在患者死亡一周内，由科主任 或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
手术病历记录
手术记录： 手术记录的书写者 手术记录不应遗漏重要步骤的描述 特殊置换物条形码粘贴 与麻醉记录的一致性 切忌涂改
手术病历记录
手术安全核查 麻前麻后访视记录 术者手术前看病人记录 手术清点记录 术后首次病程记录
出院记录/死亡记录
出院记录： 简述入院时病情 住院时诊断 住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录要清楚、
病程记录
要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天，
每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到分
钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病程记录
内容： 日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、
况。 向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，
并要求患者或家属签名。
病程记录
有创诊疗操作记录： 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性
操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操 作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺 利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说 明，操作物去向及操作医师签名。
每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记入 病程记录中。
三级医师查房
主治医师查房： 首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书
写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊 疗计划，尽可能的确立诊断。 日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确 诊疗原则与措施，评价诊疗效果
三级医师查房
病程记录
内容： 转出与转入记录 交接班记录 阶段小结或月小结 出院小结 抢救记录（包括临终记录）
抢救记录
要求： 应由经治医师及时记录，如来不及记录时， 应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注 明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢 救记录。
抢救记录
病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员 对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性， 按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的 病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科 室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的 详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、 连续性，不许夸大或淡化抢救过程。
患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或多 次住入同一医疗机构时的记录
主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间
上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院诊 治经过进行小结
本次入院情况：书写本次入院的现病史
首次病程记录
书写意义： 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，
能对疾病诊断开阔思路
首次病程记录
病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例 特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴 性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊 治措施进行分析
抢救记录
一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施
的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体 到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、 演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果； 采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变 化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
入院记录
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
再入院记录
抢救记录
临终抢救记录： 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体
征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录 要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间 要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者 姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因