病历书写基本要点
病历记录要点
病历记录要点病历记录是医生在诊疗过程中的重要工作之一，能够详细记录患者的病情及治疗方案，对于医生进行诊断和治疗具有重要的指导作用。
良好的病历记录能够提供准确、完整、规范的信息，确保医疗质量和安全。
本文将介绍病历记录的几个要点。
一、基本信息患者的基本信息是病历记录的第一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。
同时还需要记录患者的联系方式，以便医生需要进一步与患者沟通或追踪治疗效果。
二、主诉及现病史主诉是患者主动向医生诉说的症状或不适，是诊疗的出发点。
主诉通常包括患者的主要症状、持续时间及其对患者日常生活的影响。
在记录主诉时，应当注意客观、简洁、准确地描述患者的主观感受。
现病史是指患者此次就诊前出现的症状、体征和疾病状况。
现病史应包括病程、症状发生的时间及其演变过程、伴随症状等详细信息。
尽量按照时间顺序记录，以便医生更好地理解患者的病情变化。
三、既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
既往史的详细记录有助于医生对患者的疾病进行全面的评估和判断，提供更准确的诊断依据。
四、家族史家族史是指患者近亲属中有无与患者相同或相似疾病的情况，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。
家族史的记录有助于医生判断患者的遗传病风险，提高早期预防及干预的机会。
五、个人史个人史是指患者个人生活习惯、工作环境及暴露史等，如吸烟、饮酒、职业暴露等。
个人史的记录对医生评估患者的健康风险和制定个体化治疗方案非常重要。
六、体格检查体格检查是医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者的身体进行全面评估。
体格检查结果的准确记录能够提供重要的客观指标，帮助医生进行诊断和治疗方案的制定。
七、辅助检查辅助检查是指医生根据患者的情况选择进行的实验室检查、影像学检查等。
例如，血常规、尿液分析、心电图、X光片等。
辅助检查结果的记录应包括检查项目、结果以及医生对结果的分析和判断。
八、诊断及治疗计划根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要给出初步诊断及相应的治疗计划。
病历书写基本要求6个
病历书写基本要求6个六脉神剑，病历书写的艺术与灵魂在医学领域，病历书写如同武侠世界中的“六脉神剑”，其精准、详实、规范的六大基本要求，恰似六路剑法，缺一不可，共同构建起临床诊疗过程中的信息桥梁。
这不仅关乎到医患沟通的有效性，更直接影响着疾病的诊断与治疗效果。
让我们一起挥洒笔墨，探寻这神秘而至关重要的六脉——真实性、完整性、时效性、准确性、连贯性和法律性。
首先，“真实为基，无伪可言”。
病历书写如武学修炼，首要原则便是真实反映病情。
犹如武林高手对敌，招式必须源于实战，病历内容务必要基于患者实际的症状、体征和检查结果，任何的臆测或虚构都可能误导后续诊疗，可谓“真金不怕火炼，真情无需矫饰”。
其次，“兼收并蓄，方能完整”。
一份优质的病历，就如同一幅细致入微的工笔画，需将患者的现病史、既往史、家族史乃至个人生活史等方方面面详尽记录，点滴不漏，此乃“滴水穿石，细节决定成败”。
再者，“把握时机，分秒必争”。
病历的时效性就如同武林对决中的刹那间胜负，医生需要在第一时间记录下患者的就诊情况，尤其对于急性病症，早一分记录，就多一分救治的机会，正所谓“时不我待，机不再来”。
紧接着，“精确制导，毫厘不爽”。
病历的准确性是诊疗决策的重要依据，就像高手出剑，每一招每一式都需要精确无比，无论是主诉、体检还是辅助检查结果，均需严谨对待，力求准确无误，否则可能导致诊断偏差，陷入“差之毫厘，谬以千里”的困境。
然后，“承前启后，脉络清晰”。
病历的连贯性如同武学传承的经脉图谱，每一次病情变化、每一个治疗方案的调整都应前后呼应，形成一条条逻辑清晰的诊疗线索，使得阅读者能够一览无遗地了解疾病发展全貌，达到“顺藤摸瓜，由表及里”的效果。
最后，“谨守法规，恪尽职守”。
病历的法律性则是医者行医生涯中的一把戒尺，它确保了医患双方权益的公正公平，遵循医疗法律法规进行书写，是对患者负责、对自己尊重的表现，可谓是“严于律己，依法行事”。
综上所述，病历书写这门“六脉神剑”，每一脉都蕴含着医者的智慧与责任，唯有将其融会贯通，才能在浩瀚的医学江湖中游刃有余，更好地服务于广大患者，践行“医者仁心，以人为本”的崇高使命。
病历书写基本规范
三十八、病历书写技巧与注意事项
病历书写技巧：学习并掌握病历书写的技巧，如如何清 晰、简洁、全面地记录病情和治疗过程。
病历书写的注意事项：注意避免病历书写中常见的错误 和遗漏。
三十九、病历管理制度的制定与执行
病历管理制度的制定：根据国家法规和医院需求，制定全面的病历管理制度。 病历管理制度的执行：确保所有医护人员理解并遵守病历管理制度。
○ 住院病历 记录了患者在住院期间的全部医疗服务信息。
五、门诊病历要点
要点1：主诉和现病史
准确记录患者的主要病情 和病史。
要点2：诊断和治疗
记录门诊医生的诊断结果 和治疗建议。
六、住院病历要点
入院记录 准确详细地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、 初步诊断等内容。 病程记录 记录患者在住院期间病情的变化、治疗情况及护理情况。 手术记录 记录手术过程、手术情况及手术结果。
管理的效率和质量，是
病历管理面临的挑战。
四十九、 病历管理的未来趋势与发展方向
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病历数字化与信息 化：随着电子病历 系统的普及，病历 管理将进一步向数 字化和信息化发展 。
02
病历的多元化应用 ：病历数据将广泛 用于临床研究、医 疗质量评价、医学 教育等方面。
五十、电子病历系统的选型和实施
选型考虑因素 系统功能：电子病历系统需要具备录入、管理、查询和报告功能，应能支持多种数 据类型（文本、图像、声音、视频等）。 用户友好度：系统界面应直观，易于理解和操作。 系统稳定性：系统应能长时间稳定运行，有良好的容错和恢复机制。 数据安全性：系统应有强大的数据加密和备份机制，保障病历信息的安全。
十七、病历的书写要求
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病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历书写要点6要素
病历书写要点6要素病历书写是医务人员的一项重要工作，它承载着患者的健康信息和治疗过程记录。
为了保证病历的准确性和完整性，医务人员需要遵循病历书写的六个要素。
这些要素是病历书写的基本规范，对于医疗质量和患者权益保护都有重要意义。
首先，病历书写要具备明确的标识信息，包括患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息，以及患者的住院号或门诊号等独立标识符。
这些信息有助于确保病历的唯一性和患者身份的准确识别，防止病历混淆或错用。
其次，病历书写需要详细记录患者的主诉和病史。
主诉是患者描述病情和就诊目的的自述内容，医务人员要准确记录患者的主诉内容，以了解患者的病情和需求。
病史包括既往病史、家族史、个人史等，这些信息对于医生制定治疗方案和预防疾病都具有指导作用。
第三，病历书写要详细描述患者的体格检查结果。
体格检查是通过观察、测试和触摸等手段对患者的身体状况进行评估，医务人员应当详细记录相关指标、异常表现等，以便后续的诊断和治疗。
第四，病历书写要准确记录医生的诊断和鉴别诊断。
医生根据患者的主诉、体格检查结果和相关检查数据进行综合分析，并做出相应的诊断。
这个过程要遵循临床推理的规则和科学原则，确保诊断的准确性和科学性。
第五，病历书写需要详细记录治疗过程和药物处方信息。
医务人员应当记录患者接受的各项治疗措施、治疗效果及药物名称、用量、频次等重要信息。
这样可以为后续的医疗决策和进一步的治疗提供依据，避免出现重复用药或药物相互作用等问题。
最后，病历书写需要注明医生的签名和日期。
医生在完成病历书写后，要在病历上签名，以示责任和真实性。
同时，要注明书写的日期，便于追溯和查阅。
总的来说，病历书写要点的六个要素包括明确的标识信息、详细的主诉和病史记载、准确的体格检查结果、科学的诊断和鉴别诊断、详细的治疗过程和药物处方信息，以及医生的签名和日期。
这些要素的遵循可以有效提升病历的质量和价值，确保医疗过程的透明度和连续性，为患者提供高质量的医疗服务。
病历书写的技巧及要点
病历书写的技巧及要点精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
病历书写要注意七大要点
7、其它
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。 如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染 名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记 录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
精品课件
3、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、 心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级 查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与， 不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷 有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各 种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操 作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时 间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视 会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记 录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊 单等。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
（4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的 发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查
房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指 导。
（5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房
及专科会诊协助解决。
病历书写要注意七大要
APR
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点
八步区贺街中心卫生院
病历书写基本规范
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。
因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出废记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应具
有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写七大要点
病历书写七大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
病历书写的七大要点
病历书写的七大要点如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。
写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。
病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
一精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病历书写的七大要点
病历书写的七大要点一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
病历书写要点解析
十三、介入治疗病痣
1.介入治疗按手术病人管理。
2.如果仅为造.关于急诊手术：楣栏“主任医师查房+术前小
结”？
十四、疑难病例讨论记录
1.按要求组织病例讨论，包括长时间住院患者、组
织合理性会诊。
2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓
名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、
如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。
六、再入院或多次入院记录
1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再
次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊
疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
七、24小时内入出院、入院死亡记录
1.间隔时间依据患者的病情而定。
2.内容：
(1)患者一般状态；
(2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原
因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结 果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应
处理措施。
十一、日常病程记录………………………(2)
2010年7月20日9:00 科主任查房记录
李**科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查 看病人后： 1.补充病史及体征。2.陈述或核实入 院诊断。3.补充并阐明确定诊断。 4.陈述诊断依 据及鉴别诊断。 5.提出诊疗计划和具体医嘱。6. 需特殊观察内容及注意事项。 7.对诊断不清、治 疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8. 评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能 体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师/住院医师
举例 2 ：反复住院的 2 型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿 病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。
病历书写要注意七大要点讲课文档
• 病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷 常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。 现就病历书写的重点进行探讨，现从七方面介绍如下。
现在三页，总共十八页。
1、精辟和正确地表达主诉
• 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用 阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过 主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年， 就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时 间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式 体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以 写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部 位、时间、治疗需求即可。
现在七页，总共十八页。
3、病程记录:主治医师查房记录
• 主治医师查房记录的要求：
• （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休 日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。
• （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。
• （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
现在四页，总共十八页。
2、入院记录
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症 状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、 传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔 细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、 蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有 啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、 触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反 跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、 超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之 是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病历书写的七大要点
病历书写的七大要点如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。
写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。
病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
一精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病历书写若干要点
1、用蓝黑色笔，不用圆珠笔
2、用中文的医学术语，不用英文符号
3、药名用中文写，除非无译名药
4、时间记录用24小时时间制，不用am、pm
5、错字用双划线标记，不能用刮、贴、涂等
6、各种症状和体征用医学术语，病人所述症状加引号，不能写化学分子式，不能写不适当
的简称（如高心等）
7、诊断名称排列正确，先写主要疾病
8、诊断在24小时内完成
9、有药物过敏在过敏栏用红笔写药物名称，若无，则写未发现
10、陈述者与患者本人关系写清，并注意表明可信度
11、主诉与诊断相符合，且不能忽略时间观念
12、主诉一般不超过20个字
13、现病史按时间顺序书写，且与主诉时间相应
14、数次住院病史应简明提及在现病史中
15、现病史应包括重要阴性体征
16、对病程短的急性病逐日逐时记录清楚
17、既往史要提及有无输血史
18、既往史回顾与现在疾病有关的应详细提及。
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三级医师查房
三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受 和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是 临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记 录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、 责任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制 度落实。记录应客观，实事求是，以便总结经验教 训，不断提高医疗质量。
手术病历记录
手术记录： 手术记录的书写者 手术记录不应遗漏重要步骤的描述 特殊置换物条形码粘贴 与麻醉记录的一致性 切忌涂改
手术病历记录
手术安全核查 麻前麻后访视记录 术者手术前看病人记录 手术清点记录 术后首次病程记录
出院记录/死亡记录
出院记录： 简述入院时病情 住院时诊断 住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录要清楚、
入院记录
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
再入院记录
病程记录
输血记录： 输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗
体及肝功能） 病程中应记录患者输血时情况，有无输血反应等。
病程记录
会诊记录：
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发 出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时 间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记 录中记录会诊意见执行情况。
主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人， 对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做 指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验 性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利 者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专 题讲座。
要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录， 急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。
能对疾病诊断开阔思路
首次病程记录
病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例 特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴 性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊 治措施进行分析
十八项核心制度 ：
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
十八项核心制度：
• 危重患者抢救制度 • 术前讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 查对制度 • 手术安全核查制度 .手术分级管理制度
十八项核心制度：
• 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
三级医师查房
主任医师查房： 一般患者应在病人入院72小时内完成首次查房，危
重者48小时内，特危重者例外。 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病
者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。 有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新水平。
三级医师查房的作用
保证医疗质量 保证医疗安全 培养人才 体现出不同医师的岗位职责 医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临
病程记录
要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天，
每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到分
钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病程记录
内容： 日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、
床知识和经验。
病例讨论
疑难病例讨论——对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录
术前讨论记录——因患者病情较重或手术难度较大以 及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术 方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
死亡病例讨论记录——在患者死亡一周内，由科主任 或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
抢救记录
临终抢救记录： 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体
征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录 要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间 要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者 姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
首次病程记录
点评与分析： 时间不完整——往往时间只有年月日，不具体到几
点几分，有的甚至无时间。 病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘述多，
花费时间长，流于形式。 拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不清。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内
告知与知情同意——医患沟通
病案质量中常见缺陷的具体表现
1 病历书写的规范性 2 规范使用医学术语不准确 3 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 4 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的 习惯性与随意性 5 涂改或不规范修改 6 表达不准确或不合乎逻辑 7 法律、法规的应用 8 行业标准的表达
饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征 的改变。 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对 诊断与治疗的价值。
病程记录
内容： 新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的更
改；抗菌素延时使用的原因和依据。 有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及
其反应。 会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行情
病历书写时限要求
上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据
实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班
医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后24
患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或多 次住入同一医疗机构时的记录
主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间
上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院诊 治经过进行小结
本次入院情况：书写本次入院的现病史
首次病程记录
书写意义： 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，
病历书写基本要点
ห้องสมุดไป่ตู้
1.高质量的病历来源于高标准、严要 求。 2.书写完整规范的病历，是培养临床 医师临床思维能力的基本方法，是提 高临床医师业务水平的重要途径。 3.病历的质量是考核临床医师实际工 作能力的客观检验标准之一。
病历质量要点 规范——符合卫生部《病历书写基本规 范》
内涵质量——医疗质量与安全
每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记入 病程记录中。
三级医师查房
主治医师查房： 首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书
写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊 疗计划，尽可能的确立诊断。 日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确 诊疗原则与措施，评价诊疗效果
三级医师查房
容。
病程记录
是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映 是医疗、教学、科研的宝贵资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
病程记录
时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
病程记录
内容： 转出与转入记录 交接班记录 阶段小结或月小结 出院小结 抢救记录（包括临终记录）
抢救记录
要求： 应由经治医师及时记录，如来不及记录时， 应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注 明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢 救记录。
抢救记录
病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员 对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性， 按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的 病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科 室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的 详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、 连续性，不许夸大或淡化抢救过程。
病历书写时限要求
• 入院记录应在患者入院后24小时内完成 • 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 • 出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程
记录应在患者出院当日完成 • 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 • 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 • 手术清点记录应在手术结束后即时完成
抢救记录
一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施
的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体 到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、 演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果； 采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变 化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
入院记录
现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症
状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描
述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。
入院记录