围手术期营养治疗的现状与思考

第13卷　第3期肠外与肠内营养V o l .13　N o .3　2006年5月P a r e n t e r a l ＆E n t e r a l N u t r i t i o nM a y .2006·专家论坛·围手术期营养治疗的现状与思考程爱群,　朱　捷(上海华东医院普通外科,上海200040)关键词:　围手术期;　营养支持中图分类号:　R 459.3 文献标识码:　A 文章编号:　1007-810X (2006)03-0132-03＊0　引 言 营养支持治疗被认为是20世纪重大医学进展。

20世纪末和本世纪初,国内外学者对临床营养支持进行了全面的总结和讨论。

营养不良一直是手术病人的重要问题,营养不良和术后病残率及病死率的关系也有明确的认识。

因此,对营养不良手术病人进行围手术期营养支持是合乎逻辑的。

但是这种支持的益处存在争议,支持的作用和效果仍存在许多问题[1]。

作者通过文献资料复习,结合我国的临床实践情况进行分析讨论。

1　围手术期的全肠外营养支持 K l e i n 等[2]分析了13项术前全肠外营养(T P N )支持的前瞻性随机对照研究(P R C T )资料,共1258例病人。

结果显示,对中、重度营养不良病人,术前给予7～10d T P N 可降低术后并发症10%;对轻度营养不良术前T P N 支持无益处,还可能增加感染性并发症。

K l e i n 等同时分析了8项术后T P N 支持的P R C T 资料(750例病人),结果显示,T P N 组术后并发症增加10%,而病死率与对照组相似,其中两项病例数最多的研究显示,术后T P N 支持增加并发症。

W a i z b e r g 等[3]分析了13项术后P R C T 资料,认为术后T P N 支持只对20%的病人有益,必须制订应用标准。

H e y l a n d 等[4]结果表明,T P N 与通常口服饮食加静脉滴注葡萄糖相比,能明显减少营养不良病人术后并发症,但对病死率无影响。

1988年以前发表的文献或研究方法评分较低的文献与1988年以后发表的文献或研究方法评分较高的文献相比,前者显示出并发症明显下降,并有病死率降低趋势。

近来有学者报道,腹部手术病人术后硬膜外镇痛结合低热量的P N ,能抑制术后氨基酸的氧化,有明显的节省蛋白质作用[5,6]。

上述分析的结果有些出人意料,T P N 支持的得益率并不高,甚至增加了并发症,可能与营养应用不合理及研究设计方面问题有关,但也对我们带来有益的启示。

从我国的现状看,一方面术前需要营养支持的病人往往支持时间不够;另一方面术后的P N 支持有明显过多现象,不需要营养支持者给予支持,而需要营养支持的病人存在支持不足的情况,特别在含氮量上。

分析原因可能与营养支持的认识深度不够和目前医疗环境下的处境有关。

必须认识到:对营养基本正常或接近正常的择期或限期手术的病人,短期营养支持是无益的。

即使术后获得一些蛋白质节省作用,某些生化指标有改善,但对术后并发症、病死率和住院时间都无影响,并可能增加费用或并发症。

从循证医学的角度看是无效的,从卫生经济学的角度看是浪费的。

因此必须合理选择病人。

术前T P N 支持仅限于明显营养不良的大手术病人,需支持7～10d ;而术后T P N 支持适用于:①术前接受T P N 支持者。

②显著营养不良的大手术病人,术前未给予营养支持者。

③任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。

另外,对外科病人营养支持效果和价值的评价,必须从代谢指标转到确实改进预后和节省费用上。

·132·＊收稿日期:　2005-04-20;　修订日期:　2005-12-31作者简介:　程爱群(1965-),男,安徽宿松人,主任医师,医学硕士,从事普通外科专业。

DOI :10.16151/j .1007-810x .2006.03.002 不合理的使用营养(如热量过高、葡萄糖过多、供氮太少)也是导致T P N支持出现较高并发症或无效的原因。

高糖负荷并不能抑制内源性糖的产生,相反加重应激后的高血糖[7]。

高血糖能引起蛋白质的糖基化,导致相应功能异常。

外源性胰岛素虽能降低高血糖,但不能增加葡萄糖的氧化能力,却增加肝脂肪沉积[8]。

高热量的肠外营养能引起肝功能异常和免疫功能受损,增加C O2的产出和感染性并发症,加重应激状态,增加或加重代谢性并发症。

因此,营养支持必须要加强专业知识学习和指导。

2　肠道营养(E N)应用B r a u n s c h w e i g等[9]分析27项RC T共1828例病人资料,认为与P N相比较,E N和标准治疗(口服饮食+静注葡萄糖)感染性并发症较低,但在明显营养不良病人中,标准治疗与P N相比有较高的病死率和感染的危险性。

T o r o s i a n[10]对4项R C T资料分析后认为,与术后通常的自行进食相比,E N组术后主要并发症和病死率并未降低。

对术后早期E N支持观点不尽一致。

T o r o s i a n 等[11]荟萃分析11项R C T资料显示,在选择性胃肠道手术中,与禁食相比,早期通过喂养管输注或口服E N,减少了感染性并发症和缩短住院时间,但吻合口瘘、伤口感染、肺炎和死亡的发生率下降均未达到统计学意义,呕吐发生率增加。

M a r i k等[12]荟萃分析15项R C T资料表明,在手术和外伤病人中,早期E N与后期E N相比,降低了感染性并发症和住院时间,而病死率和非感染性并发症无差异。

多项R C T 资料结果显示:腹部手术病人中,术后早期E N支持与P N支持相比较,术后并发症和病死率无明显差异[13-15]。

目前认为,早期E N与P N相比,可能有潜在改善病人预后的作用,但无充分的资料来证实[16]。

在危重症病人中,荟萃资料分析显示,E N与P N 相比降低了感染性并发症,但病死率、通气支持时间和住院时间无差异,部分研究显示E N费用相对较低[17]。

早期E N不能满足危重症病人营养的需求,过早高浓度的E N有高并发症的危险,E N和P N应联合使用,取长补短,避免营养不足或过量[18]。

危重症病人的早期E N,强调药理作用大于营养作用,有20%的病人经肠营养就能起到作用。

我们认为,对一般胃肠道手术病人常规空肠置管,进行术后早期E N支持临床意义不大,反而增加了术后对导管的护理和拔除工作。

腹部手术病人的E N支持,应术前口服肠道营养剂,术后强调病人进食后即口服肠道营养液,改变国人术后花费不小却营养补充不当的现象,改变医院供应的术后流汁营养价值不高的情况。

有研究表明,术前和术后口服补充E N是可取的[19]。

3　特殊营养素 在应激状态下,机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致,某些特殊的营养素当超生理剂量摄入时,有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用,有助于改善应激病人营养支持的效果。

这些营养素有谷氨酰胺(G l n)、精氨酸(A r g)、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等。

临床研究表明,添加G l n的T P N能明显改善氮平衡,减少住院天数[20],降低危重症病人的病死率和住院费用[21]。

但使用要10d或2周以上,普通病人或短期使用意义不大。

围手术期使用补充鱼油的P N,有助于改善腹部手术病人的预后[22]。

目前,添加多种特殊营养素的E N或免疫E N成为研究热点,在外科肿瘤病人中的使用被认为很有希望[16]。

H e y s等[23]分析了11项P R C T资料,认为在外科危重症病人和胃肠道肿瘤病人中,与常规营养支持相比,添加特殊营养素的肠道营养明显减少感染性并发症,缩短住院时间,但对死亡与肺炎的发生率无影响。

术后早期免疫E N,能促进胃癌病人术后切口愈合[24]。

荟萃分析还表明,添加膳食纤维的E N与常规E N相比,未能减少腹泻和感染的发生[25]。

术前口服添加多种特殊营养素的E N,能提高肿瘤病人术前营养状态,并改善病人术前和术后的炎症及免疫反应[26]。

M o s k o v i t z等[27]研究显示,胃肠道肿瘤病人术前口服添加多种特殊营养素的肠道营养,在降低术后感染性并发症和住院时间上与术前术后均使用者效果一样,并优于常规标准治疗,这说明术前营养支持可能更有效,并可减少术后胃肠道不良反应。

4　合成代谢制剂 Z h o u等[28]研究显示,腹部手术病人围手术期使用生长激素(G H)能显著改善氮平衡,减少住院天数,减轻术后疲劳综合征,但血糖升高明显。

G H 对感染率、并发症、病死率、免疫调节、液体潴留和肿瘤复发等重要指标的影响,需进一步研究来评价。

危重症病人使用G H有争议。

一项多中心研究报道,使用G H增加了I C U中感染伴多器官功能障碍病人的病死率[29],其原因尚不明。

G H在促进危·133·　第3期 程爱群,等　围手术期营养治疗的现状与思考重症病人肌蛋白合成的同时提高肌肉G l n 水平,应同时加用G l n 以避免其他组织中G l n 进一步缺乏[30]。

重度应激病人使用G H 有抵抗现象,可能与G H 受体下调等因素有关。

正确选择使用病人、时机、时间和剂量,能发挥G H 的作用,减少不良反应。

总之,围手术期营养支持成绩和挑战并存。

通过理想的营养支持使手术病人并发症降低,通过营养素调节免疫、炎症和代谢的作用,为手术病人降低并发症提供新的可能。

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