关于进一步完善城乡居民基本医疗保障体系的建议

代表之声

DAIBIAOZHISHENG

E －mail ：jlrdlzr ＠ 编辑／李朝瑞2016年1月3日，国务院下发了国发〔2016〕3号“关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见”。1月13日，人力资源社会保障部下发了《关于做好贯彻落实〈国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见〉有关工作的通知》。国务院的《意见》和人社部的《通知》都明确提出整合城乡居民医疗保险，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉，促进全民医保体系持续健康发展。就我省目前城乡居民医疗保障体系而言，不仅仅是双轨制的整合问题，更重要的是着力解决一些过去沉淀问题与矛盾，让整合后的城乡居民医疗保障体系便民、利民、惠民和不失信于民。

问题：1、城镇居民医保总额预付制度的实施，直接导致参保居民看病难。由于医疗保险经办机构对医保定点医院实行住院费用总额控制措施，当费用定额超限时，定点医疗机构采用各种理由推诿患者或让患者放弃医保自费住院，直接导致城镇参保居民看病难和治病贵。

2、农合转诊难导致参合农民治病贵。现行的农合政策提倡小病不出乡镇，大病不出县，疑难杂症转入上级医院的层级转诊方式，引导参合农民理性就医，以此减轻农合资金负担和大型公立医院的接诊压力。但是实际情况是很多基层县市医院对很多大病没有救治能力，需要外请大型公立医院的专家来院为患者诊治，专家出诊费少则2000元，多则5000元，出诊费需要患者自行承担。如果需要内植入性固定器材由出诊专家自带，尽管方便了患者的就医，但是加重了患者的经济负担。

建议：1、提高参保者投保资金额度，加大各级政府对医保资金的投入力度，提升医保资金的整体筹资水平。

2、逐步实现省级统筹，降低医保资金的运行风

险。立足于基本保障，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡和可持续发展。

3、对所有手术病种一律采取单病种付费的支付方式，以县（市）级外科手术单病种总费用和报销费用为基础标准，为参保人员定额支付报销费用，参保患者可以自行选择定点医院，但是报销是定额的。也就是说我们目前的医疗保险政策是基本医疗，只能按照县（市）医疗机构的治疗水平和收费额度确定其报销额度，如果想要享受更高级别的医疗服务，定额外的费用由患者个人支付。这符合我国目前明确的基本医疗保险政策制度规定，也是符合国情的支付方式。

4、对其它疾病可以采取诊断相关分组（DRGs ）付费方式。此方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500至600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs 就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。

5、建立第三方支付审核机制，对每一笔医保经费进行审核。

对严重违规的定点医疗机构，永远取消其定点医疗机构资格，对涉嫌违法的医疗机构责任人，移交司法机关进行处理。

关于进一步完善城乡居民基本医疗保障体系的建议

□文／省人大代表

高明芬