2015新沂市农村环境卫生监测方案

附表2 监测点情况调查表编号□□□□□□-□□省县乡（镇）村被调查者姓名村内任职电话监测点类型：①镇所在地②非镇所在地一、基本情况（一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。

（二）上一年度全村人均纯收入元。

（三）经济来源以哪一类为主？①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明（四）村内垃圾是否通过垃圾转运系统集中处理？①是②否（指通过组保洁-村收集-乡转运-县处理模式进行处理）（五）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。

（六）是否对生活污水进行处理？①是②否（指通过排水管网汇集并输送到污水处理厂或氧化塘、人工湿地等进行处理）（七）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化（八）村内河道沟渠总体情况：①通畅，无垃圾、杂物②垃圾、杂物较少③垃圾、杂物较多④垃圾、杂物多，淤塞严重⑤无河道沟渠（九）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（十）是否卫生村？①省级卫生村②市级卫生村③非卫生村（十一）是否以下规划或项目建设的试点村（可多选）：①新农村建设②美丽乡村建设③改善农村人居环境建设④农村社区建设⑤卫生城镇创建⑥其它，请说明*死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍⑾其它，请说明二、饮用水基本情况（一）集中式供水人数 人，分散式供水人数 人。

*位置：①本村 ②本乡镇其它村 ③本县其它乡镇 ④外县**水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其它地表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理 ****是否连续供水：①连续供水 ②定时供水 ③不定时供水（三）如使用分散式供水：1．主要水源类型是：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其它地表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 2．主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水三、厕所与粪便处理情况非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。

（二）全村有公厕 座。

四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾、生活污水1．生活垃圾收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集2．生活垃圾处理方式：①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④再利用 ⑤其它，请说明 3．生活污水排放方式：①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道4．生活污水排放地点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤其它，请说明（二）本村内工业企业、养殖业 家。

*企业性质：①冶金采矿②燃料③化工④皮革⑤陶瓷⑥造纸⑦建筑⑧玻璃⑨养殖⑩其它，请说明**垃圾处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其它，请说明***污水处理方式：①直接排放②处理后排放③其它，请说明五、环境卫生管理（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。

（二）环境卫生管理制度：①有②无（三）是否做过专门的规划：①是②否（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①是②否（五）环境卫生经费投入元/年。

六、病媒生物控制方面（一）是否开展过灭鼠工作：①是，次/年、投药点个②否（二）是否开展过灭蝇工作：①是，次/年、喷药点个②否（三）是否开展过灭蚊工作：①是，次/年、喷药点个②否（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，次/年、投药点个②否调查员姓名：调查日期：年月日审核员姓名：审核日期：年月日附表3 入户调查表______省（区）_______县_______乡镇 _______村编号：□□□□□□-□□-□□姓名：_____________ 年龄：_______岁性别：_______ 联系方式：________________ 民族：①汉族②少数民族文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上一、基本情况（一）家庭人口数____人，常住人口数人。

其中1岁以下___人,5岁以下___人。

（二）家庭主要收入来源：①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其它，请说明（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。

（四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。

（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。

（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其它（病名）人。

（七）您家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其它（八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于1/3）④从不在田里焚烧（九）您家农膜废弃物的处理方式：①焚烧②随意丢弃田间地头③回收利用④不使用农膜⑤其它，请说明（十）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水⑥其它，请说明（十一）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装水④桶装水⑤其它，请说明（十二）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定二、厕所与粪便无害化（一）家庭厕所类型：①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水道水冲⑦其它类型卫生厕所（类型：）⑧非卫生厕所⑨无厕所（二）厕所的位置：①室内②院内③院外（三）厕室内情况1．是否清洁：①清洁②不清洁2．是否有臭味（调查者的主观判断）：①有②无3．是否有蝇蛆：①有②无4．是否有粪便暴露：①有②无（四）粪便的处理方式：①进入排水系统②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥专人清运⑦填埋⑧其它，请说明三、垃圾、污水（一）家庭生活垃圾产生量公斤/天；（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池②房子周围的固定点③随意丢弃（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道（四）污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤无害化卫生厕所⑥不固定⑦其它，请说明四、农药使用（一）家里是否购买使用农药：①是②否（如选“否”请直接跳至下一部分）（二）购买农药的地点：①农技站（植保站）门市部②供销社门市部③个体户④其它，请说明（三）施药时的防护情况（可多选）：①无任何防护措施②头戴防护用品③穿长袖衣、裤④戴乳胶手套或穿胶鞋⑤其它防护措施，请说明（四）农药的储存：①存放在杂屋内②床下③上锁的隐蔽处④随意放⑤现用现买不存放（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：①田边或垃圾堆②卖掉③埋在地下④其它，请说明（六）配药或施药后有无发生以下症状：①无不适症状②口干③疲倦乏力④恶心⑤呕吐⑥其它不适，请说明五、病媒生物（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：①猪圈②鸡/鸭/鹅圈③羊/牛/马/驴圈④柴草垛⑤垃圾投放点⑥水厕/旱厕⑦污水沟（管）⑧死水池（塘）⑨废品收购站（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫个，活卵鞘数只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数个。

（三）厨房内有无发现鼠迹：①有②无（四）厨房内有无发现苍蝇：①有②无（五）家庭周围（30米范围内）积水容器个，其中发现蚊虫幼虫的容器个。

调查员姓名：调查日期：年月日审核员姓名：审核日期：年月日附表4 农村学校卫生调查表编号：□□□□□□-□□-□______省（区）_______县_______乡镇学校名称被调查者姓名职务联系电话___ ______一、基本情况（一）学校类型：①村小②中心小学③初中④九年制小、初中（二）学生人数：男生人、女生人；寄宿生人数人。

（三）教职工数：男教职工人、女教职工人。

二、供水情况（一）学生主要饮水方式(80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水②桶装水或净水器水③自己带水④直接饮用自来水⑤其它，请说明（二）校内供水情况：①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其它，请说明如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：（三）自备集中式供水水源：①地表水②浅井水③泉水④深井水（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理三、厕所卫生（一）独立式公厕数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型；教学楼内厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型；宿舍楼内厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型。

（二）学生男厕总蹲位（坑）数个，学生女厕总蹲位（坑）数个。

（三）厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理（四）厕室内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。

（五）厕室内和厕所周围洗手池是否备有肥皂：①无②偶尔有③经常提供④无洗手池四、卫生保健与传染病管理（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是②否（二）学校卫生室建筑面积平方米（无卫生室填0）（三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是②否（四）学校是否建有学生健康档案：①是②否（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是②否5-6分别相应填写初一、初二、初三年级情况）5-6分别相应填写初一、初二、初三年级情况）调查员姓名：调查日期：年月日审核员姓名：审核日期：年月日附表5土壤采集与检测结果报告表采样点编号：□□□□□□-□□省（区、市）县乡村一、采样情况（一）土地类型：①水田②水浇地③旱地（二）采样地点：经度，纬度，海拔米。

（三）土壤颜色：（四）土壤质地：①砂土②壤土③粘土（五）土壤湿度：①干②潮③湿④重潮⑤极潮（六）植物根系：①无根系②少量③中量④多量⑤根密集（七）（检测重金属的土壤样品）采样重量 g。

（八）（检测重金属的土壤样品）风干后重量 g。

采样日期：年月日采样人：二、检测结果：报告单位: 单位负责人:报告人: 日期: 年月日。