OC基础(卵巢癌基础部分)

卵巢癌
基础部分
邊曄
卵巢肿瘤概论
• 卵巢肿瘤（ovarian tumor）是常见的妇科肿瘤，由于卵巢位于盆 腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期。
• 卵巢肿瘤组织类型繁多，不同类型间差异大。
• 还有良性、交界性和恶性之分。
• 卵巢是胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、子宫内膜癌常见转移部位。
流行病学
• 卵巢癌多见于经济发达国家，美国卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤 第二位，但死亡率居妇科恶性肿瘤首位。
• 在女性所有恶性肿瘤中，卵巢癌死亡率名列第五，终生罹患风险 1.3%，中位诊断年龄63岁，中位死亡年龄71岁。
• 中国卵巢癌发病城市高于农村，发病率约为8.28/10万，占女性恶 性肿瘤的第8位，呈上升趋势。每年约1.5万人死于卵巢癌。
卵巢癌危险因素和保护因素
• 危险因素：
• 家族史。 • 基因变异（BRCA1和BRCA2变异，28~40%和Lynch综合征） • 年龄、乳腺癌病史、白种人、低产次、不孕症、内异症、初潮早、绝经
晚、仅用雌激素治疗时间大于10年。
• 保护因素：
• 口服避孕药超过5年、母乳喂养、足月妊娠、多产次、输卵管结扎手术、 预防性卵巢切除
卵巢肿瘤组织学分类
• 最常用分类是WHO卵巢肿瘤组织学分类（2014） • 主要组织学分类
• 上皮性肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50-70%，恶性类型占卵巢恶性肿瘤90%
• 来源于卵巢表面生发上皮
• 生殖细胞肿瘤，占20-40%
• 来源于生殖腺以外的内胚叶组织
• 性索间质肿瘤，占5%
• 来源于原始体腔的间叶组织
• 继发性肿瘤，占5-10%
• 原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。
卵巢癌临床表现
• 早期常无症状，妇科检查可发现 • 主要症状：腹胀，腹部肿块，腹水
• 肿瘤浸润或压迫神经→腹痛、腰痛、下肢疼痛 • 压迫静脉→下肢水肿 • 功能性肿瘤→激素过多症状
• 恶病质：消瘦、贫血等 • 三合诊：阴道后穹窿触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧实性，表
并发症
• 破裂：约3%发生。可分为自发性和外伤性。 • 症状轻重不一。或轻度腹痛，或剧烈腹痛伴恶心呕吐甚至腹腔出
血、腹膜炎及休克。 • 查体：腹部压痛、肌紧张，腹水征，原有肿块触不及。 • 立即剖腹探查，尽量吸净囊液，清洗腹腔及盆腔，涂片行细胞学
检查。
并发症
• 感染：较少见，多因扭转或破裂后引起。表现为：发热、腹痛、 压痛、反跳痛、肌紧张及WBC升高。先应用抗生素，后行手术。
• 对于持续存在提示上皮性卵巢癌的症状的女性，我们建议进行进一步评估，包括体格检查、 盆腔超声检查和血清CA 125检测。
• 存在以下特征会使卵巢肿瘤恶性的可能性增加：青春期前或绝经后女性；超声提示混合性 或实性包块；出现在已有非妇科癌症的女性中(如乳腺癌或胃癌)；腹水。
• 卵巢癌是组织学诊断。在手术切除卵巢或输卵管，或进行腹膜组织活检后才能评估。
卵巢转移性肿瘤
• 体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢，乳腺、肠胃、生殖道、 泌尿道为常见的原发器官。
• Krukenberg瘤：转移性腺癌，原发于胃肠道。双侧性。印戒细胞。
小结
• 大部分(95%)卵巢恶性肿瘤来源于上皮细胞，其余来源于其他类型的卵巢细胞(生殖细胞肿瘤、 性索-间质肿瘤)。
• 卵巢癌的危险因素包括年龄增长、未曾妊娠、不孕、子宫内膜异位症以及遗传性卵巢癌综 合征(BRCA基因突变、Lynch综合征)。
• 直接蔓延：临近器官 • 腹腔种植：盆腹膜、大网膜、横膈、肝表面 • 淋巴：
• 经卵巢淋巴管向上→腹主动脉旁淋巴结 • 卵巢门淋巴管→髂内、髂外淋巴结→髂总→腹主动脉旁淋巴结 • 圆韧带→髂外及腹股沟淋巴结
• 血行：少见，晚期可转移到肺、胸膜和肝。
卵巢恶性肿瘤分期
卵巢上皮性癌
• 卵巢上皮癌、输卵管癌和腹膜上皮癌的临床表现、诊断及治疗基 本一致，报告分析时常统称为卵巢上皮癌。
卵巢非上皮性肿瘤
• 生殖细胞肿瘤：多发于年轻妇女及幼女，绝经后仅占4%。
• 成熟畸胎瘤：皮样囊肿。良性，占生殖细胞肿瘤85-97%。20-40岁。多 为单侧。油脂、毛发、牙齿、骨质可见。
• 未成熟畸胎瘤：恶性。11-19岁。 • 无性细胞瘤 • 卵黄囊瘤：内胚窦瘤。AFP。 • 胚胎癌 • 绒癌：hCG。
• 以上症状超过1w尤其几乎每天 出现症状时，应进行妇科检查
并发症
• 蒂扭转：急腹症，约10%并发。好发于瘤蒂长、中等大、活动度 好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。蒂由骨盆漏斗韧带、卵 巢固有韧带和输卵管组成。可继发破裂和感染。
• 症状：突发下腹剧痛。伴恶心、呕吐、甚至休克。 • 可扪及肿物张力大、压痛。 • 尽快剖腹手术。
术前评估
• 耐受手术？ • 实验室检查：常规、电解质、凝血、肝肾功、肿标、心电图 • 影像学：胸片，盆腔超声、CT • 评估转移病灶 • 排除卵巢外原发癌转移至卵巢 • 排除同时性恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤转移
• 特点：亚临床转移。
• 外观局限的肿瘤，可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位有亚 临床转移。
• 腹腔镜检查：可直接观察肿块状况，可疑部位多点活检，抽吸腹 腔液行细胞学检查（组织穿刺可引起癌症扩散，术前一般不用活 检确立诊断）
• 细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞。胸水wk.baidu.com无转移。
卵巢肿瘤良、恶性の初始评估
年龄 病史 肿块部位及性质
腹水征 一般情况 超声检查
CA125*（>50岁）
良性肿瘤 20-50岁 病程长，生长缓慢 单侧多，囊性，光滑，活动
• 术前评估可以评估有无转移病灶、转移至卵巢的卵巢外原发癌以及同时性原发癌，从而有 助于指导手术计划。
卵巢非上皮性肿瘤
• 卵巢性索间质肿瘤（性索→支持细胞♂，颗粒细胞♀；间质 →Leydig细胞♂，泡膜细胞♀）
• 任何年龄段。平均诊断年龄45岁。 • 许多类型能分泌类固醇激素，引起临床内分泌失调症状。
• 颗粒细胞瘤 • 泡膜细胞瘤 • 纤维瘤 • Leydig细胞瘤 • Sertoli细胞瘤 • ……
• 恶变：若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧，应考虑恶变。尽早手术 明确性质。
诊断
• 病理学是卵巢肿瘤诊断的标准。临床表现和辅助检查有助诊断。 • 影像学检查： • 1.超声：肿块部位、大小、形态，提示肿瘤性质，血流变化。 • 2.X-ray：胸腔积液、肺转移、肠梗阻。畸胎瘤可显示牙齿及骨质。 • 3.MRI：子宫病变性质、肿瘤浸润程度、周围脏器浸润、淋巴转
多无 良好 为液性暗区，边界清晰，有间隔 光带 <35U/ml
恶性肿瘤 青春期前，绝经后 病程短，迅速增大 双侧多，实性或囊实性，不规则， 固定，后穹隆实性结节或肿块 常有腹水，可能查到恶性细胞 可有消瘦、恶病质 液性暗区内有杂乱光团、光点、 界限不清 >35U/ml
*50岁以下病人许多疾病等可使CA125升高，故参考价值不大。大于50岁病人，若有卵巢肿 块伴CA125升高，则恶性可能性大，有鉴别诊断意义。
面凹凸不平，活动性差。 • 腹股沟肿大淋巴结
• 急性起病女性通常为晚期患者，病情需要进行紧急处理及评估
• 胸腔积液 • 肠梗阻 • VTE（静脉血栓栓塞症）
• 早期或晚期患者可能具有亚急性表现
• 如附件肿块、 • 盆腔或腹部疼痛、胃肠道症状 • 腹股沟或颈部淋巴结肿大 • 副肿瘤综合征
• “无声杀手”也可能有早期症状
移、肝脾转移。有助于确定术式。 • 4.CT：清晰显示肿块形态，肝、肺结节，腹膜后淋巴结转移。 • 5.PET-CT：了解全身情况，早期发现病灶，复发卵巢癌定性定位
诊断
• 肿瘤标志物
• CA125：卵巢上皮癌。敏感性高。特异性差。可用于病情监测。 • HE4：敏感性高，特异性好。与CA125两者联用。监测卵巢癌进展和复发。 • CA199、CEA：卵巢上皮癌。尤其卵巢黏液性癌。 • AFP：卵巢内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤。 • Hcg：非妊娠性绒癌，胚胎性卵巢癌。
• 保护性因素包括口服避孕药(OC)、附件切除术、输卵管结扎术、子宫切除术以及母乳喂养。 卵巢癌常表现为盆腔肿块和/或盆腔或腹部症状。急性表现包括恶性胸腔积液或肠梗阻。
• 腹胀感、腹部增大、尿急或尿频、进食困难或饱腹感以及腹部或盆腔疼痛见于很多胃肠道 疾病，但在上皮性卵巢癌女性中也常见。特别是当这些症状与其他症状共存、几乎每日出 现且比预期更加严重时，应考虑到上皮性卵巢癌。
• 多见于中老年妇女。 • 卵巢上皮性癌占卵巢恶性肿瘤90%。浆液性癌75%，粘液性癌10%，
子宫内膜样癌10%，透明细胞癌、未分化癌和移行细胞癌5%。 • 2014WHO组织学分级
• 浆液性癌：低级别癌、高级别癌。 • 子宫内膜样癌：1级，2级，3级 • 粘液性癌：不分级。分3型。 • 透明细胞癌和未分化癌本身为高级别癌，不分级。 ……