Book1孕产妇保健检查表
孕产妇保健体检调查登记表 (1)
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68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
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4566260 13285561078 18268288287 13665738069 15267514012 15190270160 15240058007 13865170979 13679105059 13485866227 13520284911 18726205981 13185251602 18611607692 13611144126 13033006358 15268266589 18326733248 13615855659
38 31 30 31 27 35 20 33 34 23 23 27 24 29 28 27 36 23 24 23 19 26 27
中心村 中心村 中心村 小池振东 中心村 红星村 红旗村 红旗村 石霞村 新华村 白沙村 白沙村 白沙村 小池村 小池村 小池振东 小池村 小池村 海会村 海会村 海会村 百鸣村 百鸣村
38 31 20 23 24 32 24 26 30 24 24 19 19 27 28 24 34 25 22 32 24 26 33 24
孕产妇健康管理检查记录表
求在孕期接受5次及以上产前随访服 的人数
务的人数/该地该时段内活产数×
100%
2.产前健康管理率
1.抽查的访视的产妇总数 抽查的产后访视率=抽查辖区内产后
28天内的接受过产后访视的产妇人数 2.抽查辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数
/抽查的访视的产妇总数×100% 3.抽查的产后访视率
孕产妇健康档案检查记录表
检查 行政 实际 信息 逻辑 是否给予 产后 随访次数 随访次数 缺漏数 错误数 健康指导
被检查单位: 内容
孕产妇健康管理检查记录表
日期:
年
检查记录
月日
现场查看0-6岁儿童健康管理资料
1.辖区常住人口数
早孕建册率=辖区内孕13周之前建册
的人数/该地该时间段内活产数× 2.该地该时间段内活产数*100%
100%
3.辖区内孕13周之前建册的人数
3.早孕建册率
产前健康管理率=辖区内按照规范要 1.辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务
首次孕期健康检查记录表
首次孕期健康检查记录一、病史询问1.月经史IVF 末次月经预产期初检孕周周(校正预产期)2.本次妊娠检查前情况: 无异常口孕前3月是否服用叶酸: 是口否口胎数第一次检查尿HCG阳性在停经天孕早期发热: 无口有口伴随症状阴道出血::无口有口伴随症状服用可能致畸药物:药名时间;药名时间;药名时间;药名时间;接触物理性有害因素: 噪声口振动口x射线口电磁辐射口高温口极低温口微波口其他口接触高浓度工业毒物: 重金属口农药口有机溶剂口制药口其他口家养宠物: 有口无口环境新装修: 有口无口饮酒史: 有口(量)无口吸烟: 主动口被动口无口烟龄年,每天平均支; 吸毒: 有口无口病毒感染: 流感口皮疹口泡疹( 部位: 外生殖器口唇周口外周皮肤口)患病时间:其他有害因素:3.既往史: 无口4.孕产史: 无口孕次产次(阴道产次剖宫产次现存活子女情况: 男女自然流产次人工流产次异位妊娠次药物流产次早产次死胎(产) 次末次流产分娩方式_既往出生缺陷: 无口有口既往妊娠合并症、并发症: 无口有口5.家族史: 无异常口高血压6.过敏史: 无口有口二、初次检查1.身高cm 体重Kg BMI血压mmHg2.体格检查: 心肺: 未见异常口异常口肝脾: 未见异常口异常口四肢: 未见异常口异常口皮肤: 未见异常口异常口乳房: 未见异常口乳头凹陷口乳头扁平口乳房包块口3.妇科检查: 外阴阴道宫颈宫体附件三、实验室检查必查项目: 血常规口尿常规口血型口空腹血糖口肝功能口肾功能口乙肝口梅毒口HIVO备查项目: 丙肝口抗D滴度检查(Rh阴性者)口75gOGTT口甲状腺功能口血清铁蛋白口结核菌素试验口宫颈脱落细胞口宫颈分泌物(淋球菌和沙眼衣原体) Bv检测口唐氏筛查(10~13 周)口其他口四、特殊检查B超口超声NT(11~13 周)口心电图口营养测评口体成分测口心理测评口异常情况五、医生建议1.有下列情况来院急诊:腹痛、阴道流血或阴道流血增多、剧烈呕吐。
孕产妇健康管理第1次产前检查服务记录表
孕产妇健康管理第1次产前检查服务记录表第1次产前检查服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□填表说明:1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕13周前)时填写。
若未建立居民健康档案,需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2.孕周:填写此表时孕妇的怀孕周数。
3.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。
4.产次:指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。
5.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。
6.预产期:可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为预产期日。
7.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8.家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。
9.个人史:可以多选。
10.妇产科手术史:孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。
11.孕产史:根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”。
12.体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)。
13.体格检查、妇科检查及辅助检查:进行相应检查,并填写检查结果。
标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目,其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。
14.总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。
15.保健指导:填写相应的保健指导内容,可以多选。
16.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
17.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。
18.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
孕产妇系统保健卡外卡产前检查记录表
胎次
日期
足月
足产
引产
人流
自然流产
异位妊娠
葡萄胎
死胎
死产
新生儿死亡
男
女
存
亡
畸形
顺产
胎吸
产钳
臀助
剖宫产
产后出血
其他
即往史
心肺肝肾高血压糖尿病甲亢
过敏史精神病血液病癫痫手术史其他
家族史
双胎
高血压
糖尿病
遗传病
精神病
痴呆
畸形
其也
本人
爱人
体检
基础血压mmHg血压mmHg身高cm体重Kg体重指数
甲状腺心肺肝脾肾乳头
主诉
诊断
答名:
孕产妇系统保健卡(外卡)
产前检查记录单产科编号:
建卡日期:建卡单位:住院号:
姓名实足年龄岁籍贯文化程度职业
工作单位家庭住址县(区)乡村电话
月经史末次月经围产期胎产次
婚姻史:结婚年龄亲缘结婚爱人姓名;年龄工作单位健康情况
现孕史
妊娠反应:无、有(孕月)初感胎动未感感(孕月)剧吐阴道出血发烧
过敏服药病毒感染接触有害物质服避孕药其他
脊柱四肢浮肿腱反射静脉典张其他
妇检
外阴阴道宫颈宫体附件
骨盆测量
骼骨间径骼嵴间径骶耻外径坐骨结节间径
辅助检查
血常规尿常规白带常规血型RPR HIV HbsAg产前筛查
肾功肝功糖筛查B超心电图其他
高危评分
孕周
高危因素
评分
保健指导:
初诊诊断
1、G P周宫内妊娠
2、
病史询问者检查者
入院
日期
处理:转诊无有(原因):
妊娠妇女产检记录表
妊娠妇女产检记录表姓名:年龄:住址:联系电话:孕周数:预产期:产检医院:医生姓名:日期孕周数体重血压腹围胎动尿常规血红蛋白血糖其他指标备注(例如:)2023/01/15 12 60kg 110/70mmHg 80cm ++次/天见附件 130g/L 5.2mmol/L - 无明显异常产检记录解读:日期:记录产检日期,方便随时追踪孕妇的孕周变化以及身体状况的变化。
孕周数:记录孕妇的孕周数,用于了解孕妇所处的孕期,及时判断胎儿的发育情况。
体重:记录孕妇的体重变化,以便确认孕期中的体重增长是否正常,体重过轻或过重都有可能对胎儿和孕妇的健康带来不利影响。
血压:记录孕妇的血压情况,高血压可能会引发孕期并发症,及时监测血压有助于防止高血压疾病的发生。
腹围:记录孕妇腹围的大小,通过观察腹围的增长情况,可以初步了解胎儿的生长和发育。
胎动:记录孕妇胎儿的胎动情况,胎动是胎儿生命活动的表现,正常的胎动可以体现出胎儿的健康状况。
尿常规:记录孕妇尿液的常规检查结果,通过尿常规检查,可以初步判断孕妇是否患有尿路感染等疾病。
血红蛋白:记录孕妇的血红蛋白水平,血红蛋白是衡量孕妇贫血程度的重要指标,孕妇贫血对胎儿和孕妇的健康都有影响。
血糖:记录孕妇的血糖水平,血糖异常可能会导致孕妇妊娠糖尿病等疾病的发生,监测血糖有助于早期诊断和治疗。
其他指标:记录孕妇其他需要关注的指标,例如血脂、尿蛋白等,这些指标的异常可能会影响到孕妇和胎儿的健康。
备注:记录其他需要特别说明的事项,例如特殊症状、用药情况、产检医生的建议等,以便于后续的产检和孕期管理。
本妊娠妇女产检记录表的目的在于记录孕妇的各项指标和产检情况,为产后随访和健康监控提供数据依据。
建议孕妇每次产检后妥善保管产检记录表,及时与医生沟通产检情况,并妥善保管重要化验单及影像资料等相关医疗资料。
孕期检查表
检查项目及时间表1、第一次产检:怀孕12周【产检项目】:建立妊娠期保健手册、确定孕周、推算预产期、评估妊娠期高危因素、血压、体重指数、胎心率、血常规、尿常规、血型(ABO和Rh)、空腹血糖、肝功能和肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体、HIV筛查、心电图。
【温馨提示】:之前没有做过婚检、孕前检查的人,还要增加地中海贫血的筛查,家里养宠物的人,则要增加寄生虫检查。
专家提醒:第一次产检做的检查项目相对最多,这也是为了全面检查准妈妈的健康情况。
要带上准爸爸一起检查,并且要了解你和他的直系亲属及家族成员的健康情况.2、第二次产检:怀孕16周【产检项目】:分析首次产前检查的结果、血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、孕中期唐氏血液筛查(15-20周)【温馨提示】:第2次产检,最重要的项目是唐氏筛查,做唐氏筛查时检查前一天晚上12点以后禁食物和水,第二天早上空腹来医院进行检查。
另外,检查还与月经周期、体重、身高、准确孕周、胎龄大小有关,最好在检查前向医生咨询其他准备工作。
3、第三次产检:怀孕20周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、B超胎儿畸形筛查(18—24周)、血常规、尿常规【温馨提示】:第3次产检项目中最重要的是B超筛查胎儿畸形,在孕期20周做超声波检查,主要是看胎儿外观发育上是否有较大问题。
医生会仔细量胎儿的头围、腹围、看大腿骨长度及检视脊柱是否有先天性异常.如果准妈妈照的是四维彩超,还可以看到宝宝的实时面部表情呢。
照彩超之前,准妈妈要做的是保持平和的心态,如果过于紧张是会影响到胎儿的活动哦。
4、第四次产检:怀孕24周【产检项目】:血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、糖耐量筛查(75g OGTT)、血常规、尿常规【温馨提示】:第4次常规产检,最重要的项目是进行妊娠糖尿病的筛检-—糖耐量筛查,一般是在孕期第24周做。
做糖耐量筛查前一天晚上8点以后不要进食,水也少喝。
喝糖水的时候不要太快,慢慢喝,一点一点的喝,不要一口喝完,要在3—5分钟之内喝完。
孕期检查表(模板)
时间产检次数检查内容12周第1次产检建立妊娠期保健手册、确定孕周、推算预产期、评估妊娠期高危因素、血压、体重指数、胎心率、血常规、尿常规、血型(ABO和Rh)、空腹血糖、肝功能和肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体、HIV筛查、心电图。
13-28周每4周检查113-16周第2次产检分析首次产前检查的结果、血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、孕中期唐氏血液筛查(15—20周)17-20周第3次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、B超胎儿畸形筛查(18—24周)、血常规、尿常规21-24周第4次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、糖耐量筛查(75g OGTT)、血常规、尿常规25-28周第5次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、产科B超检查、血常规、尿常规29-35周每2周检查129-32周第6次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、血常规、尿常规第7次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、胎心监护第8次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、胎心监护36周后 每周检查1次36周第9次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、产科B超检查37周第10次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查(Bishop评分)、血常规、尿常规、胎心监护、胎位检查 33-35周38周第11次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、宫颈检查(Bishop评分)、胎心监护39周第12次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查(Bishop评分)、血常规、尿常规、胎心监护40周第13次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查(Bishop评分)、血常规、尿常规、胎心监护注意事项建档:此时去医院,建立“孕妇健康手册”档案,以后每次孕检结果都将记录在内,供日后参考。
此次检査项目主要包括:量体重和血压;医生进行问诊;B超检査(主要是听胎心,排除宫外孕和计算胎儿大小);验尿;身体其他各部位的检查;抽血;检査子宫大小;胎儿颈部透明带筛査(主要是对宝宝患唐氏综合征的可能性进行评估)。
孕产妇保健和健康管理登记册
情况
是否健康管理
联系
电话
产后访视
产后42天检查
是否系统管理
联系电话
产妇
婴儿
情况
情况
中重度贫血
产科出血
孕产妇死亡
活产
性别
死胎
死
产Hale Waihona Puke 是否多胎出生体重克
母亲情况
婴儿情况
出生体重(克)
访视产妇次数
访视新生儿次数
母亲情况
婴儿情况
孕产妇保健和健康管理登记册(村级)
编号
姓名
是否农业户籍
年龄
末次月经
预
产
期
是否早孕检查
是否孕期建卡
是否产前筛查
是否产前诊断
是否进行了艾滋病抗体检测
是否进行了梅毒抗体检测
是否进行了乙肝表面抗原检测
孕期叶酸投服数
是否高危妊娠
产前检查次数
分娩日期
分娩孕周
分娩方式
分娩
地点
孕产妇
情况
胎婴儿情况
产
后
访
视
产后
42天
孕期检查表
孕期检查表孕期检查时间表1、12周(三个月)左右做第一次孕检:建档:此时去医院,建立孕妇健康手册”档案,以后每次孕检结果都将记录在内,供日后参考。
此次检査项目主要包括:量体重和血压;医生进行问诊;B超检査(主要是听胎心,排除宫外孕和计算胎儿大小);验尿;身体其他各部位的检查;抽血;检査子宫大小;胎儿颈部透明带筛査(主要是对宝宝患唐氏综合症的可能性进行评估)。
2、13-16周第二次产检唐氏症筛查:从第二次产检开始,以后准妈妈每次必须做的基本理性检查包括:称体重;量血压;验尿;量宫高;腹围;问诊及看宝宝的胎心音及对照上次检验报告等。
3、17-20周第三次产检基本检查:此阶段主要是做一些常规的基本例行检查,但此时做B 超可以比较准确的查处胎儿的性别。
此阶段孕妇要注意饮食均衡以避免体重增加太多或不足;大部分孕妇这个阶段开始容易腿抽筋,所以一定要及时补充钙铁的;为了让妊娠过程顺利一些,可以开始每天做一些简单的体操。
4、21-24周第四次产检妊娠糖尿病筛查:大部分妊娠糖尿病是在孕期第24周做的,医院会让准妈妈先喝下50克的葡萄糖水,一小时后以后进行抽血检査。
中期以后容易出现贫血,建议多吃含铁多的食物。
如肝脏、菠菜、葡萄干、牡蛎、鸡蛋等。
同时注意胎动情形,如果有时间可以详细记录次数以供医护人员参考。
5、25-28周第五次产检乙型肝炎抗原、梅毒血清试验、德国麻疹:此阶段最重要是为准妈妈抽血检査乙型肝炎、梅毒等。
孕妇在饮食方面要多注意糖分和盐分的摄取。
同时要多了解孕期和生产方面的知识,并且要随时注意出血和腹痛的症状,以及早的发现紧急性早产等情况。
6、29-32周第六次产检下肢水肿、子痫前症的发生、预防早产:孕期28周以后,医生会陆续为准妈妈检査水肿情况。
由于大部分的子痫前症会在孕期28周以后发生,医师通常依据准妈妈测量血压所得到的数值作为依据,如果测量结果发现准妈妈的血压偏高,又出现蛋白尿、全身水肿等清况时,准妈妈须多加留意以免有子痫前症的危险。
孕产妇保健情况调查表(1)
出生体重<2500g人数
死胎人数
死产人数
早期新生儿死亡数
发病数
死亡数
合计
男
女
性别不明
水头镇
回龙乡
双池镇
桃红坡
康城镇
石口乡
温泉乡
7岁以下儿童保健情况调查表上
填报单位:
地名
儿童数
5岁以下儿童死亡数
7岁以下
5岁以下
3岁以下
5岁以下儿童死亡数
婴儿死亡数不清
新生儿死亡数
合计
男
女
性别不明
合计
男
女
性别不明
合计
男
女
性别不明
水头镇
回龙乡
双池镇
桃红坡
康城镇
石口乡
温泉乡
表2
填报单位:
地名
母乳喂养
7岁以下儿童保健服务
5岁以下儿童营养评价
母乳喂养调查人数
母婴喂养人数
纯母乳喂养人数
新生儿访视数
甲状腺功能减低症筛查
听力筛查
保健覆盖
3岁以下系统管理人数
实查人数
体重<中位数-2SD人数
血红蛋白实查人数
中重度贫血患者人数
孕产妇保健情况调查表1
填报单位:
地名
活产数
产妇
人数
孕产妇管理
接生情况
高危管理
高危管理
合计
男
女
建卡人数
产检人数
孕产期中重度缺铁性贫血人数
产前筛查阳性人数
产后访视人数
系统管理人数
住院分娩人数
非住院分娩人数
高危产妇人数
死亡数
妊高症
产科出血
孕 产 妇 产 前 产 后 检 查 记 录 表
身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房: 乳房: 身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房: 乳房:
10 个月: 89-100
血压
胎心 宫高
腹围
体温: 体温: 血压 胎心 宫高
伤口: 伤口: 腹围
体温: 体温:
伤口: 伤口:
宫高:孕20周:16-20.5CM孕21-24周:17-24.5CM孕28-34周:23-27.5CM(加一周加1) 孕前正常体重:10周 2.5斤;14周 5斤;16周 7斤;18周 10斤;20周 12斤;22周 14周;24周 16斤; 正常胎心: 26周 17.5斤;28周 20斤;30周 22斤;32周 24斤; 34周 26斤;36周 28斤; 3 检 查 记 录 表
档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期 档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期
腹围:5个月:76-89 6个月: 80-91
随访日期 第1次 孕12周前(4 个月) 第2次 孕16-20周(5个月) 第3次 孕21-24周(6个月) 第4次 孕28-36周(8.9个月) 第5次 孕37-40周(10.11个月) 产后 3-7天 产后 42天 随访日期 第1次 孕12周前(4 个月) 第2次 孕16-20周(5个月) 第3次 孕21-24周(6个月) 第4次 孕28-36周(8.9个月) 第5次 孕37-40周(10.11个月) 产后 3-7天 产后 42天
孕妇血红蛋白正常值是:100g/L~160g/L.
孕产妇保健记录表汇编
血压
宫高
腹围
胎位
胎心率
先露
水肿
蛋白尿 血色素 检查者
日期2
孕周
体重
血压
宫高
腹围
胎位
胎心率
先露
水肿
蛋白尿 血色素 检查者
产
日期3 孕周 体重 血压 宫高
前
腹围
检
胎位
查
胎心率 先露
记
水肿
录
蛋白尿 血色素 检查者 日期4
孕周
体重
血压
宫高
腹围
胎位
胎心率
先露
水肿
蛋白尿 血色素 检查者 日期5
孕周
体重
孕
孕产妇基本信息
孕妇姓名 年龄 户籍地 身份证号码 联系电话
产
首诊日期 孕周 末次月经 预产期
妇
首诊记录
孕产史
G P A L
保
身高
保
健
记
血压
录
宫高 腹围 胎位 胎心率ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ先露 水肿 蛋白尿 血色素
记录
体重 血压 腹围 宫高 胎位 胎心 日期1 孕周 体重
检查者
孕产妇保健情况表
死胎数
死产数
合计
早期新生儿死亡数
男
女 性别不明
围产儿 死亡率
‰
新生儿破伤风 发病率 发病数 1/万 死亡数
死亡率 1/万
实际 报出 日期 年 月 日
单位负责
人签名
.
填表人签
名
.
住院分娩
人数 % 人数 %
活产 数
%
接生情况
剖宫产
非住院分娩 中新法接生
新法接生
活产 数
%
活产 数
%
活产 数
%
孕产妇高危管理
高危产妇
高危产 妇人数
高危占 总产妇 数%
管理 人数 %
高危产妇 住院分娩
人数 %
死亡 死亡率 人数 1/10万
产科出血
人数
%
孕产妇死亡
妊高症
产褥感染
人数 % 人数 %
实际 报出 日期 年 月 日
孕产妇产前诊断
检测 人数
%
临床确诊 筛查 人数 % 人数
%
阳性 人数 %
诊断 人数
%
确诊 人数 %
实际报 出日期 年 月 日
单位
Hale Waihona Puke 负责人签.名
填表
人签 名
.
孕 产 妇 保 健 情 况 调 查 表 (续1)
表 号:卫统39表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:
产妇产后 产妇系统
访视
管理
孕产妇保健情况调查表
表 号:卫统39表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:
填报 单位
合计
活产数 男女
性别 不明
产妇建卡 产妇产前检查情况
孕产妇中医保健记录表
1.未见异常2.异常
□
妊娠异常情况
1.妊娠呕吐2.妊娠血虚3妊娠便秘4.胎动不安□/□/□/□
健康调护
1.饮食调养
2.正言行
3.情志调摄
4起居有常5谨慎用药□/□/□/□
产后异常情况中医保健技术
1儿匕痛:用山楂30克红糖15克2产后乳汁蓄积:可用如意金黄散用米醋调开外敷,随干随换3产后多汗:可用浮小麦30-50克煎水代茶饮4产后便秘:穴位按摩,双手各一指以适当压力按压迎香穴5-10分钟
舌苔
1.薄白2.薄黄3.白腻4.黄腻5.少苔或无苔6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□
其他
1.枯2.老3.嫩4.胖5.瘦6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他
□/□
闻诊
听声音
1.未见异常2.高亢3.低怯4.重浊5.沙哑□
闻气味
1.未见异常2.异常:□/□
问诊
寒热
1.未见异常2.无风寒3.畏寒4.潮热5.微热□/□
出汗
1.未见异常2.自汗3.盗汗□/□
疼痛
1.有2.无□
疼痛性质
1.胀痛2.刺痛3.绞痛4.窜痛5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐□/□/□/□
疼痛部位
1.头部2.颈肩部3.胸部4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位:□/□/□/□
孕产妇中医保健记录表
姓名:性别年龄丈夫姓名
检查日期
责任医师
中医四诊合参
望诊
望神
1.得神2.少神3.失神4.假神5.神志异常□
望色
1.常色2.白色3.黄色4.赤色5.青色6.黑色□望形Biblioteka 体态1.体壮2.体弱□
孕产妇健康体检表(1)
附件1 第1次产前随访服务记录表填表说明1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕12周前)时填写。
若未建立居民健康档案,需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2.填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。
4.产次:指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。
5.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。
6.预产期:可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为预产期日。
7.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8.家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。
9.个人史:可以多选。
10.孕产史:根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”。
11.体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。
12.体格检查、妇科检查及辅助检查:进行相应检查,并填写检查结果。
13.总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。
14.保健指导:填写相应的保健指导内容,可以多选。
15.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
16.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇。
17.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2 第2~5次产前随访服务记录表填表说明1.孕周:为此次随访时的妊娠周数。
2.主诉:填写孕妇自述的主要症状和不适。
3.体重:填写此次测量的体重。
4.产科检查:按照要求进行产科检查,填写具体数值。
5.血红蛋白、尿蛋白:填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6.其他检查:若有其他辅助检查,填写此处。
7.分类:根据此次随访的情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况。
8.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
9.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
10.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。
11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后医生签名。
孕产妇保健和健康情况年报表(一)
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填表人签名: 审核人签名:
报出日期: 审核日期:
孕产妇保健和健康情况年报表( 孕产妇保健和健康情况年报表(一)
表 号:卫统36表 制表机关:卫生部门 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2010]5号 活产数 其中第一产 产妇总数 其中 孕 产 期 中 重 度 贫 血 人 数
B9
2012 年
全年报
孕产妇管理 艾 滋 病 病 毒 阳 性 人 数
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填报单位负责人签名: 卫生行政审核部门(盖章)