红细胞疾病相关诊治

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﹝病因和发病机制﹞ IDA的发生与人体对铁的吸收障碍或(和) 铁的丢失程度或(和)铁元素的补充是否充足 不无关系。 • 1.铁摄入不足: 主要来源于肉类，特别是 动物的肝、禽蛋类及面粉制品。老年人由于 牙齿脱落、咀嚼困难，或过度担心进肉食胆 固醇的增高，导致进肉食等固体食物不足， 致使摄入不足。
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(3) 血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC） 及运铁蛋白饱和度（TS）检测：正常TIBC为 2000～3000µ g/L，约1/3与S1结合，TS＝ S1/TIBC×100%。IDA时S1﹤500µ g/L， TIBC﹥4500μg/L，TS﹤15%(正常30%左右)。 以上3项指标同时检测，对IDA、慢性疾病引 起的贫血和其他储存铁过多的贫血的诊断有 鉴别意义。 • (4)红细胞游离原卟啉（FEP）测定：因铁 缺乏改血红蛋白合成减少，造成红细胞内FEP 蓄积。所以FEP的量可以间接反映铁的缺乏。 敏感性仅次于SF和EF。其值增高也可见于铅 中毒、铁粒细胞性贫血、炎症和肿瘤。
• 2. 骨髓穿刺涂片检查 • IDA呈增生性贫血的骨髓象，表现为红细 胞系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，核 分裂细胞易见，多数幼红细胞体积小，胞浆量 少，呈核老浆幼型。涂片做铁染色，患者骨髓 单核-巨噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外 铁阴性。细胞内铁也明显减少或缺如，颗粒变 小和着色淡。骨髓铁染色对缺铁性贫血患者有 早期诊断价值。
缺铁性贫血
中南大学 湘雅医院 谭达人
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缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA) 是指由于体内储存铁消耗怠尽，不能满足 正常红细胞生成的需要时发生的贫血。IDA 是我国贫血中最常见的一类贫血。 • ﹝流行病学﹞ • IDA是最常见的贫血, 其发病率在发展中 国家、经济不发达地区婴幼儿、育龄妇女 中明显提高, 老年人的发病也常见。上海地 区报道6个月～2岁婴幼儿年发病率为 75.0%～82.5%, 妊娠3月以上妇女66.7%, 育 龄妇女43.3%, 10～17岁青年13.2%。另有报 道老年人为36%～66%。
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在严重缺乏时还影响外胚叶发育而来的组 织的营养状况。IDA口角炎、舌炎等，甚至发 生吞噬困难乃至Plummer-Vinson综合征。总 的来说缺铁性贫血的临床症状多数受到原发 疾病的影响而表现得千差万别。老年人即便 是轻度、中度贫血也可以有明显的症状。常 伴有精神错乱、淡漠、抑郁或易激，加之出 现幻觉或幻想，极易被误诊为脑血管疾病； 若主要表现为气短、胸闷，甚至踝部水肿， 易误诊为单纯性充血性心力衰竭。
• 其他疾病尚有支气管扩张、肺癌引起的咯血， 膀胱等泌尿系统肿瘤引起的血尿，妇科疾病 包括妇科肿瘤引起的阴道流血, 均可以由于 慢性失血而产生缺铁性贫血。 • ﹝临床表现﹞ • 贫血引起组织器官缺氧，可导致贫血的 一般表现，如头昏、乏力、气短心悸、腹胀、 记忆力减退等。许多影响细胞氧化还原过程 的酶含有铁或为铁依赖酶，诸如细胞色素C、 细胞色素C氧化酶、过氧化氢酶、过氧化物 酶、细胞色素C还原酶、黄嘌呤氧化酶、琥 珀酸脱氢酶等。这些酶影响人体的精神和行 为，或影响劳动力与耐力，或细胞免疫状态 等。
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﹝实验室捡查﹞ IDA有关的实验室检查对该病诊断的成立 是至关重要的。 • 1. 外周血的检查 • 因贫血的轻重不一，血常规表现也不一致。 早期轻度贫血时，红细胞计数处于正常范围， 血红蛋白正常，为正常细胞性贫血。但红细 胞形态镜下观察已有变化，红细胞分布宽度 （RDW）增高。中度贫血后，呈典型的小细 胞低色素贫血，血红蛋白下降较红细胞下降 更明显。红细胞指数MCV、MCH、MCHC均 明显低于参考值下限，RDW继续增高。
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﹝诊断及鉴别诊断﹞ 1. 诊断标准 (1) 缺铁性贫血：①小细胞低色素性贫血，男性 Hb﹤120g/L，女性﹤110g/L，孕妇﹤100g/L， MCV﹤80fl，MCH﹤26pg，MCHC﹤0.31；红细胞 形态可有明显的低色素表现；②有明确的缺铁病因 和临床表现；③血清（血浆）铁﹤10.7μmol/L，总 铁结合力﹥64.44μmol/L；④运铁蛋白细胞饱和度 ﹤0.15；⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失， 铁粒幼细胞﹤15%；⑥红细胞原卟啉﹥0.9μmol/L （全血），或血液锌原卟啉﹥0.96μmol/L（全血） 或FEP/Hb﹥4.5μg/Hb；⑦血清铁蛋白﹤14μg/L；⑧ 铁剂治疗有效。 • 符合第①条和②～⑧条中任何2条以上者诊断为缺铁 性贫血。
• • 由于红细胞指数的改变发生在缺铁的中后期， 因此这些指标不是缺铁的指标，但对贫血疾病 在诊断上的筛选有指导意义。中重度贫血镜下 红细胞形态大小不等，以小细胞为主，可出现 少量椭圆形、靶形及形态不规则的红细胞，中 心淡染区扩大。网织红细胞大多为正常或轻度 增高，但急性出血所致的IDA网织红细胞可明 显增高。白细胞和血小板计数一般正常，慢性 失血患者可有血小板增多，钩虫病引起的贫血 患者常有嗜酸性粒细胞增多。
• 2. 铁吸收障碍和丢失过多: 如果出现胃肠道 黏膜萎缩可使胃酸分泌减少，造成铁吸收不 良。而IDA本身又可使胃黏膜进一步萎缩， • 形成负铁吸收的恶性循环。除生理衰退过程 中的因素外，最主要的原因当属那些病理性 的、继发于诸多疾病的出血以及由此对铁的 摄入和吸收造成的不利影响。这些疾病常见 的有胃及十二指肠溃疡、胃癌、出血性胃炎、 食管及胃底曲张静脉破裂出血，食管裂孔疝 及结肠的肿瘤、憩室，息肉、痔疮出血等。
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3. 其他检查 (1) 血清铁蛋白（SF）测定：SF含量也能准 确反映体内储铁状况，与骨髓铁染色结果有良 好的相关性。低于14 µ g/L可作为缺铁标准 （女性﹤10µg/L），诊断符合率95.3%。经过 多年的临床实践，SF在诊断缺铁中有很高的准 确度和敏感度，但易受感染、炎症、结缔组织 病、肿瘤和肝病的影响而升高。 • (2) 红细胞内铁蛋白（EF）测定： 又称红 细胞内碱性铁蛋白测定，EF则较少受上述因 素影响，在合并上述病情而单纯缺铁时，EF 的准确度高于SF，但不及后者灵敏。