一例多发伤患者护理查房终稿
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一列多发伤患者的护理查房
一列多发伤患者的护理查房第一篇：一列多发伤患者的护理查房一列多发伤患者的护理查房舒小琼：大家下午好!现在我们来进行这个月的护理业务查房，今天查房的对象是5床，彭友发、一位多发伤的患者，多发伤是个什么概念呢？多发伤就是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以3上的解剖部位或器官受到严重创伤，且至少有一处是可以危及生命的。
多发伤的临床特点有：1、伤情变化快、死亡率高；2、伤情严重、休克率高；3、伤情复杂、容易漏诊、处理矛盾；3、抵抗力低、容易感染。
今天，我们的查房对象他存在的创伤有弥漫性脑轴索损伤（双侧颞叶、顶叶及脑干区挫裂伤）、双肺挫伤、右臀部3度烧伤、右腓骨下段及右侧外踝骨折、全身多处软组织挫裂伤，且存在两处可以危及患者的生命，一个是脑挫裂伤，再一个是肺挫伤；同样存在以上的临床特点，那么面对这样一位患者，我们护理人员如何协助医生进行救治，该如何进行护理来挽救患者的生命、提高患者的生存质量是每一位护理人员都应该思考的问题，也是大家每天都要面临的工作问题。
今天，我想通过这么一个查房，让大家特别是年轻护士学习并掌握这类病人的护理及救治，提高自己的理论及实践技能。
，下面就请责任护士秦文华先做个病情介绍。
病史汇报秦文华：病情介绍（略）主要护理诊断及护理措施：一、庝痛：与右腓骨骨折、有外踝骨折、有臀部Ⅲ度烧伤、双肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤有关。
护理措施：1、用石膏托外固定右下肢并抬高右下肢30°以减轻水肿、减轻庝痛。
2、右臀部烧伤处及全身各处挫裂伤给与清创后用无菌敷料包扎以免翻身时触及庝痛并预防感染。
3、必要时遵医嘱给与强痛定等药物镇痛治疗。
4、在进行各项护理操作时，动作应轻柔，翻身之前给病人做好解释，翻身过程中保护右下肢及右臀部烧伤处，以减轻庝痛。
5、给与心理护理，多与患者交谈以分散其注意力，适当的时候给与按摩以减轻庝痛。
二、焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，陌生环境刺激有关。
一例多发伤患者护理查房终稿
药物预防
对于高危患者，可考虑使用抗凝药物进行预防，如低分子肝素等。 但需注意药物使用指征和禁忌症，避免不必要的风险。
压疮风险评估和处理方法
压疮风险评估
采用专业的压疮风险评估工具，对患者进行全面的评估，确定压疮 风险等级，为制定针对性的预防措施提供依据。
定期翻身和按摩
对于长期卧床的患者，需定期协助其翻身和进行皮肤按摩，以促进 局部血液循环，减轻皮肤受压情况。
05
并发症预防与处理策略
感染风险识别和预防措施
严格执行无菌操作
在患者的诊疗过程中，医护人员 需严格遵守无菌操作规范，包括 手卫生、穿戴防护用品、消毒处
理等，以降低感染风险。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥 ，避免污染和感染。同时，注意观 察伤口情况，及时发现并处理感染 迹象。
合理应用抗生素
根据患者病情和感染风险，合理选 用抗生素进行预防性治疗，以降低 感染发生率。
深静脉血栓预防措施
早期活动
鼓励患者在病情允许的情况下尽早进行床上活动，如翻身、抬腿 等，以促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
使用弹力袜或弹力绷带
根据患者情况，可选用合适的弹力袜或弹力绷带，以减少下肢静脉 血液淤滞，降低深静脉血栓形成风险。
受伤时间
入院前4小时
既往病史及治疗情况
高血压病史5年，规律服用降压药物 无其他重大疾病史
无手术及输血史
家族史和过敏史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史 无药物过敏史
02
多发伤诊断与治疗过程
初步诊断及依据
01
02
03
04
病史采集
详细询问患者受伤经过、时间 、部位、症状等。
体格检查
全面检查患者生命体征、意识 状态、受伤部位及程度。
对于高危患者，可考虑使用抗凝药物进行预防，如低分子肝素等。 但需注意药物使用指征和禁忌症，避免不必要的风险。
压疮风险评估和处理方法
压疮风险评估
采用专业的压疮风险评估工具，对患者进行全面的评估，确定压疮 风险等级，为制定针对性的预防措施提供依据。
定期翻身和按摩
对于长期卧床的患者，需定期协助其翻身和进行皮肤按摩，以促进 局部血液循环，减轻皮肤受压情况。
05
并发症预防与处理策略
感染风险识别和预防措施
严格执行无菌操作
在患者的诊疗过程中，医护人员 需严格遵守无菌操作规范，包括 手卫生、穿戴防护用品、消毒处
理等，以降低感染风险。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥 ，避免污染和感染。同时，注意观 察伤口情况，及时发现并处理感染 迹象。
合理应用抗生素
根据患者病情和感染风险，合理选 用抗生素进行预防性治疗，以降低 感染发生率。
深静脉血栓预防措施
早期活动
鼓励患者在病情允许的情况下尽早进行床上活动，如翻身、抬腿 等，以促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
使用弹力袜或弹力绷带
根据患者情况，可选用合适的弹力袜或弹力绷带，以减少下肢静脉 血液淤滞，降低深静脉血栓形成风险。
受伤时间
入院前4小时
既往病史及治疗情况
高血压病史5年，规律服用降压药物 无其他重大疾病史
无手术及输血史
家族史和过敏史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史 无药物过敏史
02
多发伤诊断与治疗过程
初步诊断及依据
01
02
03
04
病史采集
详细询问患者受伤经过、时间 、部位、症状等。
体格检查
全面检查患者生命体征、意识 状态、受伤部位及程度。
一例多发伤患者的护理查房夏群艳
分 类
凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发伤
（1）颅脑外伤：包括颅骨骨折、颅内血肿、颌面部骨折等。 （2）颈部损伤：颈部大血管损伤、颈椎损伤。 （3）胸部损伤：主要为多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气 管和大血管损伤。 （4）腹部损伤：腹腔内脏器损伤、出血、后腹膜血肿等。 （5）脊柱骨折、脱位伴脊髓和神经损伤。 （6）骨盆骨折伴大出血和休克。 （7）四肢长骨干骨折。 （8）四肢软组织广泛撕脱伤。 （9）泌尿、生殖系统损伤。
多发伤的临床特点
1、伤情变化快、死亡率高
2、伤情严重、休克率高 3、伤情复杂、容易漏诊 4、伤情复杂、处理矛盾 5、抵抗力低、容易感染
伤情变化快 1、 死亡率高
伤情严重 休克率高 伤情复杂 容易漏诊
• 多发伤严重影响机体生理功能此时机体处于 全面应激状态，数个部位创伤易致伤情迅速 恶化，出现严重病理生理紊乱而影响生命。 • 主要死亡原因严重颅脑外伤和胸部损伤。 • 伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多， 甚至可直接干扰呼吸和循环系统而危及生命。 • 休克发生率甚高。
一例多发伤患者的护理查房
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急诊科：夏群艳
病例介绍
患者查体：患者呼之不应，无法触及颈动脉搏动，双侧 瞳孔等大等圆，直径约5.5mm，测Bp、P、R、SpO2％均 为0。 处理：予心电监护、持续胸外按压、气管插管、呼 吸机辅助呼吸、深静脉置管、导尿、遵医嘱予扩容、 升压等抢救处理，患者予30分钟后恢复心跳，予完善 CT检查后送ICU进一步治疗。
1. 多发伤的定义，与复合伤的区别
2.多发伤的临床特点
3. 多发伤的处理原则
4.该患者的护理诊断与护理措施
多发伤
定义：指同一致病因素（ 常为机械性致伤因子） 所造成的2处或2处以上简明损伤定级标准解剖 部位的同时或相继损伤。
多发伤护理查房(完整版)-副本(2)
病史汇报
既往史：否认“肝炎”“结核病”传染病病史， 否认“高血压”、“糖尿病”病史， 否认药物、食物过敏史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史
X线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断， 左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴 骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断， 断端呈粉碎性。 颈椎CT示：C3椎体骨皮质连续性中断。
转入诊断：1、全身多发伤 2、失血性休克 3、颈椎外骨折 4、左肩关节脱位 5、左股骨干骨折 6、骨盆骨折
病史汇报
转入时 T：36.6℃，P：125 次/分，R：30次/分， BP177/116mmHg。入住我科后积极给予经口气管插 接吸氧管持续吸氧，经鼻留置胃管持续胃内引流。现 患者处于嗜睡状态，带颈托固定带入病房，颈部活动 受限，贫血貌，导尿管固定在位，持续导尿中，引流 出淡血性液体约200ml，头面部及四肢可见多处皮肤 擦伤，未见明显活动性出血。双眼眼睑可见局部淤血， 右侧眼部肿胀明显，颈托固定带入病房。医嘱给予止 血，补液抗感染，将颅内压、镇痛、镇静治疗，其余 给予营养支持等对症治疗
临床特点
⑵休克发生率高
多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低 血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填 塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%， 胸腹联合伤为67%。 ⑶严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤 伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分 两型：①呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别； ②隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的 现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼 吸停止。
多发伤患者护理查房 目的：了解全身多发伤病人的护理要点
一例多发伤病人护理查房
密切观察病人输液过程中的反应，及时处理输液故障和 并发症。
05
康复训练与指导
早期康复训练重要性
促进功能恢复
改善心理状态
早期康复训练有助于刺激神经再生和 重塑，促进肌肉力量和关节活动度的 恢复，提高患者的日常生活能力。
康复训练有助于患者建立积极的心态 ，减轻焦虑、抑郁等负面情绪，提高 生活质量。
预防并发症
一例多发伤病人护理 查房
目录
ห้องสมุดไป่ตู้• 病例介绍 • 护理评估 • 护理措施 • 药物治疗与护理配合 • 康复训练与指导 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：张三
02
性别：男
03
年龄：45岁
04
职业：工人
受伤经过及诊断
受伤经过
患者于高空作业时意外坠落，导 致身体多处受伤。
诊断
经全面检查，患者被诊断为多发 伤，包括颅骨骨折、肋骨骨折、 肺挫伤、肝破裂及右下肢开放性 骨折。
监测呼吸功能
密切观察呼吸频率、节律 、深度及血氧饱和度的变 化，及时发现并处理呼吸 功能不全。
预防并发症发生
感染预防
严格执行无菌操作，加强 伤口护理和皮肤护理，预 防感染。
深静脉血栓预防
鼓励患者早期活动，使用 间歇性充气加压装置等物 理预防措施，降低深静脉 血栓形成风险。
肺部并发症预防
定期翻身拍背，鼓励患者 深呼吸和有效咳嗽，预防 肺部感染和肺不张等并发 症。
02
护理评估
生命体征监测
严密监测病人的心率、呼吸、血 压和体温，及时发现异常变化。
评估病人的意识状态，观察瞳孔 大小和对光反射，判断是否存在
颅脑损伤。
监测病人的尿量，注意尿液的颜 色和性质，以判断肾功能和循环
05
康复训练与指导
早期康复训练重要性
促进功能恢复
改善心理状态
早期康复训练有助于刺激神经再生和 重塑，促进肌肉力量和关节活动度的 恢复，提高患者的日常生活能力。
康复训练有助于患者建立积极的心态 ，减轻焦虑、抑郁等负面情绪，提高 生活质量。
预防并发症
一例多发伤病人护理 查房
目录
ห้องสมุดไป่ตู้• 病例介绍 • 护理评估 • 护理措施 • 药物治疗与护理配合 • 康复训练与指导 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：张三
02
性别：男
03
年龄：45岁
04
职业：工人
受伤经过及诊断
受伤经过
患者于高空作业时意外坠落，导 致身体多处受伤。
诊断
经全面检查，患者被诊断为多发 伤，包括颅骨骨折、肋骨骨折、 肺挫伤、肝破裂及右下肢开放性 骨折。
监测呼吸功能
密切观察呼吸频率、节律 、深度及血氧饱和度的变 化，及时发现并处理呼吸 功能不全。
预防并发症发生
感染预防
严格执行无菌操作，加强 伤口护理和皮肤护理，预 防感染。
深静脉血栓预防
鼓励患者早期活动，使用 间歇性充气加压装置等物 理预防措施，降低深静脉 血栓形成风险。
肺部并发症预防
定期翻身拍背，鼓励患者 深呼吸和有效咳嗽，预防 肺部感染和肺不张等并发 症。
02
护理评估
生命体征监测
严密监测病人的心率、呼吸、血 压和体温，及时发现异常变化。
评估病人的意识状态，观察瞳孔 大小和对光反射，判断是否存在
颅脑损伤。
监测病人的尿量，注意尿液的颜 色和性质，以判断肾功能和循环
一例多发伤患者护理查房
对于多发伤患者的康复训练，建议根据患者情况进行个性化的康复计划，帮助患者尽快恢复 自理能力。
提高护理质量的措施
定期进行护理查 房，及时发现并
解决护理问题
加强护理人员的 培训，提高护理 技能和服务意识
建立完善的护理 质量评估体系， 对护理过程进行
全程监控
鼓励患者及家属 参与护理计划的 制定和实施，提 高患者的满意度
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多发伤患者护 理查房
,A CLICK TO UNLIMITED POSSIBILITES
汇报人：
目录
01 患 者 病 情 概 述 02 多 发 伤 患 者 护 理 要 点 03 护 理 查 房 过 程 04 护 理 措 施 及 改 进 建 议
PART 01
患者病情概述
3
患者基本信息
护理计划调整：根据查房结果和评价，对护理计划进行调整，提高护理效果
PART 04
护理措施及改进建议
16
针对患者病情的护理措施
密切监测病 情：包括生 命体征、意 识状态等， 及时发现并 处理异常情 况。
呼吸道护理： 保持呼吸道 通畅，及时 吸痰、给氧， 必要时使用 呼吸机辅助 呼吸。
循环系统护 理：维持有 效循环血量， 保证组织灌 注充足，预 防和纠正休 克。
查房内容及方法
了解患者病情和 护理情况
检查护理措施的 落实情况
评估患者的身体 状况和心理状态
与患者及家属沟 通，了解护理需 求和反馈
查房结果及评价
患者病情评估：对患者的伤情、治疗情况、恢复情况进行全面了解和评估 护理效果评价：对患者的护理效果进行评价，包括护理措施的有效性、患者的 舒适度等 护理问题总结：总结患者存在的护理问题，为后续护理提供依据
提高护理质量的措施
定期进行护理查 房，及时发现并
解决护理问题
加强护理人员的 培训，提高护理 技能和服务意识
建立完善的护理 质量评估体系， 对护理过程进行
全程监控
鼓励患者及家属 参与护理计划的 制定和实施，提 高患者的满意度
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多发伤患者护 理查房
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汇报人：
目录
01 患 者 病 情 概 述 02 多 发 伤 患 者 护 理 要 点 03 护 理 查 房 过 程 04 护 理 措 施 及 改 进 建 议
PART 01
患者病情概述
3
患者基本信息
护理计划调整：根据查房结果和评价，对护理计划进行调整，提高护理效果
PART 04
护理措施及改进建议
16
针对患者病情的护理措施
密切监测病 情：包括生 命体征、意 识状态等， 及时发现并 处理异常情 况。
呼吸道护理： 保持呼吸道 通畅，及时 吸痰、给氧， 必要时使用 呼吸机辅助 呼吸。
循环系统护 理：维持有 效循环血量， 保证组织灌 注充足，预 防和纠正休 克。
查房内容及方法
了解患者病情和 护理情况
检查护理措施的 落实情况
评估患者的身体 状况和心理状态
与患者及家属沟 通，了解护理需 求和反馈
查房结果及评价
患者病情评估：对患者的伤情、治疗情况、恢复情况进行全面了解和评估 护理效果评价：对患者的护理效果进行评价，包括护理措施的有效性、患者的 舒适度等 护理问题总结：总结患者存在的护理问题，为后续护理提供依据
一例多发伤病人的护理查房
心理护理问题
病人可能存在焦虑、恐惧、抑 郁等心理问题，需要及时进行 心理评估。
与病人建立良好的沟通关系， 倾听病人的感受和需求，提供 情感支持。
根据病人的具体情况，采用适 当的心理干预措施，如认知行 为疗法、放松训练等，帮助病 人缓解心理压力。
04
护理措施实施
保持呼吸道通畅
清除呼吸道分泌物
定期吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息和肺部感染 。
鼓励患者早期进行床上活动， 如踝泵运动、股四头肌收缩等 。
鼓励患者早期进行床上活动， 如踝泵运动、股四头肌收缩等 。
肺部并发症预防策略
01
定期为患者翻身、拍背 ，促进痰液排出。
02
鼓励患者进行深呼吸、 有效咳嗽等呼吸功能锻 炼。
03
保持室内空气流通，避 免患者吸入刺激性气体 。
04
对于吸烟患者，劝导其 戒烟，减少肺部并发症 的发生。
吸氧
根据病情给予合适的氧疗措施，如鼻导管吸氧、面 罩吸氧等，以改善缺氧症状。
观察呼吸情况
密切观察病人的呼吸频率、节律和深度，及时发现 异常情况并采取相应措施。
皮肤护理与预防压疮
80%
定期翻身
每2小时协助病人翻身一次，避 免长时间保持同一姿势导致压疮 。
100%
保持皮肤清洁干燥
每天为病人进行皮肤清洁，及时 更换潮湿的衣物和床单，保持皮 肤干爽。
指导病人进行正确的关节活动度 和肌力训练，防止肌肉萎缩和关
节僵硬。
对于需要借助器械进行锻炼的病 人，应确保其正确使用器械，并
注意安全。
营养膳食建议
根据病人的营养需求和饮食偏好，制定 合理的营养膳食计划，包括蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的
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护理措施
护理诊断
4.药物：遵医嘱使用降低颅内压（甘露醇、甘 油果糖）、止呕护胃（胃复安）、止血、营 养脑神经及促进骨骼生长的药物。
5.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便 。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓 ），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交 流等转移注意力。
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护理措施
护理诊断
3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用 枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM 高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日 夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密 观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持 头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度， 以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水 肿。呕吐时，头偏向一侧。
护理措施
护理诊断
1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患 者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气 新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟 以上。
2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入 （4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生 命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况 ，如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼 吸急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予 相应处理，并做好护理记录。
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一例多发伤患者的护理查房
2017年02月
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病史汇报
总纲
护理相关
•入院情况 •护理体检 •实验室检查
•护理诊断 •护理措施 •护理评价
知识链接
• 概述 • 致伤因素 • 临床表现 • 治疗原则 • 护理相关
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病历介绍
病情摘要
1042床 孙贵才，男，61岁，住院号：201704426，患者因 高空坠落伤后胸背部疼痛，活动受限1小时余，CT检查显示 “左侧肩胛骨骨折，双肺炎症或挫伤”，DR示“T12椎体轻度 契形变，腰椎退变”，于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。 既往有高血压病史，具体不详，23:24患者头痛，烦躁，CT示 “脑挫裂伤”经我科医生会诊后，由骨科转入我科，入科时，患 者神志模糊，GCS评分：11分，自理能力评分：20分，Autar 评分：10分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏 感，测体温：37.2℃，血压：131/77mmHg，心率：62次/分， 呼吸：17次/分。入科后，医嘱予心电监护，氧气吸入，止血， 降颅内压，营养脑神经等对症治疗。
02-23 D-二聚体0.87mg/L ↑ 中性粒细胞78.50% ↑ 总胆汁酸 17.50umol/L↑ 谷氨酸脱氢酶11.90U/L↑ 乳酸2.43mmol/L ↑ 胱抑素C 1.14mg/L↑
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护理诊断
护理诊断
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。
2. 疼痛 与颅内压增高有关
健康宣教：
1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免 因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。 多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够 的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的 食物,可多食菌类食物,增强免疫力。
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护理措施
护理诊断
6.饮食护理：患者呕吐时，予禁食，正常后可 由流质（如白粥、骨头汤、鱼汤等）慢慢过 渡到正常饮食，多食蔬菜、水果及菌菇类等 富含高营养、高蛋白、高纤维素的食物，可 汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少 食糖类、豆制品类等产气食物。
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肢体功能障碍及长期卧床有关。
9.有截瘫的危险 与胸椎契形变有关
10.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫
发作、坠积性肺炎
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护理诊断
11. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关 12. 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 13. 自理缺陷 与长期卧床有关
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病历介绍
病情摘要
02-05 09：05患者GCS评分：13分，不烦躁，未呕吐，腰围 固定在位，可经口进流质饮食，予绝对卧床，滚筒式翻身知识 宣教。02-07 00：50患者呕吐，为胃内容物，遵医嘱予盐酸甲 氧氯普胺10mg肌肉注射，后不呕吐，02-09 08：00患者神志 清楚，GCS评分：15分，仍时有呕吐，医嘱予盐酸甲氧氯普 胺10mg每晚肌肉注射（02-11停医嘱），02-10 17：40患者诉 头痛难忍，医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注，后头痛缓 解，02-15 医嘱停心电监护，氧气吸入。现入院第23天，神志 清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好，予床上 小幅度活动，滚筒式翻身。
护理措施
护理诊断
9.安全护理：嘱家属24小时陪护，床栏保护。 如烦躁，必要时可使用约束带，镇静剂。
10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相 关知识，做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知 识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强 患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信 。
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护理体检
病情摘要
患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测 体温：36.7℃，血压134/84mmHg，心率：70次/分， 呼吸：18次/分。
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实验室检查
病情摘要
02-05 D-二聚体6.18mg/L ↑ 纤维蛋白原1.94g/L ↓ 白细胞 10.53×109 ↑ 中性粒细胞86.61% ↑ 嗜酸粒细胞 0.00%↓
3. 有受伤的危险 与疼痛不适、烦躁不安有关
4. 营养失调：低于机体需要量 后高代谢、呕吐等有关。
与脑损伤
5有血栓的危险 与凝血功能障碍有关
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6.焦虑、恐惧 与疼痛、担心疾病愈后有关
7.清理呼吸道低效 与胸椎变形、肺损伤有关
8.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和
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护理措施
护理诊断
7.基础护理：保持床单元整洁、干净，及时更 换衣物，腰围固定在位，修剪指甲，温水泡 手足每日两次，保持口腔清洁。
8.功能锻炼：指导患者有效咳嗽、采用吹气球 的方式锻炼肺部功能，床上小幅度活动，家 属多给患者做肌肉按摩，防止血栓 。
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护理措施
护理诊断
4.药物：遵医嘱使用降低颅内压（甘露醇、甘 油果糖）、止呕护胃（胃复安）、止血、营 养脑神经及促进骨骼生长的药物。
5.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便 。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓 ），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交 流等转移注意力。
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护理措施
护理诊断
3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用 枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM 高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日 夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密 观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持 头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度， 以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水 肿。呕吐时，头偏向一侧。
护理措施
护理诊断
1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患 者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气 新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟 以上。
2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入 （4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生 命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况 ，如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼 吸急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予 相应处理，并做好护理记录。
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一例多发伤患者的护理查房
2017年02月
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病史汇报
总纲
护理相关
•入院情况 •护理体检 •实验室检查
•护理诊断 •护理措施 •护理评价
知识链接
• 概述 • 致伤因素 • 临床表现 • 治疗原则 • 护理相关
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病历介绍
病情摘要
1042床 孙贵才，男，61岁，住院号：201704426，患者因 高空坠落伤后胸背部疼痛，活动受限1小时余，CT检查显示 “左侧肩胛骨骨折，双肺炎症或挫伤”，DR示“T12椎体轻度 契形变，腰椎退变”，于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。 既往有高血压病史，具体不详，23:24患者头痛，烦躁，CT示 “脑挫裂伤”经我科医生会诊后，由骨科转入我科，入科时，患 者神志模糊，GCS评分：11分，自理能力评分：20分，Autar 评分：10分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏 感，测体温：37.2℃，血压：131/77mmHg，心率：62次/分， 呼吸：17次/分。入科后，医嘱予心电监护，氧气吸入，止血， 降颅内压，营养脑神经等对症治疗。
02-23 D-二聚体0.87mg/L ↑ 中性粒细胞78.50% ↑ 总胆汁酸 17.50umol/L↑ 谷氨酸脱氢酶11.90U/L↑ 乳酸2.43mmol/L ↑ 胱抑素C 1.14mg/L↑
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护理诊断
护理诊断
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。
2. 疼痛 与颅内压增高有关
健康宣教：
1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免 因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。 多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够 的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的 食物,可多食菌类食物,增强免疫力。
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护理措施
护理诊断
6.饮食护理：患者呕吐时，予禁食，正常后可 由流质（如白粥、骨头汤、鱼汤等）慢慢过 渡到正常饮食，多食蔬菜、水果及菌菇类等 富含高营养、高蛋白、高纤维素的食物，可 汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少 食糖类、豆制品类等产气食物。
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肢体功能障碍及长期卧床有关。
9.有截瘫的危险 与胸椎契形变有关
10.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫
发作、坠积性肺炎
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护理诊断
11. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关 12. 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 13. 自理缺陷 与长期卧床有关
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病历介绍
病情摘要
02-05 09：05患者GCS评分：13分，不烦躁，未呕吐，腰围 固定在位，可经口进流质饮食，予绝对卧床，滚筒式翻身知识 宣教。02-07 00：50患者呕吐，为胃内容物，遵医嘱予盐酸甲 氧氯普胺10mg肌肉注射，后不呕吐，02-09 08：00患者神志 清楚，GCS评分：15分，仍时有呕吐，医嘱予盐酸甲氧氯普 胺10mg每晚肌肉注射（02-11停医嘱），02-10 17：40患者诉 头痛难忍，医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注，后头痛缓 解，02-15 医嘱停心电监护，氧气吸入。现入院第23天，神志 清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好，予床上 小幅度活动，滚筒式翻身。
护理措施
护理诊断
9.安全护理：嘱家属24小时陪护，床栏保护。 如烦躁，必要时可使用约束带，镇静剂。
10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相 关知识，做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知 识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强 患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信 。
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护理体检
病情摘要
患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测 体温：36.7℃，血压134/84mmHg，心率：70次/分， 呼吸：18次/分。
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实验室检查
病情摘要
02-05 D-二聚体6.18mg/L ↑ 纤维蛋白原1.94g/L ↓ 白细胞 10.53×109 ↑ 中性粒细胞86.61% ↑ 嗜酸粒细胞 0.00%↓
3. 有受伤的危险 与疼痛不适、烦躁不安有关
4. 营养失调：低于机体需要量 后高代谢、呕吐等有关。
与脑损伤
5有血栓的危险 与凝血功能障碍有关
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6.焦虑、恐惧 与疼痛、担心疾病愈后有关
7.清理呼吸道低效 与胸椎变形、肺损伤有关
8.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和
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护理措施
护理诊断
7.基础护理：保持床单元整洁、干净，及时更 换衣物，腰围固定在位，修剪指甲，温水泡 手足每日两次，保持口腔清洁。
8.功能锻炼：指导患者有效咳嗽、采用吹气球 的方式锻炼肺部功能，床上小幅度活动，家 属多给患者做肌肉按摩，防止血栓 。
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