一例多发伤患者护理查房终稿
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一列多发伤患者的护理查房
一列多发伤患者的护理查房
第一篇：一列多发伤患者的护理查房
一列多发伤患者的护理查房
舒小琼：大家下午好!现在我们来进行这个月的护理业务查房，今天查房的对象是5床，彭友发、一位多发伤的患者，多发伤是个什么概念呢？多发伤就是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以3上的解剖部位或器官受到严重创伤，且至少有一处是可以危及生命的。多发伤的临床特点有：
1、伤情变化快、死亡率高；
2、伤情严重、休克率高；
3、伤情复杂、容易漏诊、处理矛盾；
3、抵抗力低、容易感染。今天，我们的查房对象他存在的创伤有弥漫性脑轴索损伤（双侧颞叶、顶叶及脑干区挫裂伤）、双肺挫伤、右臀部3度烧伤、右腓骨下段及右侧外踝骨折、全身多处软组织挫裂伤，且存在两处可以危及患者的生命，一个是脑挫裂伤，再一个是肺挫伤；同样存在以上的临床特点，那么面对这样一位患者，我们护理人员如何协助医生进行救治，该如何进行护理来挽救患者的生命、提高患者的生存质量是每一位护理人员都应该思考的问题，也是大家每天都要面临的工作问题。今天，我想通过这么一个查房，让大家特别是年轻护士学习并掌握这类病人的护理及救治，提高自己的理论及实践技能。，下面就请责任护士秦文华先做个病情介绍。
病史汇报
秦文华：病情介绍（略）
主要护理诊断及护理措施：
一、庝痛：与右腓骨骨折、有外踝骨折、有臀部Ⅲ度烧伤、双肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤有关。
护理措施：
1、用石膏托外固定右下肢并抬高右下肢30°以减轻水肿、减轻庝痛。
2、右臀部烧伤处及全身各处挫裂伤给与清创后用无菌敷料包扎以免翻身时触及庝痛并预防感染。
一例多发伤病人的护理查房ppt课件
;.
8
P3:有引流低效的危险
1.妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。
O:
;.
9
P4：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关
• 1.做好引流管的护理 • 2.密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻发音及气肿 • 3.观察切口敷料渗血情况
;.
22
一例多发伤病人的护理查房
;.
1
病史汇报
• 汪某某，男，33岁，车祸致昏迷、全身多处外伤1小时余急诊入院 • 病程中持续昏迷，体温37.8℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分,血压88/59mmHg，
双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，左侧呼吸音低，左胸廓塌陷，头面部多处裂口 出血，左侧上下肢肿胀畸形，夹板固定
• 如何鉴别骨折早期血性脑脊液和耳鼻道损伤出血：将标本滴于纱布上，如有月晕 样淡红色浸泽圈，则可判断有脑脊液漏；做脑脊液糖定性试验，阳性则为脑脊液
;.
18
2.骨筋膜室综合症（OFCS）
• 定义：由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、 缺氧而产生的一系列症状和体征 。最多见于前臂掌侧和小腿。
肢远侧脉搏和毛细血管充盈时间：发病时可在其远侧摸清动脉的搏动，毛细血管充盈 时间仍属正常。若任其发展，肌内压继续升高，远侧脉搏也将逐渐微弱，肢体苍白或 紫绀，直至无脉。
多发伤护理查房(完整版)
护理体格检查
Tx:36.5°C BP:123/68mmHg R:22次/分 SPO2:98% 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，Φ3mm,对光反射灵敏 头面部：头颅大小正常无畸形，面部可见多处皮肤擦伤 口鼻腔：耳鼻口无异常分泌物，口唇苍白 颈部 ：颈软，气管居中，甲状腺未触及明显肿大 胸部：胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR：125次
气管插管或气管切开
急救顺序（VIPC)
②I（infusion）——输液、输血扩 充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显
休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。 因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺 氧。
③P（pulsation）——心功能监测
伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗 塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心 静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心 血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。
❖ 1、患者满艳，女，44岁，以“ 车祸伤致全身多出疼痛流 血伴活动受限一天 ”为主诉入院 。摄X线示：左肩关节脱 位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连 续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨 干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。颈椎CT示： C3椎体骨皮质连续性中断。初步诊断：1、全身多发伤
般情况良好，转骨科继续专科治疗。
多发伤护理查房(共29张PPT)
引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于伤口60—100cm，保持局部负压封闭状态。
理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时 （9)植皮术后的植皮区；
二、建立有效静脉通路:创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措 施。
有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。 4 营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。
多发伤急救护理措施
三、VSD管道护理：VSD又称负压封闭引流，是一种处理浅 表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面 的分泌物和坏死组织。
作用：能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进 愈合，粘贴上半透明膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭 状态而进行的引流。
VSD的指征
❖ （1)重软组织挫裂伤及软组织缺损； ❖ （2)大的血肿或积液； ❖ （3)骨筋膜室综合征； ❖ （4)开放性骨折可能或合并感染者； ❖ （5)关节腔感染需切开引流者； ❖ （6)急慢性骨髓炎需开窗引流者；
引流量占引流瓶三分之二时应更换引流瓶更换前应阻断压力，夹闭近端引流 管，并严格执行无菌操作。观察引流量的量，性质，颜色，发现异常应及时 报告医师。
之后逐渐认识到多发性创伤不是简单的对应激反应的过程。
多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现、逆传、继发微生物感染和最终恢复到创伤前状态。
理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时 （9)植皮术后的植皮区；
二、建立有效静脉通路:创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措 施。
有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。 4 营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。
多发伤急救护理措施
三、VSD管道护理：VSD又称负压封闭引流，是一种处理浅 表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面 的分泌物和坏死组织。
作用：能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进 愈合，粘贴上半透明膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭 状态而进行的引流。
VSD的指征
❖ （1)重软组织挫裂伤及软组织缺损； ❖ （2)大的血肿或积液； ❖ （3)骨筋膜室综合征； ❖ （4)开放性骨折可能或合并感染者； ❖ （5)关节腔感染需切开引流者； ❖ （6)急慢性骨髓炎需开窗引流者；
引流量占引流瓶三分之二时应更换引流瓶更换前应阻断压力，夹闭近端引流 管，并严格执行无菌操作。观察引流量的量，性质，颜色，发现异常应及时 报告医师。
之后逐渐认识到多发性创伤不是简单的对应激反应的过程。
多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现、逆传、继发微生物感染和最终恢复到创伤前状态。
一例多发伤患者护理查房终稿
根据评估结果，制定个性化的营养支 持方案，包括调整饮食结构、增加营 养补充剂等。
心理护理需求和计划
了解患者的心理状态 和需求，给予关心和 支持，减轻焦虑和恐 惧情绪。
鼓励患者家属参与心 理护理，提供家庭支 持和关爱，促进患者 身心康复。
提供心理咨询服务， 帮助患者调整心态， 积极面对疾病和治疗 。
辅助检查
根据病情选择X线、CT、MRI 等影像学检查，以及实验室检 查如血常规、凝血功能等。
诊断依据
结合病史、体格检查和辅助检 查结果，综合分析得出初步诊
断。
治疗方案选择及实施过程
01
02
03
治疗原则
优先处理危及生命的损伤 ，维持生命体征稳定，再 处理其他损伤。
治疗方案
根据损伤部位和程度，制 定个性化的治疗方案，如 手术、药物治疗、康复治 疗等。
受伤时间
入院前4小时
既往病史及治疗情况
高血压病史5年，规律服用降压药物 无其他重大疾病史
无手术及输血史
家族史和过敏史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史 无药物过敏史
02
多发伤诊断与治疗过程
初步诊断及依据
01
02
03
04
病史采集
详细询问患者受伤经过、时间 、部位、症状等。
体格检查
全面检查患者生命体征、意识 状态、受伤部位及程度。
多发伤护理查房
SPO295-100 2小时T? HR104-123，R:25-32，BP101-120/50-74
， SPO2？
病历
应急处理：平卧、吸氧、心电监护，开放两路静脉 通路补液，其中一路为右颈内静脉置管、包扎止 血、留置导尿
实验室：WBC20.6×109∕L,HB118G/L,K+:3.28mol∕L,LDH ： 340IU∕L,CK：558IU ∕L，CKMB： 67IU ∕L，PT：
宜早期使用
血液-输送氧气的能力为严重出血性休克复苏输液，通常失血量在 体重的20%以内时,不提倡输入成份血或全血
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
晶体液复苏： 优点能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量, 良好的 肾功能保护作用, 一般无不良作用 缺点扩容效果差, 半衰期短,大量输液, 可能引起血中有效
用止血剂、止血带和止血仪、休克裤 控制外出血
中枢神经系统受损（脑创伤基金会公布） 目标值—收缩压90-100mmHg、MAP80-90mmHg， 目的—改善脊髓的灌注状态，增加内脏再次出血的风险
已受控制的出血 给予较快的1000-2000ML温暖的类晶体溶液
黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版
黄金一小时
黄金一小时：从创伤至手术开始的时间 由美国创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley) 提出
， SPO2？
病历
应急处理：平卧、吸氧、心电监护，开放两路静脉 通路补液，其中一路为右颈内静脉置管、包扎止 血、留置导尿
实验室：WBC20.6×109∕L,HB118G/L,K+:3.28mol∕L,LDH ： 340IU∕L,CK：558IU ∕L，CKMB： 67IU ∕L，PT：
宜早期使用
血液-输送氧气的能力为严重出血性休克复苏输液，通常失血量在 体重的20%以内时,不提倡输入成份血或全血
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
晶体液复苏： 优点能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量, 良好的 肾功能保护作用, 一般无不良作用 缺点扩容效果差, 半衰期短,大量输液, 可能引起血中有效
用止血剂、止血带和止血仪、休克裤 控制外出血
中枢神经系统受损（脑创伤基金会公布） 目标值—收缩压90-100mmHg、MAP80-90mmHg， 目的—改善脊髓的灌注状态，增加内脏再次出血的风险
已受控制的出血 给予较快的1000-2000ML温暖的类晶体溶液
黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版
黄金一小时
黄金一小时：从创伤至手术开始的时间 由美国创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley) 提出
多发伤护理查房
关键
多发伤的救治
➢〔五〕进一步治疗
进一步治疗
手术 治疗
预防 感染
营养 支持
观察 预防 并发 症
骨髓腔输液 (intraosseous infusion，IO)概念
• IO是一种在特殊情况下利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体通过骨髓
腔输入血液循环的紧急输液给药方法。
39
ARROW® EZ-IO®产品介绍--穿刺针套件
46
肱骨近端操作演示
47
48
➢
多发伤定义
➢多发伤：由一种致伤因素所造成的人体同 时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严 重创伤。
➢创伤严重程度分级〔injury severity score ,ISS) ≧16者为严重多发创伤
➢严重多发伤是损害人类生命和健康的三大 杀手〔心血管疾病，肿瘤，创伤〕之一
易混淆的概念
联合伤：是指 创伤造成膈肌 破裂，既有胸 部伤，又有腹 部伤，又称胸 腹联合伤。
目的：了解多发伤患者的急救护理要 点及骨髓腔的运用。
重点解决问题：针对多发伤患者病情 ，制定切实可行的急救流程。
患者高巧生，男，60岁，于2023.02.26 14:18 由中医院120送至我科，平车推入抢救室。入科 时患者意识模糊、面色苍白、T:36.8℃、P:120 次/分、R：20次/分、BP：85/52mmHg
最后诊断：失血性休克、多发肋骨骨折、血 气胸、肝脾破裂、脑外伤、左胫腓骨骨折 于14:55分患者完善CT检查后转入ICU继续接 受治疗。
多发伤的救治
➢〔五〕进一步治疗
进一步治疗
手术 治疗
预防 感染
营养 支持
观察 预防 并发 症
骨髓腔输液 (intraosseous infusion，IO)概念
• IO是一种在特殊情况下利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体通过骨髓
腔输入血液循环的紧急输液给药方法。
39
ARROW® EZ-IO®产品介绍--穿刺针套件
46
肱骨近端操作演示
47
48
➢
多发伤定义
➢多发伤：由一种致伤因素所造成的人体同 时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严 重创伤。
➢创伤严重程度分级〔injury severity score ,ISS) ≧16者为严重多发创伤
➢严重多发伤是损害人类生命和健康的三大 杀手〔心血管疾病，肿瘤，创伤〕之一
易混淆的概念
联合伤：是指 创伤造成膈肌 破裂，既有胸 部伤，又有腹 部伤，又称胸 腹联合伤。
目的：了解多发伤患者的急救护理要 点及骨髓腔的运用。
重点解决问题：针对多发伤患者病情 ，制定切实可行的急救流程。
患者高巧生，男，60岁，于2023.02.26 14:18 由中医院120送至我科，平车推入抢救室。入科 时患者意识模糊、面色苍白、T:36.8℃、P:120 次/分、R：20次/分、BP：85/52mmHg
最后诊断：失血性休克、多发肋骨骨折、血 气胸、肝脾破裂、脑外伤、左胫腓骨骨折 于14:55分患者完善CT检查后转入ICU继续接 受治疗。
多发伤护理查房
术 ◆ 2月11日在全身麻醉下行右股骨骨折复位内固定术 ◆ 2月14日在臂丛麻醉下行右肱骨骨折切开复位内固
定术，术后给予对症支持抗感染治疗
4
定义
多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时 或相继有两个或两个以上解剖部位的组织 或器官受到严重创伤，其中之一即使单独 存在创伤也可能危及生命。
分类
按骨折的部位，可将多发性骨折分为3类，
➢行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之 一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品 管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护 理质量和管理水平、提高护士的整体素质。
（三）查房的目的和意义
规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交 流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科 室内部的团结协作。
饮食指导
复诊指导
27
28
一、护理查房
（一）定义 （二）分类 （三）目的及意义 （四）内容及要求 （五）护理查房的准备 （六）护理教学查房程序
（一）定义
护理查房是护理管理中评价护理程 序实施效果，了解护士工作性质一种最 基本、最常用、最主要的方法；其本身 就是护理管理系统中的子系统，与护理 程序的系统相一致。以护理程序为框架 的护理查房适用于各种类型的护理查房 ，目前这种查房方式在国内被普遍使用 。
护理诊断
1.血容量不足 2.气体交换受损
3.疼痛 4.躯体移动障碍 5.皮肤完整性受损 6.有感染的危险 7.有发生深静脉血栓的危险
定术，术后给予对症支持抗感染治疗
4
定义
多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时 或相继有两个或两个以上解剖部位的组织 或器官受到严重创伤，其中之一即使单独 存在创伤也可能危及生命。
分类
按骨折的部位，可将多发性骨折分为3类，
➢行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之 一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品 管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护 理质量和管理水平、提高护士的整体素质。
（三）查房的目的和意义
规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交 流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科 室内部的团结协作。
饮食指导
复诊指导
27
28
一、护理查房
（一）定义 （二）分类 （三）目的及意义 （四）内容及要求 （五）护理查房的准备 （六）护理教学查房程序
（一）定义
护理查房是护理管理中评价护理程 序实施效果，了解护士工作性质一种最 基本、最常用、最主要的方法；其本身 就是护理管理系统中的子系统，与护理 程序的系统相一致。以护理程序为框架 的护理查房适用于各种类型的护理查房 ，目前这种查房方式在国内被普遍使用 。
护理诊断
1.血容量不足 2.气体交换受损
3.疼痛 4.躯体移动障碍 5.皮肤完整性受损 6.有感染的危险 7.有发生深静脉血栓的危险
护理查房_一例多发伤患者的护理查房课件
护理查房_一例多发伤患者的护理查房课件
汇报人：
日期:
•患者基本情况介绍
•多发伤患者护理评估
•并发症预防与处理策略目录
•营养支持与饮食调整方案
•康复训练与功能恢复指导
•总结回顾与展望未来工作重点
01
患者基本情况介绍
患者个人信息
职业：工人姓名：张三
性别：男
婚姻状况：
已婚
年龄：45岁
住址：XX
市XX区XX
路XX号
患者于X月X日下午在工作中从高
处坠落，导致全身多处受伤。
受伤经过
经过全面检查，患者被诊断为多
发伤，包括肋骨骨折、肺挫伤、
肝破裂、肾挫伤、骨盆骨折等多
处损伤。
诊断结果
受伤经过及诊断结果
根据患者的具体伤情，医生制定了个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复治疗等。
患者于X月X日接受了手术治疗，手术过程顺利，术后恢复良好。目前患者正在进行康复治疗，病情稳定。
治疗方案及手术情况
手术情况
治疗方案
02
多发伤患者护理评估
每15-30分钟监测一次患者的呼吸、心率、血压、体温等生命体征，并记录。
监测频率与内容
异常处理
趋势分析
发现生命体征异常时，立即通知医生，并根据医嘱采取相应护理措施。
定时对患者的生命体征进行趋势分析，及时发现潜在问题。
03
02
01
生命体征监测与记录
使用NRS或VAS等疼痛评估工具，
对患者的疼痛程度进行量化评估。
疼痛评估工具
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予患者合适的镇痛药物或非药物镇痛措施。
镇痛措施
实施镇痛措施后，定时对患者的疼痛程度进行再评估，确保镇痛效果。
疼痛再评估
疼痛评估与处理措施
通过观察、交谈等方式，了解患者的情绪、心理需
求及心理反应。
心理状态评估
根据患者的心理状态，给予心理疏导、安慰、鼓励等心理支持。
多发伤患者急救护理查房
神经电生理检查：检查 神经损伤、脊髓损伤等
实验室检查
血常规检查：了解患者贫血、 感染等情况
生化检查：了解患者肝肾功 能、血糖、血脂等情况
心电图检查：了解患者心功 能、心律失常等情况
肺功能检查：了解患者呼吸 功能、肺损伤等情况
超声检查：了解患者腹部、 盆腔、血管等损伤情况
尿常规检查：了解患者肾功 能、水电解质平衡等情况
06
复合伤：多种创伤类 型同时存在
损伤机制
直接暴力： 如车祸、坠 落等造成的
损伤
间接暴力： 如爆炸、冲 击波等造成
的损伤
复合暴力： 如车祸后坠 落等造成的
损伤
病理生理机 制：如炎症 反应、细胞 损伤等造成
的损伤
常见病因
交通事故：如车祸、撞伤等 坠落伤：如高空坠落、跌倒等
暴力伤害：如枪伤、刀伤等 自然灾害：如地震、洪水等
预防并发症
保持呼吸道通畅，防止窒息 预防感染，保持伤口清洁，定期换药 预防深静脉血栓，鼓励患者早期活动 预防压疮，定期翻身，保持皮肤清洁干燥 预防水电解质紊乱，密切监测生命体征 预防心理问题，加强心理护理，减轻患者焦虑和恐惧
常见护理措施
建立静脉通路
04
记录静脉通路的使用情况，
以便于后续护理和治疗
04
四肢：骨折、脱臼、 肌腱损伤等
05
皮肤：擦伤、撕裂 伤、烧伤等
多发伤护理查房-完整版本
• 护理目标 感染得到控制
• 护理措施 评估可能引起感染的因素，密切 观察患者的生命体征变化，严密观察早期 患者的 高热。保证各管道通畅，密切观察 各引流量的量，颜色，性质。强化卫生人 员的手卫生，严格无菌操作，遵医嘱使用 抗生素，并观察疗效
编辑版pppt
17
营养失衡的危险
• 相关因素 创伤后患者机体代谢高，肠胃功 能障碍，不能进食有关
• 护理目标 保证机体所需的热量，水分，电 解质的摄入
• 护理措施 肠内或者肠外的营养 记录每天 的摄入量和实验室的有关指标变化
编辑版pppt
18
疼痛
• 相关因素 外伤有关 • 患者疼痛减轻 • 护理措施 给予镇静镇痛剂，降低颅内压，
减轻头痛，保持床单位清洁干燥，舒适。 护理操作动作轻柔
编辑版pppt
潜在并发症
编辑版pppt
13
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
编辑版pppt
14
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
多发伤护理查房
• 护理措施 评估可能引起感染的因素，密切 观察患者的生命体征变化，严密观察早期 患者的 高热。保证各管道通畅，密切观察 各引流量的量，颜色，性质。强化卫生人 员的手卫生，严格无菌操作，遵医嘱使用 抗生素，并观察疗效
编辑版pppt
17
营养失衡的危险
• 相关因素 创伤后患者机体代谢高，肠胃功 能障碍，不能进食有关
• 护理目标 保证机体所需的热量，水分，电 解质的摄入
• 护理措施 肠内或者肠外的营养 记录每天 的摄入量和实验室的有关指标变化
编辑版pppt
18
疼痛
• 相关因素 外伤有关 • 患者疼痛减轻 • 护理措施 给予镇静镇痛剂，降低颅内压，
减轻头痛，保持床单位清洁干燥，舒适。 护理操作动作轻柔
编辑版pppt
潜在并发症
编辑版pppt
13
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
编辑版pppt
14
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
多发伤护理查房
一例多发伤病人护理查房
通过早期康复训练，可以减少长期卧 床引起的压疮、肺部感染、深静脉血 栓等并发症的发生。
个性化康复计划制定和实施
评估患者状况
在制定康复计划前，需要对患者的伤情、身体状况、心理状况等 进行全面评估，以确保康复计划的针对性和可行性。
制定个性化康复计划
根据评估结果，制定符合患者实际情况的个性化康复计划，包括康 复目标、训练内容、训练频率、注意事项等。
治疗方案及效果
治疗方案
患者入院后，立即启动多发伤救治流程。首先进行气管插管保持呼吸道通畅，同时给予止血、输血等抗休克治疗 。待患者生命体征稳定后，分别进行颅内血肿清除术、肋骨骨折内固定术、肝破裂修补术及右下肢骨折切开复位 内固定术。术后给予抗感染、营养支持等治疗。
治疗效果
经过积极治疗，患者生命体征平稳，各部位伤口逐渐愈合。术后两周，患者已能下床活动，进行简单的康复训练 。
根据心理评估结果，给予适当的心理干 预措施，如心理疏导、认知行为疗法等 ，以缓解病人的不良情绪。同时，鼓励 家属参与病人的心理护理，提供情感支
持。
03
护理措施
保持呼吸道通畅
01
02
03
清除呼吸道分泌物
定期吸痰，保持呼吸道通 畅，防止窒息和肺部感染 。
吸氧
根据病情给予合适的氧疗 措施，如鼻导管吸氧、面 罩吸氧等，以维持血氧饱 和度在正常范围。
ICU护理查房 一例多发伤患者的护理查房
体温36.2~38.0 CVP 17~19cm水柱
10月15日
3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾 7:00 24小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml
病史汇报--入室后病程进展
10月15日
丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分3~4分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光 敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体 呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。 复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷 丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。 16:45输血浆200ml+红细胞600ml 22:00医生拔除桡动脉置管 体温36.2~38.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 17~18.5CM 水柱
患者红细胞总数2.51*1012/L,血红蛋白72.0g/L，遵医嘱输血浆400ml+红细胞 400ml。
22:10 血压75/48mmHg，医嘱停丙泊酚，改为力月西50mg以5ml/h泵入。
22:40 T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明显，测膀胱压26cm水柱，医嘱立 即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积 液（积血可能），予加快输血输液速度
10月15日
3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾 7:00 24小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml
病史汇报--入室后病程进展
10月15日
丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分3~4分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光 敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体 呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。 复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷 丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。 16:45输血浆200ml+红细胞600ml 22:00医生拔除桡动脉置管 体温36.2~38.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 17~18.5CM 水柱
患者红细胞总数2.51*1012/L,血红蛋白72.0g/L，遵医嘱输血浆400ml+红细胞 400ml。
22:10 血压75/48mmHg，医嘱停丙泊酚，改为力月西50mg以5ml/h泵入。
22:40 T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明显，测膀胱压26cm水柱，医嘱立 即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积 液（积血可能），予加快输血输液速度
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盐城市大丰人民医院
一例多发伤患者的护理查房
2017年02月
盐城市大丰人民医院
病史汇报
总纲
护理相关
•入院情况 •护理体检 •实验室检查
•护理诊断 •护理措施 •护理评价
知识链接
• 概述 • 致伤因素 • 临床表现 • 治疗原则 • 护理相关
求真务实 厚德至善
盐城市大丰人民医院
病历介绍
病情摘要
1042床 孙贵才，男，61岁，住院号：201704426，患者因 高空坠落伤后胸背部疼痛，活动受限1小时余，CT检查显示 “左侧肩胛骨骨折，双肺炎症或挫伤”，DR示“T12椎体轻度 契形变，腰椎退变”，于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。 既往有高血压病史，具体不详，23:24患者头痛，烦躁，CT示 “脑挫裂伤”经我科医生会诊后，由骨科转入我科，入科时，患 者神志模糊，GCS评分：11分，自理能力评分：20分，Autar 评分：10分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏 感，测体温：37.2℃，血压：131/77mmHg，心率：62次/分， 呼吸：17次/分。入科后，医嘱予心电监护，氧气吸入，止血， 降颅内压，营养脑神经等对症治疗。
肢体功能障碍及长期卧床有关。
9.有截瘫的危险 与胸椎契形变有关
10.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫
发作、坠积性肺炎
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护理诊断
11. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关 12. 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 13. 自理缺陷 与长期卧床有关
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护理体检
病情摘要
患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测 体温：36.7℃，血压134/84mmHg，心率：70次/分， 呼吸：18次/分。
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实验室检查
病情摘要
02-05 D-二聚体6.18mg/L ↑ 纤维蛋白原1.94g/L ↓ 白细胞 10.53×109 ↑ 中性粒细胞86.61% ↑ 嗜酸粒细胞 0.00%↓
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护理措施
护理诊断
4.药物：遵医嘱使用降低颅内压（甘露醇、甘 油果糖）、止呕护胃（胃复安）、止血、营 养脑神经及促进骨骼生长的药物。
5.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便 。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓 ），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交 流等转移注意力。
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护理措施
护理诊断
3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用 枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM 高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日 夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密 观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持 头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度， 以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水 肿。呕吐时，头偏向一侧。
护理措施
护理诊断
1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患 者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气 新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟 以上。
2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入 （4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生 命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况 ，如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼 吸急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予 相应处理，并做好护理记录。
健康宣教：
1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免 因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。 多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够 的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的 食物,可多食菌类食物,增强免疫力。
3. 有受伤的危险 与疼痛不适、烦躁不安有关
4. 营养失调：低于机体需要量 后高代谢、呕吐等有关。
与脑损伤
5有血栓的危险 与凝血功能障碍有关
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6.焦虑、恐惧 与疼痛、担心疾病愈后有关
7.清理呼吸道低效 与胸椎变形、肺损伤有关
8.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和
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病历介绍
病情摘要
02-05 09：05患者GCS评分：13分，不烦躁，未呕吐，腰围 固定在位，可经口进流质饮食，予绝对卧床，滚筒式翻身知识 宣教。02-07 00：50患者呕吐，为胃内容物，遵医嘱予盐酸甲 氧氯普胺10mg肌肉注射，后不呕吐，02-09 08：00患者神志 清楚，GCS评分：15分，仍时有呕吐，医嘱予盐酸甲氧氯普 胺10mg每晚肌肉注射（02-11停医嘱），02-10 17：40患者诉 头痛难忍，医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注，后头痛缓 解，02-15 医嘱停心电监护，氧气吸入。现入院第23天，神志 清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好，予床上 小幅度活动，滚筒式翻身。
02-23 D-二聚体0.87mg/L ↑ 中性粒细胞78.50% ↑ 总胆汁酸 17.50umol/L↑ 谷氨酸脱氢酶11.90U/L↑ 乳酸2.43mmol/L ↑ 胱抑素C 1.14mg/L↑
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护理诊断
护理诊断
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。
2. 疼痛 与颅内压增高有关
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护理措施
护理诊断
6.饮食护理：患者呕吐时，予禁食，正常后可 由流质（如白粥、骨头汤、鱼汤等）慢慢过 渡到正常饮食，多食蔬菜、水果及菌菇类等 富含高营养、高蛋白、高纤维素的食物，可 汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少 食糖类、豆制品类等产气食物。
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护理措施
护理诊断
9.安全护理：嘱家属24小时陪护，床栏保护。 如烦躁，必要时可使用约束带，镇静剂。
10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相 关知识，做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知 识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强 患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信 。
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护理措施
护理诊断
7.基础护理：保持床单元整洁、干净，及时更 换衣物，腰围固定在位，修剪指甲，温水泡 手足每日两次，保持口腔清洁。
8.功能锻炼：指导患者有效咳嗽、采用吹气球 的方式锻炼肺部功能，床上小幅度活动，家 属多给患者做肌肉按摩，防止血栓 。
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• 概述 • 致伤因素 • 临床表现 • 治疗原则 • 护理相关
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病情摘要
1042床 孙贵才，男，61岁，住院号：201704426，患者因 高空坠落伤后胸背部疼痛，活动受限1小时余，CT检查显示 “左侧肩胛骨骨折，双肺炎症或挫伤”，DR示“T12椎体轻度 契形变，腰椎退变”，于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。 既往有高血压病史，具体不详，23:24患者头痛，烦躁，CT示 “脑挫裂伤”经我科医生会诊后，由骨科转入我科，入科时，患 者神志模糊，GCS评分：11分，自理能力评分：20分，Autar 评分：10分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏 感，测体温：37.2℃，血压：131/77mmHg，心率：62次/分， 呼吸：17次/分。入科后，医嘱予心电监护，氧气吸入，止血， 降颅内压，营养脑神经等对症治疗。
肢体功能障碍及长期卧床有关。
9.有截瘫的危险 与胸椎契形变有关
10.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫
发作、坠积性肺炎
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11. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关 12. 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 13. 自理缺陷 与长期卧床有关
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护理体检
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患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测 体温：36.7℃，血压134/84mmHg，心率：70次/分， 呼吸：18次/分。
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实验室检查
病情摘要
02-05 D-二聚体6.18mg/L ↑ 纤维蛋白原1.94g/L ↓ 白细胞 10.53×109 ↑ 中性粒细胞86.61% ↑ 嗜酸粒细胞 0.00%↓
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护理诊断
4.药物：遵医嘱使用降低颅内压（甘露醇、甘 油果糖）、止呕护胃（胃复安）、止血、营 养脑神经及促进骨骼生长的药物。
5.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便 。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓 ），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交 流等转移注意力。
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3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用 枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM 高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日 夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密 观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持 头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度， 以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水 肿。呕吐时，头偏向一侧。
护理措施
护理诊断
1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患 者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气 新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟 以上。
2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入 （4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生 命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况 ，如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼 吸急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予 相应处理，并做好护理记录。
健康宣教：
1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免 因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。 多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够 的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的 食物,可多食菌类食物,增强免疫力。
3. 有受伤的危险 与疼痛不适、烦躁不安有关
4. 营养失调：低于机体需要量 后高代谢、呕吐等有关。
与脑损伤
5有血栓的危险 与凝血功能障碍有关
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7.清理呼吸道低效 与胸椎变形、肺损伤有关
8.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和
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病历介绍
病情摘要
02-05 09：05患者GCS评分：13分，不烦躁，未呕吐，腰围 固定在位，可经口进流质饮食，予绝对卧床，滚筒式翻身知识 宣教。02-07 00：50患者呕吐，为胃内容物，遵医嘱予盐酸甲 氧氯普胺10mg肌肉注射，后不呕吐，02-09 08：00患者神志 清楚，GCS评分：15分，仍时有呕吐，医嘱予盐酸甲氧氯普 胺10mg每晚肌肉注射（02-11停医嘱），02-10 17：40患者诉 头痛难忍，医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注，后头痛缓 解，02-15 医嘱停心电监护，氧气吸入。现入院第23天，神志 清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好，予床上 小幅度活动，滚筒式翻身。
02-23 D-二聚体0.87mg/L ↑ 中性粒细胞78.50% ↑ 总胆汁酸 17.50umol/L↑ 谷氨酸脱氢酶11.90U/L↑ 乳酸2.43mmol/L ↑ 胱抑素C 1.14mg/L↑
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1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。
2. 疼痛 与颅内压增高有关
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护理措施
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6.饮食护理：患者呕吐时，予禁食，正常后可 由流质（如白粥、骨头汤、鱼汤等）慢慢过 渡到正常饮食，多食蔬菜、水果及菌菇类等 富含高营养、高蛋白、高纤维素的食物，可 汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少 食糖类、豆制品类等产气食物。
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护理诊断
9.安全护理：嘱家属24小时陪护，床栏保护。 如烦躁，必要时可使用约束带，镇静剂。
10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相 关知识，做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知 识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强 患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信 。
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7.基础护理：保持床单元整洁、干净，及时更 换衣物，腰围固定在位，修剪指甲，温水泡 手足每日两次，保持口腔清洁。
8.功能锻炼：指导患者有效咳嗽、采用吹气球 的方式锻炼肺部功能，床上小幅度活动，家 属多给患者做肌肉按摩，防止血栓 。
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