放疗后拔牙并发颌骨放射性骨坏死的预防策略

放疗是头颈部恶性肿瘤的重要治疗方法，既可作为主

要的治疗手段，也可作为手术的辅助方法，或者结合化疗治

疗。然而射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤周围正常组

织，从而引发一系列并发症，其中颌骨放射性骨坏死

（osteoradionecrosis of jaws，ORNJ）是最严重的并发症之一。ORNJ可以自发形成,但更多因遭受外伤、手术或拔牙而诱发[1]。目前拔牙被认为是诱发ORNJ主要的危险因素。放疗

后的患者原则上应尽量避免拔牙。然而,由于射线对涎腺

和牙周组织的损伤，放疗患者易发生猖獗龋及进行性的牙

周附着丧失，照射区组织纤维化导致牙关紧闭,使正常的口

腔护理出现障碍,常致放射区域内的牙齿需拔除[2]。尽管现

在通过放疗前的预防措施,如治疗龋病、拔除不能保留的患

牙、牙周洁治及刮治以及放疗中、后使用氟化物并增强对放

疗患者牙齿健康状况的关注，已经大大减少了放疗后需拔

牙数量[3]，但仍然无法完全避免上述情况的发生。因而只能

选择拔除病变患牙同时采取各种措施，降低ORNJ的发生

率。现就放疗后拔牙并发ORNJ的预防进行综述。

一、放疗后拔牙并发ORNJ的发生率

拔牙创的愈合涉及一系列的细胞反应，包括蛋白合成

和血管网的形成等。高剂量(>60Gy)的X线照射会造成骨

组织和血管不可逆性损伤，使组织处于低细胞、低血管、低

氧状态,从而急剧降低组织的自我修复能力，影响创口愈合

过程，拔牙创无法愈合，最终导致ORNJ的形成。

关于放疗后拔牙并发ORNJ的发病率,目前的文献报道

存在很大差异。据统计，放疗后拔牙并发ORNJ的发生率为2%~20%[4⁃5]，这与研究人群的不同和观察时间的长短有关。不过，近年来放疗后拔牙引起ORNJ的发病率呈持续下降趋势，主要是放疗新技术和方法，如三维适形放疗降低了下颌骨受照体积和剂量,避免形成高剂量区[6]。最近的一些研究显示拔牙后ORNJ的发病率仅为1.8%、1.7%、0%[4,7⁃8]，然而目前绝对发病率尚未明确。考虑到如今接受放疗的头颈部恶性肿瘤患者逐年增加,统计放疗后拔牙并发ORNJ的绝对发病率是十分必要的。最近一项综述纳入1950至2010年发表的关于放疗患者拔牙后ORNJ发生率的高质量文章,数据整理统计得出放疗后拔牙引起ORNJ的绝对发病率为7%[9]。就拔牙创数目而言，在拔除的2766颗患牙中，只有54个拔牙创形成ORNJ,ORNJ的发生率为2%。其中下颌骨的发生率为3%，而上颌骨仅为1%。这与下颌骨较单一的血供和颌骨密度大有关。

二、围拔牙期的预防措施

1.拔牙术前准备：被射线照射后的颌骨组织再生能力低下,易受创伤和感染。龋齿、根尖周疾病、牙周病等都可导致放疗后的颌骨感染，发生ORNJ。因此临床上对于无法修补的龋损、残根残冠、严重根尖周炎、重度牙周炎、反复发作的智齿冠周炎都应视为拔牙适应证。然后，根据患者的病史掌握放疗剂量、照射范围、肿瘤的预后、放疗与拔牙的时间间隔等信息,对拔牙后发生ORNJ的风险进行全面评估以便采取最适的预防措施将ORNJ发生率降到最低[10]。

（1）放疗剂量：放疗剂量是评估ONRJ发生的关键风险因素。并非所有接受放疗的患者在拔牙后都并发ORNJ。当患者接受的照射剂量低于60Gy时，ORNJ发生的风险很低甚至不发生；而当照射剂量高于60Gy，ORNJ发生率大幅提升，而且照射剂量越高，ORNJ发生率越高。据报道，接受60Gy以上照射剂量的患者ORNJ发生率高达12%以上[9-11]。Nabil和Samman[9]认为应把60Gy作为放疗患者拔牙后发生ORNJ风险升高的临界照射剂量。对于接受60Gy以上照射剂量的患者应以预防为主。在放疗前，患者须接受口腔检查、牙周洁治、修补病灶牙、拔除不能保留的患牙、去除不良修复体等；放疗后定期检查口腔，防治牙周、牙体疾病。一旦照射区的患牙需要拔除，只能延迟拔牙时间，以降低ORNJ发生的风险。

（2）照射范围：拔除照射区域外的患牙几乎不诱发ORNJ。Thorn等[11]报道在80例ORNJ患者中仅1例发生在照射区域外。最新统计也发现拔除照射区域内的患牙，ORNJ的发生率为3%，而拔除照射区域外的患牙，ORNJ的发生率为0%[9]。因此临床拔除照射区域外的患牙是安全、可行的。这提示随着照射技术的不断进步，射线靶区定位愈精准，将颌骨排除在照射范围外有望彻底消除拔牙后并发ORNJ的风险。

（3）放疗与拔牙的时间间隔：放疗患者的拔牙时间一直有争议。放疗后发生ORNJ的风险往往持续多年，在放疗后2~5年内拔牙风险最高，ORNJ发生率达到16%[9]。目前认为放疗患者的拔牙时间应尽可能推延，离放疗后时间越长, ORNJ发生的概率越低。特别是放疗后5年内尽量避免拔牙。放疗后的拔牙时间应根据拔牙术的难易、牙病对颌骨影响的大小具体分析。对于全身情况良好、患牙松动、容易

·综述·

放疗后拔牙并发颌骨放射性骨坏死的预防策略周稚辉郎淼杰王彦亮

DOI：10.3760/cma.j.issn.1002⁃0098.2015.08.013

基金项目：浙江省医药卫生科技计划（2012KYA127）

作者单位：325027浙江,温州医科大学口腔医学院·附属口腔

医院口腔颌面外科

通信作者：王彦亮，Email:zzh814490194@，电话：0577⁃

88066010

拔除的患牙可以及时拔除；对于较难拔除的患牙，如果拔除后对颌骨利大于弊，应在尽量减小创伤的前提下，不必过多考虑拔牙的时间。

拔除照射区域外的患牙或是拔除接受放射剂量在60Gy以下的患牙，几乎不会发生ORNJ；只有拔除接受放射剂量在60Gy以上，且位于照射区域内的下颌患牙才存在着高风险[9]。然而，一项英国的问卷调查结果令人失望,统计显示大多数的口腔医师未详细询问患者的肿瘤史和放疗史及用药史[12]。

2.拔牙术中的预防措施：以往通过在局麻药中加入肾上腺素收缩局部血管以延长麻醉时间并减少术中出血。一些研究已经证实，缩血管药容易导致原本已缺血的组织发生坏死，而使用不含缩血管药的局麻药能够降低放疗患者拔牙后并发ORNJ的风险[13]。所以麻醉时应避免使用缩血管药，如肾上腺素。

提倡采用微创拔牙法,将黏骨膜和牙槽骨的损伤降至最低,因为此时黏骨膜中分布的血管是射线损伤组织血供的重要来源。虽然牙根形态异常、牙根粘连或者深部的残根无法实施微创拔牙，但应尽可能减小创伤。为避免ORNJ发生，应常规行牙槽嵴修整术和龈瓣覆盖骨面术。放疗后缺乏血供的牙槽骨在愈合过程中往往难以骨重塑,最终形成不规则的牙槽嵴，患者今后戴活动义齿时可能由于摩擦而骨面暴露。牙槽嵴修整术可以修整锐利突起的骨尖，然后将龈瓣覆盖在修整后的骨面上并无张力缝合，减少骨面暴露于口腔中。此外，促进拔牙创血凝块形成也是一项重要内容。放疗患者拔牙创一般出血较少,可搔刮拔牙创缘牙龈,使拔牙创内血块充盈。龈瓣覆盖骨面术亦有利于血凝块的形成。

限制单次的拔牙数也是预防ORNJ的重要举措，既可避免原本已有限的血供负担过重，还可减轻患者的术后反应。单次的拔牙数越少越好。根据以往文献报道，放疗患者单次的拔牙数一般不多于3颗[4,13]。然而，袁柱炫等[14]认为ORNJ的发生与一次性拔牙的数目无关，与手术操作对拔牙区颌骨及软组织损伤的关系更加密切。

上述一系列的操作须由在处理ORNJ方面具有丰富经验的口腔外科医师执行。许多学者提出放疗后拔牙并发ORNJ的概率与施行拔牙术的口腔医师经验丰富程度存在着紧密关系[2,7]。经验丰富者会对单次每个象限内的拔牙数目、采用保守或广泛的牙槽嵴修整、拔牙创是否严密缝合、是否使用抗生素等问题缜密分析,尽可能将拔牙后并发ORNJ的风险降至最低[15]。McLeod等[12]认为英国许多口腔颌面外科医师往往增加了放疗患者拔牙后并发ORNJ的风险，原因是施行拔牙术的多是缺少经验的年轻医师。3.拔牙术后护理：放疗患者拔牙术后一般会被建议使用氯已定漱口水[9,12]。这是简单、易行的预防方法，可以减少在口腔中定植的有害细菌，降低颌骨骨髓炎的发生。放疗患者在放疗术后必须戒烟戒酒,避免辛辣及热食物刺激，保持良好的口腔卫生，密切的定期随访及加强饮食营养等，从而降低ORNJ的发生率[1,3,16]。上述这些日常护理对拔牙后的放疗患者十分重要。

三、辅助预防方法

使用辅助预防方法以进一步降低ORNJ的发生率也是被学者们推荐的。目前已报道的辅助方法包括高压氧、抗生素、低强度超声等。

1.高压氧:高压氧用于放疗患者拔牙术后已有三十余年的历史。高压氧能显著提高组织氧分压，促进成纤维细胞增殖、胶原蛋白合成、基质沉积及侧支循环形成，从而改善组织低氧、低细胞、低血管的状况，增强组织修复能力,最终促进ORNJ愈合。Marx等[5]于1985年率先报道了高压氧对ORNJ的预防作用。根据这项随机对照试验，抗生素组37例接受60Gy以上照射剂量的放疗患者在拔牙前后接受抗生素治疗，高压氧组37例患者仅接受高压氧治疗。结果抗生素组和高压氧组的ORNJ发生率分别是29.9%、5.4%。最新的系统综述显示高压氧用于放疗患者拔牙术后可将ORNJ 的发生率从7%降至4%[9]；另一综述也认为高压氧对预防ORNJ的发生发挥一定的作用[17]。

但也有部分报道质疑高压氧的疗效。2004年的一项多中心、双盲、安慰剂对照试验发现，高压氧治疗ORNJ患者并没有表现出任何的临床优势，结果甚至差于安慰剂对照组[18]。一些系统评价也不支持高压氧能减少ORNJ的发生[19⁃22]。目前流行的高压氧预防过程为拔牙前20~30次的高压氧治疗，拔牙后10次高压氧治疗，90min·次-1·d-1。在拔牙前需1个月的准备时间,对于急性疼痛或感染需拔牙的患者是无法接受的。同时，费用高昂、可利用的高压氧设备少、操作复杂、对医务人员要求高等缺点也极大地限制了高压氧的应用。此外，高压氧系全身治疗，不良反应大，在应用过程中会对中枢神经系统、支气管、肝、眼等产生一定毒性作用。

目前关于高压氧能否降低放疗后拔牙发生ORNJ风险的讨论仍在持续。一项最新的问卷调查显示，大多数的放射肿瘤科医师和高压氧科医师希望实施一项新的多中心随机对照试验，以明确高压氧对ORNJ的预防作用[23]。2.抗生素:目前临床普遍预防性使用抗生素降低放疗患者拔牙后并发ORNJ的风险，这可能与抗生素易获得且给药方式简单的特点有关。而且使用抗生素不需要长时间的准备工作，对于急性疼痛或感染的患者特别适用。2002年一项英国调查显示，86%口腔外科医师建议放疗患者在拔牙前后预防性使用抗生素[24]。Katsikeris和Young[13]将抗生素预防性给予72例遭受平均剂量为5000cGy(范围在2500~ 8400cGy)射线的患者。结果196颗患牙被拔除后ORNJ的发生率为0%。最近的研究也重新强调了细菌在ORNJ发生过程中所扮演的重要角色[25⁃26],因而在拔牙前预防性地给予短疗程的抗生素是合适的。不过大多数研究仅是粗略地说明了抗生素的使用,对于抗生素的使用类型、剂量、给予时机以及持续应用时间等具体情况均缺乏详细描述。目前较常用的抗生素为克林霉素，该类抗生素不仅具有广谱的抗菌作用，更重要的是它对骨组织有很强的亲和力，能够渗透到骨质中，并成功治疗骨髓炎[27⁃28]。