职工因病非因工负伤丧失劳动能力鉴定表

职工因病(非因工负伤)丧失劳动能力鉴定表

单位

姓名

照 片

性别

出生年 月 日

年 月 日

周岁 职务

(工种)

疾病发生时 间

年 月 日 病休息 时间

自

至 年 月 日

参加工作时 间 年 月 日

既往史

现体 (伤)史

查体主要所见

辅助检查结果

诊断

(公章)

主检医生:

年月日

单位劳动

能力鉴定

委员会意

见(公章)

年月日

主管部门

劳动能力

鉴定委员

会意见

(公章)

年月日

省（州、市）劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》鉴定为

(公章)

年月日

注：1、本表由单位认真填报；

2、本表一式三份，劳鉴办、用人单位、病退审批行政部门各一份。

申请说明:

1、我省行政区域内的各类用人单位职工和灵活就业人员因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定适用本表，鉴定申请提交至被鉴定人养老保险所在地劳动能力鉴定委员会。

2、申请因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定，需提交如下材料：

①单位出具给“×××劳动能力鉴定委员会”的申请报告1份（盖单位公章，备注经办人和职工本人联系方式）；

②《职工因病（非因工负伤）丧失劳动能力鉴定表》一式3份（贴照片，只填写个人基本情况，背面盖单位公章）；

③被鉴定人有关病历材料原件及复印件：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗出院记录、手术记录等；

④用人单位对职工提交的申请资料初审后，将职工基本情况在本单位公示7天，并出具公示情况证明；

⑤被鉴定人身份证复印件。

3、申请供养亲属丧失劳动能力鉴定需提交职工与其供养亲属之间的关系证明及说明2中所需提交的材料。

4、经劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应在接到劳动能力鉴定委员会鉴定结论的一年内到相关部门办理有关手续，逾期未办理的，该鉴定结论失效。