协定方处方申请表1
零售药店申请医保定点协议管理申请表
零售药店名称
成立日期
统一社会信用代码
法定代表人
姓名
联系方式
身份证号
企业负责人
姓名
联系方式
身份证号
实际控制人
姓名
联系方式
身份证号
药品经营许可证号
发证机关
发证日期
有效期
截止日期
经营方式
经济类型
经营范围
注册地址
仓库地址
营业地址行政区划
经பைடு நூலகம்药品
品种数量
药店负责人姓名
医保目录内药品数量
单位承诺
本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。
法定代表人签字：单位公章：
年月日
注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。
药店负责人手机号
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否建立医保/非医保专区，并有明确标示
是否经营中药饮片
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
执业药师
人
执业中药师
从业药师
人
从业中药师
人
其他药师
人
其他中药师
人
已设主要管理制度、
台账名称
协定配方颗粒处方
协定配方颗粒处方1、风寒感冒方北柴胡1 葛根1荆芥1羌活1白芷1防风12、风热感冒方大青叶1 桑叶1菊花1 荆芥1 桔梗1连翘1前胡1甘草13、支气管哮喘方射干1紫苏子1 细辛1陈皮1五味子1补骨脂1山药1法半夏1丹参14、小儿支气管炎方鱼腥草1 桑叶1菊花1薄荷1桔梗1苦杏仁1黄芩1前胡1连翘1甘草1(成人量)5、慢性胃炎方醋延胡索1海螵蛸1 白芍1 乌药1川楝子1蒲公英1 甘草1 沉香粉16、急性胃肠炎方黄连1 木香1广藿香1薏苡仁2 山药2葛根17、小儿厌食方炒鸡内金1茯苓1陈皮1苍术1炒六神曲1 砂仁1山楂1甘草1(成人量)8、高血压方栀子1 龙胆1夏枯草2天麻1 生地黄1 车前草19、贫血方黄芪2当归1白芍1阿胶1党参210、尿路感染方车前子1白茅根1萹蓄1瞿麦1北柴胡1生地黄2甘草1滑石111、尿路结石方郁金1炒鸡内金1金钱草2石韦1海金沙1琥珀1王不留行1木香1 甘草112、风湿性关节炎方附片1桂枝2防风2青风藤2地龙1 苏木2威灵仙1 海桐皮213、跌打损伤方醋延胡索1当归1鸡血藤2丹参1醋香附1透骨草1没药1乳香1 （有内外出血慎用）14、痛经方小茴香1没药1蒲黄1袋赤芍1五灵脂1醋延胡索1川芎1肉桂1丹参115、慢性盆腔炎方蒲公英1丹参1肉桂1黄芪1 醋香附1皂角刺1白术1桃仁1紫花地丁116、乳腺炎方蒲公英1瓜蒌1连翘1当归1青皮1袋川贝母粉1 橘核1北柴胡1甘草1袋野菊花117、通乳汤当归1黄芪1漏芦1 通草1川芎1王不留行118、生化汤醋艾炭1党参1黄芪1甘草1当归1 益母草1北柴胡1 白术1 阿胶1 陈皮1海螵蛸119、湿疹汤荆芥1苦参1白鲜皮1知母1苍术1蝉蜕1防风1土茯苓1羌活120、眩晕汤天麻2葛根1白术1钩藤1川芎1 姜半夏121、心悸汤炙甘草1桂枝1人参1生地黄1阿胶1麦冬1酸枣仁1大枣122、慢性咽喉炎汤甘草1白芍1百合1麦冬1天花粉1射干1生地123、急性扁桃体炎汤甘草1白芍1麦冬1生地1黄芩1板兰根1牛蒡子1浙贝母1山豆根124、四物汤当归1川芎1白芍1熟地125、四君子汤党参1白术2茯苓1甘草126、六味地黄汤熟地1山茱萸肉1丹皮1泽泻1山药1茯苓1。
协定处方
XXX中医院协定处方我院58年建院，在此后五十多年漫长历程中，涌现和造就了一大批在当地具有一定知名度的老中医，在他们几十年的临床实践中，积累了丰富的临床经验，也总结了一批行之有效的中药方剂，为了更好的继承，我院制定了一批院内协定处方，经过多年的临床应用，取得了较好的疗效，具体方剂有：1、通络协定：全虫5g 蜈蚣1条2、益气协定：三七3g 水蛀6g3、降脂协定：杞果20g 丹参20g 荷叶5g4、养阴协定：三七5g 桃仁2g 红花10g5、祛瘀协定：蜈蚣1条乳香30g 没药30g6、头痛协定：全虫3g 天麻9g 细辛30g7、五子协定：杞果15g 菟丝子30g 五味子10g8、止咳协定：大贝10g 桔梗20g 桑皮20g9、醒脑开窍汤：石菖蒲15g 郁金12g 胆南星9g 天麻12g 赤芍15g丹参30g 桃仁12g 金瓜萎20g 大贝12g 丹皮12g桂枝6g 大黄8g 水蛭5g10、降压通脉方：草决明10g 黄芩12g 菊花10g 珍珠母30g 红花10g郁金10g 丹参20g 鸡血藤30g 三七花15g 赤芍15g11、加味逍遥散：柴胡12g 白芍15g 白术10g 云芩20g 桂枝6g薄荷4g 生姜8g 当归12g 枳壳12g 太子参12g生麦芽15g 蒲公英20g 炒栀子8g 佛手15g代代花12g 甘草6g12、定眩汤：天麻15g 泽泻30g 白术10g 生黄芪15g 升麻4g荆子12g 葛根15g 党参15g 黄柏4g 荷叶6g白芍12g 三七粉15g 炙甘草6g13、加味建中汤：黄芪30g 桂枝12g 白芍30g 生姜9g 饴糖30g砂仁6g 丹参15g 檀香12g 浙贝母10g 蒲公英20g大枣5枚三七粉12g 生晒参15g 炙甘草8g14、加味半夏泻心汤：半夏12g 干姜10g 黄连8g 黄芩9g 党参12g大枣5枚浙贝母9g 厚朴花12g 蒲公英15g 砂仁6g 生麦芽15g 元胡12g 佛手15g 炙甘草6g15、益气健脾汤：生晒参15g 白术12g 茯苓20g 陈皮12g 广木香8g半夏10g 浙贝母9g 厚朴花12g 黄连6g 吴茱萸1g 苏梗子各8g 藿香梗6g 砂仁6g 炙甘草6g16、加味平胃散：苍白术12g 朴厚12g 陈皮12g 藿香梗6g 佩兰10g茵陈12g 太子参12g 佛手12g 生苡仁15g 八月札12g 白蔻仁10g 石斛12g 麦冬12g 甘草6g17、化痰通络汤：天麻15g 半夏12g 茯苓30g 白术12g 石菖蒲15g桃仁12g 红花12g 丹参30g 当归12g 川芎12g葛根30g 陈皮12g 三七粉12g 全虫6g18、熄风潜阳汤：天麻15g 怀牛膝15g 钩藤15g 三七花15g 丹参30g 赤白芍各15g 地龙30g 桑枝15g 葛根30g 石决明30g炒栀子10g 桑寄生20g 天冬12g 菊花20g 羚羊角粉0.6g（处方单独开）19、益气通络汤：黄芪60g 桃仁12g 红花12g 赤芍12g 当归12g川芎12g 鸡血藤30g 三七粉15g 桑枝30g川怀牛膝各30g 川断20g 制首乌20g 豨签草30g苏木30g 地龙12g20、益气活血汤：党参15g 黄芪15g 黄精10g 赤芍15g 郁金10g红花10g 桃仁10g 三七粉15g21、瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌10g 薤白10g 党参15g 黄芪15g 川芎10g红花10g 半夏10g 陈皮6g 荜卜6g 大贝10g 回心草10g 22、血府逐瘀汤：柴胡10g 枳壳10g 桃仁10g 红花6g 红花6g蒲黄10g 当归尾12g 赤芍15g 川芎10g 鬼箭羽12g姜黄10g 琥珀粉2g（分冲）处方单独开23、降压通脉足浴方：草决明30g 黄芩36g 珍珠母90g 菊花30g丹参60g 红花30g 郁金30g 鸡血藤90g 蜈蚣3条24、活血足浴协定：苏木30g 鸡血藤30g 桑枝30g 青风藤30g 丹参30g 红花15g 海风藤30g 土茯苓30g 苦参15g 伸筋草30g25、复肝协定：醋炙鳖甲30g 白芍12g 党参15g 鸡内金20g 参三七10g地鳖虫20g 片姜黄12g 当归12g 郁金12g26、降酶协定：白花蛇舌草30g 连翘15g 丹参20g 郁金10g 三七粉5g五味子10g 白芍15g 茵陈20g 大黄10g 垂盆草30g27、转阴协定：白花蛇舌草30g 连翘15g 丹参20g 大青叶12g 三七粉5g黄芩10g 旱莲草女贞子20g 杞果20g 云苓15g 白术12g 儿科散剂28杏仁散：麻黄50g 炒杏仁50g 生石膏100g 白芥50g 大黄50g29、石膏散：生石膏60g 大黄15g 葛根18g 冰片3g30、吴茱萸散：吴茱萸200g31、五倍子散：麻黄根30g 五倍子30g 五味子30g 煅牡蛎90g 冰片15g32、青黛散：青黛20g 滑石20g 芒硝20g 大黄20g 生石膏2冰片2g 乳香4g 没药4g33、丁香散：苍术60g 肉桂60g 吴芋40g 丁香30g 木香30g34、白芥子散：白芥子90g 白芷30g 川椒45g 生姜45g 细辛15g。
中药常用协定处方审批稿
中药常用协定处方 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】协议处方眩晕一号(美尼氏症)丹参10 川芎10 半夏10 天麻10 白术10 陈皮10茯苓10 泽泻10 葛根10 甘草3 石菖蒲10眩晕二号（颈性眩晕）丹参10 赤芍10 钩藤10 葛根10 淮牛膝10 半夏10地龙10 枸杞10 骨碎补10 女贞子10 桃仁10红花lO冠心方丹参30 降香10 三七片9 红花10 瓜蒌皮15降压方天麻15 罗布麻20 钩藤20 桑寄生20 牛膝20安神方（定神安眠）酸枣仁30 炙远志10 茯神30 合欢皮15 珍珠母40 龙齿30 夜交藤30 五味子6 法半夏10厚朴10 陈皮6调胃方木香6 砂仁6（后下）黄芪20 茯苓20 陈皮10清半夏10盗汗方炙黄芪40 炒白术15 防风15 桂枝10 浮小麦30柴胡12 生龙骨20 生牡蛎20 秦艽15 银柴胡12五味子15敛汗固表汤（自汗体虚）：黄芪30 白术10 防风10 山药20 茯苓10 浮小麦30麻黄根5 甘草3治尿感2方生地20 克丹皮10 泽泻12 茯苓15 山萸肉12 山药15知母10 黄柏10 蒲公英30 白头翁30消石方：金钱草60 海金沙15（包）石韦15 鸡内金15 王不留行15枳壳15 制三棱10 地龙15 瞿麦15 甘草6腹泻1号方：党参12 炒白术12 干姜10 炙甘草6 防风15 诃子25车前子30 苏叶6 煨木香10 六曲15 桔梗10 仙鹤草45吴萸6 木瓜15 石榴皮15 山药30 莲子肉30 炒薏仁30生姜10 大枣10开胃进食方：玄参12 生山药30 芦根30 石斛15 谷麦芽各15佛手15 百合30 乌药12 大贝母30 鸡内金6白蒺藜15 木瓜15 熟大黄3前列腺炎方炮山甲10 路路通15 蛇舌草40 仙茅15 仙灵脾20鱼腥草25 土茯苓25 淫羊藿15 山萸肉15 猪苓25泽泻15 益母草25 牛膝15面瘫方:全虫6 僵蚕6 白附子9 川贝母9 羌活9 银花10 板蓝根15炙甘草6养颜祛痘方：炒白芍17 当归18 炒白术18 赤芍14 牡丹皮14柴胡15 泽泻22 浙贝母18 蒲公英16 金银花20茵陈32 生薏苡仁32 丹参18 白癣皮18 炒栀子7白蔹12 白蒺藜18 紫花地丁14美容祛斑方：当归12 炒白芍10 炒白术10 甘草3 赤芍10牡丹皮10 柴胡10 炒栀子6 薄荷7 丹参10薏仁20 茯苓10减肥I号方（泻火导滞）：大黄10 连翘10 黄连6 枳实9 厚朴9 山楂20神曲20 莱菔子15 陈皮12 茯苓12减肥II号方（利湿化痰）：姜半夏9 制南星9 橘红10 枳实9 冬瓜皮12 泽泻12 决明子10 莱菔子15 白术9 茯苓12减肥III号方（益气健脾）：党参15 黄芪15 茯苓15 白术10 大枣5枚苡仁20 扁豆12 陈皮12 砂仁6 防己15猪苓12 车前子10中风康复基本方：当归10 川芎10 丹参10 石菖蒲20 云苓10乳腺增生方：柴胡10 川芎10 青陈皮(各)10 王不留行15 元胡30桔梗10 广郁金15 制乳没(各)6 路路通15 丝瓜络15栝楼皮15 煅龙牡(各先煎)15 仙灵脾15仙茅15浙贝母10 生甘草5益气养阴汤剂人参5g、麦冬9g、五味子15g脂肝消汤剂丹参15g、大黄5g、炒白术10g咽必舒汤剂银花20g、连翘20g、荆芥10g、苏梗10g、黄芩15g、元参20g咳喘方桑白皮15 法半夏15 枇杷叶15 北杏仁15 麻黄15橘红15 桔梗10 甘草10补血汤剂炙黄芪30g、当归15g、枸杞子10g、阿胶15g、党参30g、首乌15g鼻炎汤苍耳子10g、辛夷10g、白芷10g、薄荷6g、生石膏40g、黄芩15g、桔梗6g、甘草6g、藿香10g过敏性鼻炎：生黄芪25g、党参10g、防风6g、炒白术10g、柴胡10g、五味子10g、炙甘草10g、辛夷10g、慢咽方：桔梗15 玄参25 乌梅10 诃子15 黄芪30 太子参15 甘草10 麦冬15 千层纸10 浙贝15生地30 薄荷10（后下）促卵泡汤：仙茅10 当归10 淮山10 巴戟10 淫羊藿10菟丝子10 肉苁蓉10 熟地10促排卵汤：鸡血藤30 桂枝5 续断20 当归15 香附15川芎15 丹参30 桃仁10 黄芪20 茺蔚子10细辛3 红花10排石汤：当归15 北芪20. 生地黄15. 甘草10 木棉花15泽泻15 牛膝20 冬葵子15. 金钱草30 鸡内金15车前子15 茅根.30.生化汤当归炭15 川芎15 益母草20 桃仁10 干姜10香附15 枳壳15 川牛膝25 续断20 菟丝子20黄芪20 甘草10功血方生地黄 10 白芍15 女贞子15 墨旱莲15 槐花15小蓟10 茜草10 地榆15 乌梅15 续断20菟丝子20 黄芪20 麦冬15 枸杞子15调经止血方女贞子15 墨旱莲15 地榆炭15 山楂炭15 仙鹤草15卷柏15 茜草15 赤芍15 益母草30 三七粉5盆炎方蛇舌草25 白头翁20 柴胡10 枳壳10 茯苓20车前草15 当归10 川芎15 陈皮10 香附15丹参30 白芍15通乳汤人参30克；生黄芪30克；当归60克；麦冬15克；木通0.9克；桔梗0.9克；猪蹄汤冲服。
医院院协定处方使用的流程
医院院协定处方使用的流程概述协定处方是指根据医疗机构与医疗服务承办方在治疗费用及报销方面达成的一种合作协议使用的处方。
医院院协定处方的使用流程保证了医疗机构与医疗服务承办方之间的合作顺利进行，既方便了患者的就医，又保障了医疗机构的合法权益。
流程详解1. 患者就诊患者来到医院进行就诊，根据医生的诊断及治疗需要，医生将根据协定处方的规定决定是否使用协定处方。
如果决定使用协定处方，医生会进一步核查患者的身份信息，确认患者是否符合该协定处方的使用条件。
2. 处方开具医生根据患者的病情和治疗需求，开具协定处方。
在开具处方时，医生需要填写以下信息： - 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄等； - 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间； - 诊断信息：详细描述患者的病情和诊断结果； - 处方药品：列出医生开具的药品名称、剂量、用法等； - 处方医生：标明开具处方的医生信息，包括姓名、职称等。
3. 处方审核开具处方后，处方会被送到医院的审核部门进行审核。
审核人员会仔细检查处方的合法性和规范性，确保处方信息的准确性和完整性。
审核时主要关注以下几个方面： - 处方是否符合协定处方的规定； - 处方药品是否符合医疗机构内部的用药政策； - 处方医生的资质是否合法； - 处方信息是否清晰易读。
4. 处方签章审核通过后，医院职员会对处方进行签章确认。
签章是为了保障处方的合法性和真实性，防止处方被篡改或冒用。
签章包括医院的公章、医生的签名和签名日期等。
5. 处方发放签章确认后，处方会被医院发放给患者。
患者可以根据处方购买药品或进行其他治疗操作。
同时，医院也会留存一份处方备案，用于后续的追踪和查询。
6. 结算报销患者购买药品后，可以按照医疗服务协议的约定向医疗服务承办方进行报销。
患者需要将购买的药品清单、处方、发票等资料提交给医疗服务承办方进行审核。
医疗服务承办方会核对申报材料的真实性和合规性，如全部符合要求，会按照协定处方的报销比例将费用返还给患者。
最新中医院协定方
12妇科1号当归15 乳香10 香附12 路路通20 川芎10 没药10 小茴香10 红花15 元胡12 蒲黄10 寄奴10 桃仁10 五灵脂10 川楝子10 肉桂53 清淋汤黄连3 栀子10 公英30 甘草10 黄柏10野菊花15 金银花25 车前子10 黄芩10紫花地丁15 龙胆草6 生地15 滑石254 调经汤熟地30 玄参10 吴萸5 枸杞30 首乌20麦冬10 肉桂3 菟丝子25 坤草30 丹皮10覆盆子10 鸡血藤30 续断20 枣皮155 生化汤当归15 川芎15 桃仁15 炮姜15 炙甘草156 排卵汤寄奴10 赤芍10 坤草20 枸杞30 柴胡10白芍10 苏木10 菟丝子30 泽兰10 牛膝15女贞子30 生蒲黄10 鸡血藤30 覆盆子307 功血汤黄芪30 内金15 龙骨30 党参15 吴萸2旱莲草20 白术15 山药20 续断30 杜仲15白芍25 地榆炭20 知母20 甘草10生地30 白茅根30 山茱萸10 藕节158 甘桔汤元参15 桔梗9 淡竹叶10 鱼腥草25 麦冬20 金银花25 薄荷6 胖大海10 甘草6 菊花10板兰根25 乌梅10 知母15 牡丹皮159 灯草汤金钱草30 苡米30 坤草30 太子参15 甘草10 车前草30 石菖蒲25 旱莲草30 山药30 白豆蔻5 红花10 灯心草10扎10 消疣排毒汤大青叶20 紫草15 薏苡仁20 香附15 板兰根20 蚤休10 土茯苓15 红花10 公英15 赤芍10野菊花10 丹皮10 双花1011 消痤汤1号马齿苋30 丹参30 赤芍15 金银花25 当归15 黄芩15 茯苓15 苦参15 栀子7 蒲公英30 知母2012 消痤汤2号金银花15 连翘15 黄芩10 薏苡仁20 夏枯草15蒲公英20 甘草6 穿山甲8 皂角刺10 赤芍10牡丹皮10 黄芪20 天花粉12 茯苓12 鸡内金15野菊花10 凌霄花5 白蒺藜15 牛蒡子10 玫瑰花513 前列饮2号元胡15 皂角刺15 黄柏25 赤芍15 丹皮15 败酱草25 白芷10 留行子15 木香10 蒲公英25 血竭518 黄芩熟地汤丹参30 当归10 金银花10 熟地20 赤芍10黄连6 黄芩10 首乌25 桃仁10 连翘20黄柏15 板兰根1519 抗敏煎防风15 五味子10 甘草10 蝉蜕10 柴胡10浮萍15 乌梅20红花620 鼻炎汤蒲公英30 苍耳子10 桔梗10 野菊花12 辛夷10 蔓京子10 甘草4 黄芩15 赤芍10 川芎6 白芷15 板兰根10 败酱草15 鱼腥草1522 化湿饮威灵仙15 猪苓10 栀子15 黄芩10 连翘20当归15 泽泻12 紫草20 茜草15 茯苓15白藓皮15 牡丹皮10 生地10 甘草6 黄连1024 乳宁1号柴胡9 丹参30 大芸12 三棱9 香附9 仙茅9牡蛎30 莪术12 当归15 羊藿9 山慈菇925 乳宁2号熟地15 川芎12 山甲10 通草12 当归12桃仁12 柴胡12 丝瓜络12 白芍12红花10 香附12 枳壳1229龙胆汤龙胆草8 黄芩10 车前子15 当归10栀子8 柴胡10 生地15 牛膝10丹皮15 淮木通10 泽泻1530 胃病3号枳实15 白术12 法半夏9 内金10山楂15 香附12 吴茱萸3 黄连6神曲15 厚朴12 麦芽10 谷芽10陈皮10 莱菔子1038 阴康洗剂黄连10 防风15 白癣皮30 花椒15黄柏25 黄芩15 艾叶10地肤子30 苦参25 蛇床子3039 祛湿念洗剂蛇床子30 明矾15 地肤子30 土茯苓30 白藓皮30 黄柏15 苦参30 土槿皮30 大黄20 透骨草15 蒺藜7.540 祛毒洗剂薏米30 板兰根30 木贼30 黄柏30紫草30 香附30 大青叶30 五倍子30大黄15 白鲜皮15 乌梢蛇841 清热消红汤双花15 板兰根20 龙胆草10 木贼草6 菊花10柴胡6 元参10 徐长卿10 栀子6 紫草1035 全蝎葛根汤葛根30 川芎10丹参20全虫3 首乌15 伸筋草30 茯苓10 白芷10 赤芍10 桑枝3034 壮腰健肾汤鸡血藤30 灵脂12 寄生30 狗脊30菟丝子30 续断20 独活10 杜仲20灵仙20 土元15 炙川乌646 痔消汤地榆 20 槐米15 枳壳10 升麻10当归10生地30丹皮15 荆介10 蒲黄10 灵脂10 夏枯草20 大黄5田七10 陈皮10 连翘10 甘草5A 关节通利洗剂灵仙20 木瓜20 路路通20 川椒10苍术15 当归15 白芷15 姜黄15泽兰15 海风藤20 秦艽20 桑枝20伸筋草30 透骨草30 乳香10 没药1023 跌打伤痛饮大黄3 桃仁10 红花10 生地15 川芎10 赤芍15 牛膝10 羌活15 乳香10 没药10元胡10 桑枝15 土元15 当归1043 接骨续筋汤党参15黄芪20白术15 川断15 骨碎补15 刘寄奴10 杜仲10 香附10 熟地25甘草5丹参25 茯苓15 自然铜15B 痔洗汤大黄15 当归30 川芎15 苍术30白芷30 姜黄30 五倍子30 黄芩15槐花15 黄柏15 明矾30 花椒1042 明目消疲汤枸杞20 首乌20 旱莲草10 女贞子10 菊花12 枣皮20 夜明砂10 石斛12谷精草10 夏枯草10 茯苓12 当归1014 理气汤浮小麦30 五味子3 炙甘草3 丹参15炒白芍9 木香9 郁金9 酸枣仁12甘松4.5 首乌12 珍珠母3017 山药饮山药30 熟地10 茯苓10 牛膝15 菟丝子30 泽泻10 山茱萸20 巴戟天10 大云20 五味子10 杜仲15祛色亮肤散白芍20 当归20 川芎20 冬瓜仁20白芨20 白敛20 桃仁20 僵蚕20全蝎10 白芷20 白果仁2017 消痤汤3号牛子10 二花20 连翘15 地丁12公英20 茵陈15 黄连10 龙胆草8 枝子10 蛇舌草15 薏苡仁30 泽泻10野菊花15 蒺藜15 生地10 丹皮10 黄柏12 知母10 三棱10 莪术1021 消痤汤4号桃仁15 红花10 当归15 白蔹10 丹皮12 川芎15 僵蚕12 白芍15 冬瓜仁30 防风10白芷10 熟地15 生地1031 排石饮1号金前草45 王不留行15 穿山甲9枳壳9瞿麦24 赤芍12 木香12 元胡6 甘草6 石苇24祛痤疮美容膏白芷黄芩苡仁荆芥丹参香薷。
处方权申请授予表模板
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日
中药协定处方委托书
委托单位（以下简称“委托方”）：委托单位全称：____________________地址：_________________________法定代表人：____________________联系电话：_____________________受托单位（以下简称“受托方”）：受托单位全称：____________________地址：_________________________法定代表人：____________________联系电话：_____________________鉴于委托方在中医药治疗领域具有丰富的临床经验，为充分发挥中医药在疾病防治中的作用，提高患者治疗效果，现委托受托方根据委托方提供的患者病情资料，为其制定中药协定处方。
一、委托事项1. 受托方应根据委托方提供的患者病情资料，结合中医药理论，为患者制定符合中医辨证论治原则的中药协定处方。
2. 受托方应确保所制定的中药协定处方安全、有效，并符合国家相关法律法规及行业标准。
3. 受托方应严格按照委托方要求，及时将中药协定处方反馈给委托方。
二、委托范围1. 受托方应对以下疾病进行中药协定处方的制定：（1）感冒、咳嗽、发热等呼吸系统疾病；（2）腹泻、便秘等消化系统疾病；（3）失眠、头痛、眩晕等神经系统疾病；（4）腰腿疼痛、风湿痹证等骨关节疾病；（5）其他符合中医药治疗范围的疾病。
2. 受托方应针对不同年龄、性别、体质的患者，制定个性化的中药协定处方。
三、委托期限本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
四、双方责任1. 委托方责任：（1）提供真实、准确的病情资料；（2）对受托方制定的处方进行审核，如有异议，应及时与受托方沟通；（3）对受托方在工作中遇到的困难给予必要的支持与帮助。
2. 受托方责任：（1）严格按照委托方要求，为患者制定中药协定处方；（2）对委托方提供的病情资料保密；（3）对在工作中遇到的问题及时与委托方沟通，共同解决。
中药协定处方委托书
中药协定处方委托书尊敬的受托人：我，【委托人姓名】，系具备合法资格的中医药从业者，地址【委托人地址】，以下简称“委托人”。
鉴于受托人在中药协定处方领域的专业能力与良好声誉，特此委托受托人【受托人姓名】，地址【受托人地址】，以下简称“受托人”，办理以下事项：一、委托事项1. 受托人根据委托人的要求，为【委托人指定的患者姓名】（以下简称“患者”）制定中药协定处方。
2. 受托人负责协定处方的药物配制、煎煮及包装，并确保药品质量符合相关法律法规及行业标准。
3. 受托人应按照协定处方的要求，为患者提供用药指导，确保患者正确、安全地使用药品。
二、委托期限1. 本委托书自双方签字之日起生效，有效期为【委托期限】。
2. 如双方同意续签，应签订书面续签协议，否则本委托书到期自动终止。
三、双方权利与义务1. 委托人权利与义务：（1）委托人有权要求受托人按照本委托书的规定，为患者提供高质量的中药协定处方及药品。
（2）委托人应向受托人提供患者的详细病情、用药史等相关信息，并确保信息的真实、准确。
（3）委托人应按照约定向受托人支付协定处方的费用。
2. 受托人权利与义务：（1）受托人有权要求委托人提供患者的真实、完整病史及用药史。
（2）受托人应按照本委托书的规定，为患者制定合理的中药协定处方，并确保药品质量。
（3）受托人应向患者提供用药指导，并解答患者在用药过程中遇到的问题。
（4）受托人应保守患者的隐私，不得泄露患者相关信息。
四、费用及支付方式1. 委托人应按照受托人提供的协定处方及药品服务，向受托人支付费用。
2. 支付方式：【具体支付方式，如现金、转账等】五、违约责任1. 如受托人未按照本委托书的规定履行义务，导致患者受损，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按照本委托书的规定支付费用，受托人有权拒绝提供协定处方及药品服务。
六、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商无果，可向【委托人所在地】人民法院提起诉讼。
处方权申请表
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
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高密市妇幼保健院处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
处方权申请表
XXXXX院
执业医师处方权申请审批表
申请科室申请人
执业类别执业范围
执业证书编码
医师基本情况(工作能力、学历、专业、资格证及取得时间等)
执业医师签字备案：
科室主任签署意见：
签名：年月日医务处审核处方权限：
西药：有（）无（）
中药：中成药有（）无（）中草药有（）无（）麻醉药品、第一类精神药品：有（）无（）
授权时限：临时：年月日—年月日
长期：是（）否（）
审核人（章）：
年月日
分管院长意见：
年月日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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处方权申请表
XXXXX院
执业医师处方权申请审批表
申请科室申请人
执业类别执业范围
执业证书编码
医师基本情况(工作能力、学历、专业、资格证及取得时间等)
执业医师签字备案：
科室主任签署意见：
签名：年月日医务处审核处方权限：
西药：有（）无（）
中药：中成药有（）无（）中草药有（）无（）麻醉药品、第一类精神药品：有（）无（）
授权时限：临时：年月日—年月日
长期：是（）否（）
审核人（章）：
年月日
分管院长意见：
年月日
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院内药物处方申请表
院内药物处方申请表申请表信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 就诊日期：__________________- 科室：____________________- 主治医生：_________________- 联系__________________病情描述请简要描述您的病情和需要处方药物的原因。
_____________________________________________________________________________________________药物信息请提供以下药物信息：- 药物名称：____________________- 药物剂量：____________________- 每日服用次数：_________________- 用药期限：____________________注：请提供详细的药物信息，包括药物名称、剂量、频率和使用期限。
已有药物清单请列出您目前正在使用的药物清单，包括药物名称、剂量、频率和使用期限。
注：请填写您目前正在使用的药物清单，包括药物名称、剂量、频率和使用期限。
药物过敏史请提供您是否有药物过敏史的相关信息。
_____________________________________________________________________________________________医生意见医生填写此栏。
_____________________________________________________________________________________________承诺与签名我保证填写的信息真实准确，并愿意遵守医生的各项处方和用药建议。
患者签名：____________________日期：____________________。
医院处方权申请审核表(1)
医院处方权申请审核表(1)
阿克苏市中医医院处方权申请审核表姓名科室学历来院时间申请人填写工号职称专业参加临床工作时间是否为轮科医师是否
联系方式身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码
申请人签名
备注填表日期中药同意西药不同意科主任签名：年月日
申请处方权类别科室填写
毒麻药
科室意见
拟核批处方权类别拟核批抗菌药物级别医务科填写
中药
西药麻毒药限制级
考核成绩
合格不合格特殊级
非限制级
同意医务科意见
不同意
签名(盖章): 年月日
阿克苏市中医医院处方权申请审核表
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尚不明确。
禁忌
尚不明确。
注意事项
1.忌不易消化食物。
2.感冒发热病人不宜服用。
3.治疗期间，宜节制房事。
4.阴虚内热者不适用。
5.有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。
6.儿童、孕妇、哺乳期妇女应在医师指导下服用。
申报级别
医院
普宁市中医医院
科室
内二科
个人申报人所在来自室内二科申报人
医院审批意见
用法用量
以上药物加水500ml，煎煮成200ml，分两次温服
方解
本方为肾气亏虚之证而设。腰为肾之府，肾阳虚衰，经脉失于温养，则腰脊膝胫酸痛乏力，身半以下常有冷感；肾主水，肾阳虚弱，不能化气行水，水湿内停，则小便不利，少腹拘急，甚则发为水肿；水饮上泛，上蒙清窍，则可见眩晕；若阳虚膀胱失约，则小便反多，夜尿尤频；肾阳不足，水液失于蒸化，津不上承，则口渴不已；舌质淡而胖，尺脉沉细或沉弱而迟，皆为肾阳虚弱之象。诸症皆由肾阳不足，温煦无能，气化失司，水液代谢失常而致，治宜补肾助阳，“益火之源，以消阴翳”，辅以化气利水。方中附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，二药相合，补肾阳，助气化，共为君药。肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，故重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长，同为臣药。方中补阳药少而滋阴药多，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮活血散瘀，伍桂枝则可调血分之滞，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药碍湿之虞，俱为佐药。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。
普宁市中医医院院内协定处方申请表
日期：
协定处方内容
方名
眩晕1号方
组方
熟地黄15、山药15、山萸肉15、泽泻10、茯苓10、白术10、牡丹皮10、熟附子5、肉桂3
功效
平补肾气，调和血脉
主治
肾气亏虚证：眩晕，腰膝酸软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。