鱼胆中毒

• 4.6血液透析联合血浆置换 血浆置换不仅
可以清除体内中、小分子毒素和体内多种 炎性介质，阻断恶性循环，还清除免疫复 合物等大分子物质，尤其对血液浓度高、 毒性大、与蛋白结合率高的毒物可有效的 清除。因此对有害物质的清除率远比血液 透析、血液灌流、血液滤过为好。 国外有 研究机构将血浆置换列为抢救急危重症的 有效手段之一。
• 3．2 急性肾衰： 鱼胆中毒致 MODS以急性肾衰
最为常见且严重，其发生率为55%-100%。重度 中毒都有肾率，而肾衰是促使MOF死亡的重要因 素之一。其致死率占鱼胆中毒死因的91.7%。一 般服鱼胆后1-4日出现少尿、无尿、颜面及双下肢 水肿、腰痛。尿常规结果可见红细胞、白细胞、 管型及蛋白尿。血尿素氮、肌酐可明显升高。急 性肾功能损害严重时还可出现高血压及电解质紊 乱。
•
• 4.3.3血液透析终止时间对复发率的影响 有资料
表明，肾功能正常时终止血透的病人。其复发率 显著低于尿量正常时就终止血透的病人。认为这 可能是由于部分毒物留在内脏、 肌肉和脂肪组织 内。过早终止血透导致病情反复。 充分血透能促 使这些毒物逐渐进入血液而透至体外。我们认为 要根据患者全身情况和肾功能损害程度来正确把 握终止血透的指征，可以显著降低其复发率。
• 4.5血液透析联合血液灌流 血液灌流是治疗急性药物或毒物中毒主要
的有效方法，血液透析则是急性或慢性肾功能衰竭的替代治疗有效措 施之一。鱼胆汁的毒性成分鲤醇硫酸酯钠，分子量为5 5 4 D 。透析 能较好地清除，但对胆汁中的其他成分如胆酸、鹅去氧胆酸、鹅牛磺 胆酸以及肝功能损害所致升高的胆红素等大分子物质清除效果差。而 通过血液灌流的吸附作用，可减轻毒素对脏器的进一步损伤。二者联 合使用可快速地改善机体内环境，阻断了S I R S和 M O D S的发生。 研究表明每次灌流均能降低胆红素约 100 U/ L ，而且血液透析串联 血液灌流均十分安全，无严重并发症。值得注意的是中毒早期，毒物 尚未完全与组织蛋白结合时，血液灌流的效果更好。联合疗法能更明 显的改善患者的症状 ，血 B U N、S C r 、K+等生化指标恢复较快于 单纯血液透析治疗(P <0.0 5) 。
• 4.2早期短程大剂量激素治疗 目前认为早期应用
肾上腺皮质激素 ，可抑制机体对毒素的敏感性 ， 拮抗胆汁毒素作用和组胺的致敏作用，稳定溶酶 体膜、对抗血管通透因子、降低毛细血管通透性、 预防和减轻肾小管上皮细胞和肾间质水肿，对 S I R S和 M O D S的逆转具有重要意义。一般 用地 塞米松 5 –10 mg／d ，静脉滴注3 ～5天后，改 为口服泼尼松3 0 ～ 4 0 m g／d并逐渐减量。应 用糖皮质激素时注意保护胃黏膜，预防不良反应 发生。但尿毒症期应慎用激素。
1. 发病机制
• 鱼胆汁的主要成分为：胆酸 、牛磺胆酸、鹅去氧胆酸、牛磺去氧胆
酸 ，水溶性鲤醇硫酸钠、氢氰酸、组织胺等。作用机制可能为:（1） 鱼胆汁毒素直接作于胃肠、肝、肾，毒素被溶酶体获取，溶酶体的完 整性受到损害，溶酶体破裂，线粒体肿胀，细胞能量代谢受阻，导致 细胞坏死，造成这些器官的损害，引起功能障碍。（2）鱼胆汁成分 对机体造成的损伤： ①胆酸、牛磺胆酸、鹅去氧胆酸及牛磺去氧胆酸 与钾离子结合形成胆盐，破坏细胞膜。②氢氰酸可抑制 4 0多种酶的 反应，其中对细胞色素氧化酶最为敏感 ，从而阻断生物氧化过程中的 电子传送 ，使组织细胞不能利用氧，形成“细胞内窒息”。③组胺类 物质可使毛细血管通透性增加，造成器官的出血、水肿、炎性改变
• 。（3 ）类似原浆毒素成分对细胞生物酶的抑制，从而加
重细胞损伤，尤其是损伤肾小管线粒体并抑制线粒体酶系。 （4） 氧自由基增多及抗氧化物质减少，过多的自由基使 生物膜基本特性如构形、离子传递、酶活性、蛋白质和核 酸基因发生改变，导致各器官功能代谢改变和组织器官器 质性损伤。（5） 鱼胆中毒类似全身炎性反应综合征 ( S I R S ) ，可使机体处于应激状态，会有多种炎性介质与细 胞因子的释放，如各种补体( C ) 、白介素 ( I L ) 、肿瘤 坏死因子 ( T N F ) 、毒性氧反应产物 ( 氧自由基) 等，从 而引起全身过度炎症反应 ，造成 M O D S甚至 M O F。
鱼胆中毒诊治的研究进展
• 中国传统医学典籍认为鱼胆具有“清热解毒明目”
等功效，民间有吞服生鱼胆的习惯。鱼胆中毒是 一种严重的临床急症，可导致多脏器功能障碍综 合征( MODS ) ，严重时可发生多器官功能衰竭 ( M O F ) 。本文重点阐述鱼胆中毒致 MOD S的 机制、病理改变及治疗。以进一步提高人们对鱼 胆中毒的认识，提高中毒致 MOD S的抢救成功率。
• 4.3血液净化治疗 急性肾功能衰竭 ( A R F )
是鱼胆中毒最重要的并发症和死亡原因， 主要病变在肾小管间质，特别是近曲小管， 其损伤一般是可逆的。因此防治A R F是救 治鱼胆中毒的关键， 应尽早行血液净化治 疗。
• 4.3.1血液透析与腹膜透析比较 过去提倡腹膜透析，认为
腹膜透析风险相对较小。由于腹膜透析避免了血流动力学 的波动，有较好的耐受性，对有心肌损害严重、活动性出 血、老年及小儿患者以及血管通路难以建立者以选腹透为 好。尤其适用于基层医院使用。但不提倡对鱼胆中毒患者 行常规的腹膜透析 治疗。而对有高血容量、急性肺水肿、 高钾血症、高分解状态以选血液透析为宜。在血透过程中， 须密切观察病人血压变化，避免低血压发生，以防原已损 伤的肾脏进一步缺血，发生二次肾损伤。另外血液透析还 可清除鱼胆中的部分毒性物质及多种炎症介质。减少对组 织器官的损害，为用药及营养治疗创造条件。有利于肾脏 受损细胞的恢复与再生。避免 M O F的发生，降低病死率 和缩短病程。
3.临床表现
• 3.1 胃肠道症状： 由于胆汁毒素直接经胃
肠吸收及胆盐的作用， 消化道症状通常最 早出现，多发在服鱼胆汁后1～14小时。 主 要表现为强烈的恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 腹痛以上腹或脐周明显，呈隐痛或绞痛。 患者可有腹胀气，肠麻痹，肠鸣音消失， 麻痹性梗阻或应激性溃疡等发生，可出现 呕血或黑便。
• 3.3 肝脏损害：患者多在服鱼胆2-3日后出
现有乏力、纳差、皮肤巩膜黄染、肝脏肿 大、肝区叩击痛。严重时可出现腹水，肝 昏迷。血清转氨酶明显升高，谷丙转氨酶 （ALT）最高达2100IU，大部分患者均在8 00IU以上，并且总胆红素、间接胆红素也 明显升高。严重者可出现中毒性心肌炎， 神经系统、血液系统损害的相应症状。
• 4.4连续静-静脉血液滤过 连续静-静脉血液滤过 ( CVVH)
是近年来发展起来的一项新技术，是通过对流的方式清除 血液中的毒物及中、小分子物质，已广泛用于A R F其他 危重患者的救治。疗效显著。CVVH持续且缓慢的清除溶 质和液体、滤过和吸附对机体组织直接损害的毒性物质、 清除血液中的炎症介质，从而改善症状，阻止S I R S的发 生，减轻了心、肝、肾等脏器的损害。特别适用于年龄大、 体弱伴有心血管疾病、血流动力学不稳定的患者。此外CV V H操作简单，可在床旁开展对垂危、不能搬动的重症患 者最为安全的治疗措施。
• 4.3.2首次血液透析的时间 对于何时开始血液透析治疗的
指征尚无定论。既往血液透析多是在病人出现明显少尿或 无尿，血尿素氮、肌酐明显升高，并发严重酸中毒或高血 钾症时进行，此时器官功能已严重受损，血液透析治疗需 多次进行，治疗时间明显延长。 透析越早肾功能恢复越快。研究中提出病程越短，透析效 果越好，特别是严重的鱼胆中毒在服用鱼胆后1 2小时内， 尚未出现少尿肾功能损害时抢先行血液透析治疗，是防止 A R F甚至MODS的重要措施之一。否则中毒时间过长将给 血液透析带来困难，并发症的发生率随之增加。
• 总之，目前救治鱼胆中毒是以防治急性肾
衰为主的综合治疗。学者们主张早期甚至 预防性血液净化治疗，而更重要的是应根 据患者年龄、体质和器官受损程度灵活采 取不同的血液净化方式。
• 2.病理改变 • 鱼胆中毒能引起多个脏器功能损害，其中
肾、肝、胃肠最常见且严重，而心、脑、 肺、血液系统亦可受累，程度相对较轻。 服鱼胆量与就医早晚与中毒程度呈正相关。
• 2．1 肾脏 肾脏损害以肾间质，特别是近曲小管变化最
显著。实验性大鼠鱼胆中毒，光镜下可见肾间质明显充血 水肿，近曲小管上皮细胞浊肿， 部分空泡变性及坏死， 细胞坏死多呈灶状分布，严重者呈大片坏死肾小管腔内有 脱落的上皮细胞，可见蛋白管型和颗粒管型。肾小球大小 形态正常， Bowman囊内可见蛋白性渗出物。 电镜观察 可见近曲小管、上皮细胞内溶酶体明显膨大变性，溶酶体 膜破裂，其周围细胞器结构不清。部分线粒体肿胀。嵴减 少或消失，所切组织部分肾小球未见基底膜及足突有明显 异常：鱼胆中毒患者尸检材料表明 ，肾皮质肿胀，近曲 小管上皮细胞显著肿胀，颗粒变性、坏死。远曲小管亦有 坏死，肾间质水肿。
ห้องสมุดไป่ตู้ 4.治疗进展
• 4.1排毒 是重要的急救措施之一，必须尽早进行。
一般采用催吐、洗胃、导泻及服活性炭吸附等方 法排毒。凡吞服鱼胆后7 2小时以内者均应洗胃以 减少消化道对毒素的吸收， 因为鱼胆在胃内滞留 时间较长。以 1／5000 PP液或 6 ～l0 g活性碳 加生理盐水洗胃。亦可予1 ％ N a H CO3洗胃， 既可减轻局部刺激又可预防肾小管阻塞和肾衰竭。 由于胆盐强烈刺激胃粘膜导致腐蚀性胃炎，可服 镁乳或氢氧化铝凝胶。 亦可服生鸡蛋或牛乳以保 护胃肠粘膜。
• 2．2 肝脏： 肝细胞普遍水肿，部分细胞水
样变性或胞浆嗜酸性增强，可见点状或灶 状以至较广泛坏死。部分肝细胞胞浆内可 见圆形空泡。 电镜下肝细胞内较多脂滴， 线粒体肿胀，空泡变。部分细胞核膜皱缩 ， 染色质边集或核固缩。肝窦面微绒毛减少 或消失，窦扩张。肺、脑、心肌间质表现 为不同程度的水肿。
• 采用血液透析串联血液灌流治疗时应注意：①肝素用量要足，以免引
起炭肾凝血，但应注意肝素用量过大易引起出血，对有出血倾向者可 使用低分予肝索。②临床报道血液透析与血液灌流联合时常出现的副 作用为低血压、低血糖。在冲洗炭肾时，在常规生理盐水冲洗之前， 先予 5 ％葡萄糖注射液冲洗，治疗开始时血流量由小逐渐增大，这样 可防止上述不良反应的发生。一旦出现低血压，立即使病人采取平卧、 头低位，快速经静脉血路补充生理盐水，不必马上终止治疗。还可以 输注白蛋白、血浆以维持血容量，适当减慢血流量。若血压回升不理 想，可加用地塞米松及升压药物治疗。对于治疗前已有低血压者可使 用升压药，待血压平稳后再行治疗。另外在血路中预充生理盐水，补 充血浆可维持循环稳定。③血液灌流时间以2 ～3小时为宜，使吸附 剂吸附饱和。