高血压调查表
高血压调查表
高血压病患者情况调查镇村组调查日期: 调查人:一、基本情况1.姓名:2.性别: （男、女）3.年龄：岁二、高血压诊断情况1.你何时被确诊患有高血压:年月2.确诊时，你的血压是收缩压: / mmHg3.当时你主要是因为哪些临床症状而求诊?( 1 )头痛( 2 )头晕( 3 )健忘( 4 )疲乏无力( 5 )心慌( 6 )耳鸣( 7 )其他:4.确诊高血压后?你是否从开始到现在一直坚持按医生的方案进行规则治疗?( 1 )是 ( 2 )否5.如果你没有坚持规则服药治疗，主要原因是什么?( 1 )高血压是小病( 2 )治疗费用承受不了 ( 3 )长期治疗难坚持(4 )就医不方便( 5 )常忘记（6 )感觉良好( 7 )其他:6.你是否想从今以后规则治疗(包括药物与非药物) ?（1 )是( 2 )否(3 )不清楚7.药物治疗服用什么药?( 1 )钙抗剂( 2 )血管紧张素转换酶( 3 ) β受体阻滞剂( 4 )利尿剂( 5 ):血管紧张素受体II拮抗剂（6）α受体阻滞剂药名：用法：用量：药名：用法：用量：药名：用法：用量：8.你没有采取非药物治疗措施，主要原因:（1 )没有治疗效果( 2 )难以坚持( 3 )缺乏指导9.非药物治疗采取哪些措施?( 1 )减轻体重( 2 )限制钠盐摄入( 3 )减少脂肪摄入( 4 )增加蔬菜、水果、鲜奶( 5 )限酒(6 )增加体力活动(7 )戒烟( 8 )保持心理平衡( 9 )其他:310.血压控制后临床症状有否明显改善?( 1 )有 ( 2 )没有 ( 3 )不知道（4 )其他:11.除了高血压外，你是否还患有以下与高血压有关的疾病?( 1 )否(2)是(冠心病、糖尿病、脑卒中、充血性心力衰竭、肾脏损害、视网膜病变)12.你的家庭中是否还有人患有高血压病? ( 1 )有( 2 )没有( 3 )不知道13.其他患有高血压的人与你的关系是:( 1 )父母( 2 )祖辈( 3 )外祖辈( 4 )兄弟姐妹( 5 )子女（6) 孙辈 ( 7 )不详14.患高血压的人是否要定期测量血压?( 1 )是 ( 2 )否 ( 3 )有症状时测量 (4 ) 不知道15.你认为患高血压的人间隔多长时闭测量一次血压?( 1 )一个月( 2 ) 3个月 ( 3 ) 半年(4 )一年( 5 )不知道三．个人情况（患高血压前）1.身高:c m;体重: Kg; B MI:2.有否吸烟? ( 1 )有( 2 )没有3.每日吸烟量: ( 1 ) <5支( 2 ) 5支～ ( 3 ) 10支～( 4 )20支～( 5 ) 40支以上4.你吸烟共年，你吸烟年后发现高血压5.你有否饮酒习惯?( 1 )有( 2 )偶尔( 3 )从不6.你饮酒的种类: ( 1 )白酒( 2 )啤酒( 3 )葡萄酒( 4）酿酒（5）混合7.你每日饮酒的量: ( 1 ) <1两( 2 ) 1～5两( 3 ) 5～10两( 4 ) > 10两8.你有没有经常参加体育活动? ( 1 )有 ( 2 )没有9.你每次活动的时间:（1）<15分钟（2）15分钟～ (3) 30分钟～( 4 ) 60分钟～10.你参加体育活动的项目是:（1）步行（2）慢跑（3）球类（4）登山（5）其他:11.促使你参加体育锻炼的主要原因:( 1 )健身( 2 )防病( 3 )治病( 4 )兴趣( 5)无聊（6）其他12.你从不参加体育活动的主要原因 ( 1 )生病，无法参加( 2 )长期锻炼怕坚持不了( 3 )工作忙，家务事多，没有时间( 4 )没有活动场所( 5 )没有专业指导( 6 )对锻炼的作用有怀疑( 7 )没有原因 ( 8)其他:13.你想不想改变吸烟、饮酒、高盐(脂)饮食、缺少体育锻炼等不良行为习惯?( 1 )想(2 )不想( 3 )不清楚14.你对改变下列哪一种不良行为最有信心、决心?( 1 )吸烟( 2 )饮酒( 3 )高脂饮食(4)高盐饮食（5 )缺少体育锻炼( 6 )都缺乏信心15.你没有按规定定期测量血压的原因是什么?（ 1 )没时间 ( 2 )忘记 ( 3 )不方便(就医) ( 4 )没有必要 ( 5 ) 不知道四、与高血压相关的卫生知识1.你知道高血压的诊断标准吗? ( 1 ) ≥120/80mmHg ( 2) ≥140/90mmHg ( 3 ) ≥160/95mmHg( 4) ≥180/100mmHg （5）不知道2.你知道下列哪些是高血压的危险因素? ( 1 )吸烟( 2 )饮酒( 3 )高盐饮食( 4 )高脂饮食( 5 )肥胖( 6 )精神紧张(心理压力)( 7 )缺少锻炼 ( 8 )遗传因素( 9 )其他:3.你认为你的高血压主要与什么有关系? ( 1 )饮食( 2 )精神( 3 )个人行为(吸烟、饮酒、缺乏锻炼) ( 4 )体质(肥胖) ( 5 )遗传( 6 )其他: ( 7 )不知道4.你认为患有高血压的人每天的盐摄入量是多少？（1）10g （2）8g （3）6g （4）2～5g5.你认为以下哪些食物适合高血压患者？（1）海鱼（2）黄瓜（3）熏肉（4）番茄（5）苹果（6）芹菜（7）猪油（8）辣椒6．高血压会引发哪些并发症(或组织器官损害) ? （1）冠心病（2）脑卒中（3）肾脏损害（4）视网膜损害（5）心脏损害 ( 6 )其他:7．患高血压的人需不需要坚持长期服药治疗? ( 1 )需要 ( 2 )不需要 ( 3 )不知道8.你是否经常接受高血压防治知识介绍? ( 1 )是 ( 2 )否10.你比较喜欢从哪个途径接受这些知识?( 1 )电视专题讲座( 2 )广播( 3 )卫生专栏(墙报) ( 4 )知识小册子(传单) ( 5 )电视广告( 6 )医疗咨询 ( 7 )医学专题讲座11.县、镇如果举办高血压防治知识讲座，你有兴趣参加吗? ( 1 )有( 2 )没有 ( 3 )不知道。
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
关于高血压的调查报告
关于高血压的调查报告一、调查目的:通过本次调查活动让中老年人及老年人对高血压的预防及对高血压的控制有一个初步的了解，提早控制，积极治疗。
二、研究调查方法、对象及内容1.调查方法(1).文献资料法:查阅有关高血压知识的相关资料及网络查询。
(2)问卷调查法:采用问卷形式在家庭附近的村镇做相关的调查。
问卷的发放和回收情况:发放20份问卷回收20份问卷有效问卷20份2.调查对象:在家庭附近的村镇做调查分别有中年人、中老年人和老人。
3.调查内容:基本情况、高血压知识、相关行为危险因素、临床表现、高血压管理需求及对高血压管理的需求。
三、调查时间:2019年1月至2019年3月四、关于高血压高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。
五、高血压病因(1)、性别与年龄:女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性。
(2)、不良生活习惯:大量调查结果表明饮食结构对高血压、中风的发生和发展有着重要的影响，过多的钠盐、大量饮酒、膳食中过多脂肪的摄入，均可使血压升高。
(3)、工作压力过重:随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。
(4)、性格:性格与血压也密切相关，性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会导致血压升高。
(5)、遗传:大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。
如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%;父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%;父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。
高血压患者健康知识问卷调查表
高血压患者健康知识问卷调查表【高血压患者健康知识问卷调查表】1. 背景介绍在生活中，高血压的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重影响。
加强对高血压患者的健康知识普及显得尤为重要。
本文将通过撰写一份健康知识问卷，对高血压患者的健康知识进行调查和分析。
2. 健康知识问卷（1）你对高血压的认识有多少？（2）你通常如何控制自己的饮食？（3）你对高血压的常见并发症了解吗？（4）你对高血压的常见药物治疗有哪些了解？（5）你是否定期测量血压？（6）你是否有固定的锻炼习惯？（7）你是否了解高血压的潜在危害？（8）你对如何避免高血压有何了解？（9）你是否有听从医生的治疗建议？（10）你是否会定期复诊？3. 调查分析从以上问卷中，我们可以看出高血压患者对于健康知识的了解程度。
许多高血压患者并不全面了解高血压的危害和并发症，这可能是因为他们对疾病认识不够深刻，也未能及时接受相关的健康教育。
在饮食、锻炼等方面，也有一部分患者存在不规范的情况，这对于高血压患者的健康恢复和控制有一定的影响。
另外，是否定期测量血压、听从医生的建议、定期复诊等行为，也是高血压患者需要重点关注和规范的方面。
4. 个人观点对于高血压患者的健康知识，我认为应该加强相关的宣传教育工作，提高患者的健康意识和自我管理能力。
医疗机构也应该加强对高血压患者的随访和指导，帮助他们更好地控制血压，避免并发症的发生。
5. 总结对于高血压患者来说，掌握健康知识是非常重要的。
通过健康知识的问卷调查，我们能够更清楚地了解患者对于高血压认识的情况，针对性地加强健康宣教工作，提高患者的自我管理能力，从而更好地控制高血压病情，避免并发症的发生。
通过以上对高血压患者健康知识问卷调查表的撰写和分析，希望您能更加深入地了解高血压患者健康知识的重要性，以及如何加强相关的健康宣传工作，提高高血压患者的健康管理水平。
高血压是一种慢性疾病，如不加以控制和治疗，会给患者的健康带来严重影响。
高血压调查报告
高血压调查报告一．调查目的：希望通过本次调查活动使自身及社区人员能对这种疾病有所了解，提早控制，积极治疗。
二．调查对象：社区相熟人员三．调查内容：高血压的病因和防治的根本知识，社区人员对高血压的了解程度和其自身的血压状况等。
四．调查时间：十一假期五．调查方式：通过网络和图书馆查资料，与社区相熟人员访谈。
六．调查结果：高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。
休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压>=140/90mmHg可以诊断为高血压。
1、高血压的病因：〔1〕、性别与年龄女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后那么与男性患病率无明显差异，甚至高于男性。
〔2〕、不良生活习惯大量调查结果说明饮食结构对高血压、中风的发生和开展有着重要的影响，过多的钠盐、大量饮酒、膳食中过多脂肪的摄入，均可使血压升高。
另有研究说明有经常熬夜习惯的人易患高血压病，甚至发生中风，而生活井然有序，平时早睡早起者患高血压比例低。
〔3〕、工作压力过重随着社会文明的不断进步，竞争也越来越剧烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。
〔4〕、性格性格与血压也密切相关，性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比方说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会导致血压升高。
〔5〕、遗传大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。
如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。
〔6〕、超重或肥胖体重与血压有高度的相关性。
有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。
高血压病的调查表
高血压病的调查表一、基本情况□1、您的出生日期：年月日年龄□2、您的性别：□①男□②女□3、文化程度□①文盲□②小学□③初中□④高中/中专□⑤大专□4、身高：cm 体重：kg□5、您目前血压是: / mmHg□6、您何时被医院诊断患有高血压：年月二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？□①140/90mmHg □②160/95mmHg □③145/95mmHg □④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？□①知道□②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？□①容易□②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗？□①只需药物治疗□②只需非药物治疗□③两者均要□④不知道□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？□①只看血压水平□②综合考虑进行危险分层□③不知道三、相关的行为危险因素□1、您吸烟吗？□①从不吸烟□②吸烟，现在仍在吸□③过去吸烟，现已戒烟□2、您的饮食习惯是□①偏咸□②偏淡□③不咸不淡□④不清楚□3、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。
□①经常□②有时□③没有□④过去过量饮酒，现已戒□4、过去一年中，您会感到精神紧张吗？□①经常□②有时□③没有□④不知道□5、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①增加锻炼□②服用减肥药□③控制饮食□④其他□⑤没有采取任何措施□6、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？□①很好□②较好□③一般□④较差□⑤差□⑥不知道四、临床表现□1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①头晕□②视力模糊□③烦躁□④面色苍白或潮红□⑤头痛□⑥其他□⑦没有症状□⑧不知道□2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①左心室肥厚□②蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高□③视网膜动脉普遍或灶性狭窄□④没有□⑤不知道□3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①缺血性卒中□②短暂性脑缺血发作(TIA)□③脑出血□④心肌梗死□⑤心绞痛□⑥充血性心力衰竭□⑦糖尿病肾病□⑧肾功能衰竭□⑨出血性渗出□⑩视乳头水肿□⑪没有□⑫不知道五、高血压治疗□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)□①非药物治疗□②药物治□③两者都采用□④没有治疗□2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①合理饮食□②体育锻炼□③戒烟□④限酒□3、您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)□①非药物治疗□②药物治□③两者都采用□④没有治疗□4、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①合理饮食□②体育锻炼□③戒烟□④限酒□⑤控制体重□⑥其他□⑦不知道□5、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选②则直接跳到第5题）□a. 您是否有忘记服药的经历？□①有□②没有□b.您是否有时不注意服药？□①是□②不是□c.自觉症状改善时，您是否曾停药？□①是□②不是□d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？□①是□②不是□6、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①经济原因□③药物不良反应□④服用不方便□②忘记□⑤配药不方便□⑥不愿意服药□⑦看不到明显疗效□⑧其他□。
高血压流行病学调查表模板
高血压流行病学调查表模板
以下是一个高血压流行病学调查表的模板，可根据实际需要进行调整和修改：
1. 受访者个人信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在地区：
2. 调查时间：
- 开始日期：
- 结束日期：
3. 家庭背景：
- 家庭成员人数：
- 家庭收入水平：
- 家庭成员有无高血压病史：
4. 生活习惯：
- 日常运动：（每周几次，每次多长时间）
- 饮食习惯：（偏好食物，是否有高盐、高脂饮食）
- 饮酒情况：（每周几次，每次多少，是否饮酒）
- 吸烟情况：（每天多少根，是否吸烟）
5. 疾病和健康状况：
- 有无高血压病史：
- 高血压确诊年龄：
- 是否正在接受高血压治疗：
- 有无其他慢性疾病：
- 是否定期进行健康检查：
6. 或许应对措施：
- 是否有进行高血压相关知识教育：
- 是否定期测量血压：
- 是否控制饮食：（是否限制钠摄入量，控制胆固醇摄入等）- 是否参加体育锻炼：（每周几次，每次多长时间）
- 其他降血压措施：
请注意，在进行流行病学调查时，需要确保受访者的个人信息保密，并遵循相关道德与法规要求。
同时也应根据实际调查的目的和需求进行题目的调整和修改。
高血压病患者的健康管理表格
复查项目与时间表
血脂检测：每半年进行 一次，记录血脂水平
心电图检查：每年进行 一次，记录心电图结果
眼底检查：每年进行一 次，记录眼底病变情况
脑部CT或MRI检查： 每两年进行一次，记录
脑部病变情况
心理健康评估：每年进 行一次，记录心理健康
状况
血压测量：每周至少测 量一次，记录血压值
血糖检测：每半年进行 一次，记录血糖水平
健康状况评估
血压水平
正常血压范围： 收缩压90-
140mmHg， 舒张压6090mmHg
高血压诊断标 准：收缩压
≥140mmHg， 舒张压
≥90mmHg
血压水平与高 血压风险：血 压越高，高血
压风险越大
血压水平与并 发症：高血压 可能导致心脑 血管疾病、肾
病等并发症
心率、心律
心律：心跳的规律性，正常 心律为窦性心律
睡前习惯：养成良 好的睡前习惯，如 阅读、冥想等，避 免使用电子设备， 避免咖啡因等刺激 性食物。
吸烟、饮酒史
吸烟：吸烟对高血压病患者的危害，戒烟的重要性 饮酒：饮酒对高血压病患者的危害，适量饮酒的建议 饮食：高血压病患者应遵循的饮食原则，如低盐、低脂、高纤维等 运动：高血压病患者应进行的运动类型和运动量，如散步、慢跑、游泳等
肾脏功能检查：每年进 行一次，记录肾脏功能
指标
肿瘤标志物检测：每两 年进行一次，记录肿瘤
标志物水平
心脏超声检查：每两年 进行一次，记录心脏结
构与功能情况
随访医生与联系方式
随访医生：高血压病专科医生 联系方式：电话、微信、电子邮件等 随访频率：根据患者病情和治疗情况确定 随访内容：血压监测、药物调整、生活方式指导等
病史记录
高血压病人个案调查表
高血压病人个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女□1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）□1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他□1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶□1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲□2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详□2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）□2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他□□□□2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）□□□□□.□□2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）□□□2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭□□□2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭□□□2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病□□□2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无□□3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
高血压问卷调查表
高血压问卷调查表
您好：高血压是一种常见病多发病，也是性血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为%全国有高血压患者亿，这是一个社会公益调查问卷，如果您能够参加本次调查，为社会公益事业做贡献，我们将非常感谢！
您的性别＿＿＿年龄＿＿＿
1．你个人的生活习惯是你个人饮食规律
A.早睡早起
B.晚睡晚起
C.定点吃饭
D.不定
2.你是否自觉控制体重，你控制体重的方法是
A.控制饮食
B.体育锻炼
C.吃减肥药
D.没有
3.你是否吸烟你了解吸烟对心血管有何影响
A．不吸 B.偶尔吸 C.经常吸 D.了解 E.有点了解 F.不了解4.你是否喝酒你了解经常喝酒喝酒会引起血压升高吗
A．不喝 B.偶尔喝 C.经常喝 D.了解 E.知道一点 F.不了解5.你是否经常有情绪波动的症状
A．没有 B.偶尔会 C.有
6.你了解情绪激动对高血压病有不利的影响吗
A.了解
B.不了解
C.听说过
7.你是否经常熬夜。
你知道高血压病人不能熬夜打麻将吗
A.没有
B.偶尔会
C.没有
D.了解
E.不了解
F.医生说过。
自我管理小组(高血压、糖尿病)基线调查问卷
基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动知情同意书尊敬的居民朋友，您好！我们是的工作人员，正在开展基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动，在您决定参与之前，我们先向您说明此次研究的目的、可能的风险与益处。
您完全自愿决定是否参与或者退出本活动。
随着我国社会经济的发展、居民生活水平的提高、环境因素以及生活方式的改变和人口老龄化，高血压、糖尿病等慢性病严重威胁着我国居民的健康，引发的并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。
国内外大量研究证实，采取以健康教育为手段的综合措施，社区高血压/糖尿病患者自我管理活动能够有效提高患者自我管理能力，激发患者自身的责任和潜能，促使其改变不健康的行为生活方式，帮助其更好地控制血压和血糖、预防和控制并发症，从而改善生活质量。
本活动是由江苏省疾控中心牵头开展的基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动，__________市疾控中心、__________县（市、区）疾控中心__________卫生院/社区卫生服务中心负责实施。
如您同意参加本活动，您将被分配到自我管理小组中，和其他高血压/糖尿病患者一起参加相关的小组活动。
小组的主要内容包括：①调查评估。
主要内容是通过问卷调查和检测评估了解您的基本信息，患病和服药情况，日常身体活动情况，血压、血糖、生活方式等情况。
一次调查评估约需要30分钟完成。
在自我管理小组活动开始前、结束后共进行二次调查评估。
②自我管理小组活动。
每周组织1次小组活动，共10次，每次持续约60分钟。
小组活动形式主要以讲课、讨论、分享、现场演示、现场练习为主，重点学习高血压/糖尿病的综合管理技能，帮助居民朋友管理好自己的血压和血糖。
组织开展自我管理小组活动，我们将提供活动的场地，提供活动手册、提供专业人员教授知识及进行运动锻炼和饮食等的指导。
活动教学所包括的运动锻炼内容兼顾安全性、健身性、不会对人体造成健康损害,其风险不大于日常活动的风险。
调查评估和小组活动期间我们配备了相关药品和急救设备及医务人员，一旦出现紧急情况能够及时处理。
妊娠期高血压疾病调查资料收集表 - 副本 (2)
妊娠期高血压疾病调查资料收集表患者姓名住院号入院日期年龄：＜20岁21-25岁26-30岁31-35岁36-40岁职业：农民非农民文化程度：≤初中高中/中专大专及以上家庭人均月收入(元)：＜2000 2000-4000 ≥4000孕前体重指数：（kg/m2）（BMI）＜18.5 18.5-24 ≥24孕期产检：不正规正规既往史：高血压家族史妊娠期高血压疾病史慢性肾炎抗磷脂抗体综合症、糖尿病、其他妊娠次数：第一次妊娠第二次妊娠≥3次妊娠不良嗜好：吸烟喝酒吸毒其他分娩方式：阴道分娩剖宫产发病时孕周：＜20 20-34 ≥34病程：1个月1-3个月＞3个月终止妊娠孕周：＜28 28-34 ≥34-36 ≥37孕妇随访产后6周、12周：内容：血压尿蛋白对孕产妇的影响：产后出血肝肾功能受损HELLP综合症、胎盘早剥、心衰脑血管意外肾衰其他对胎儿的影响：早产、胎儿窘迫、出生缺陷、低体重儿（小于2500g）、＜胎龄儿（婴儿体重在同胎龄儿出生体重的第10百分位以下）、死胎/死产、巨大儿（≥4000g）、＞胎龄儿（婴儿体重在同胎龄儿出生体重的第90百分位以上）、Apgar评分（正常、青紫窒息、苍白窒息）、胎盘重量、其他最终诊断：妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压说明：1、子痫前期轻度：≥20周，血压≥140/90mmHg和尿蛋白≥0.3g/24h,或随机尿蛋白≥（+）2、子痫前期重度：≥20周，a：血压≥160/110mmHg b：尿蛋白≥2g/24h,或随机尿蛋白≥（++）c：持续性头痛、视物模糊或其他脑神经症状d：持续性上腹疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂等症状e：肝酶异常（ALT、AST升高）f:肾功能异常24h尿量＜400ml，或每小时尿量＜17nl，血肌酐＞106umol/l,尿素氮、尿酸，g：持续性低蛋白血症伴腹水或胸水h：血小板持续性下降并低于100X109/l;血管内溶血、贫血、黄疸或乳酸脱氢酶水平升高h：心衰、肺水肿i：胎儿生长受限或羊水过少J：孕34周前发病3、妊娠合并慢性高血压：＜20周，①血压≥140/90mmHg妊娠期无明显加重②妊娠20周后诊断高血压并持续到产后12周以后4、慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇20周前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少＜100X109/l,于产后12周恢复正常，尿蛋白阴性5、子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐6、妊娠期高血压：妊娠期首次出现高血压，血压≥140/ 现病史：高血压(140-160/90-100 160-180/100-110 ≥180/110) 水肿（+ ++ +++ ++++）蛋白尿(- + ++)头晕头痛视力改变上腹部不适恶心呕吐短时间内体重明显增加（每周≥0.5kg、每月≥2.7kg）出血点少尿(24h＜500ml) 贫血黄疸肺水肿神志不清抽搐昏迷就诊医院检查：测血压、尿蛋白、血常规、肝肾功能、凝血功能、眼底检查、产科B超、心脏彩超等，药物使用情况：硫酸镁、硝苯地平、尼群地平、拉贝洛尔、地巴唑、硝普钠、地塞米松、吲达帕胺、哌唑嗪、卡维地洛、白蛋白、呋塞米等，疗效评估辅助检查：测血压、血常规、尿常规、24h尿蛋白、尿沉渣、肝肾功能、凝血功能、电解质、眼底检查（正常值A：V=2：3，非正常值）、血脂、肝胆胰脾双肾B超、心脏彩超、心电图、胎心监护、产科B超胎儿发育（脐动脉血流S/D,RI,PI、子宫动脉血流、肾动脉血流、大脑中动脉血流）治疗：基本原则：一般处理、镇静、解痉、降压、必要时扩容、合理利尿、适当抗凝、适时终止妊娠（1）一般处理：休息左侧卧位≥10h、低流量吸氧、限制热量（小于753kJ）、限制盐（5-7g）、蛋白质（80-100g）、脂肪（＜60g）、补充叶酸、VitB1、VitB6、VitC、VitE、补钙（1000-1500mg）、测血压、脉搏（2）镇静：1、地西泮2.5-5.0mg口服tid，或10mg肌注2、冬眠药物：哌替啶100mg+异丙嗪50mg+氯丙嗪50mg/500ml 10%葡萄糖缓慢静滴3、山莨崀碱（654-2）：5%葡萄糖500ml+654-2 80mg 静滴QD8h滴完或30mgQ6h肌注，每日总量120mg 4、苯巴比妥（30mg t 口服）、异戊巴比妥、吗啡等（3）解痉：硫酸镁首次负荷剂量25%硫酸镁 2.5-5g溶于10%葡萄糖溶液20ml缓慢静推或5%葡萄糖溶液100ml快速静滴（30分钟），继之25%硫酸镁15g加入5%葡萄糖溶液500ml静滴（1-2g/h）根据血压决定是否肌注，用法：25%硫酸镁5g+2%利多卡因2ml分臀肌注（睡前），每日总量25-30g，监测血清镁离子浓度（4）降压：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg应降压，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg可降压，目标血压:①孕妇无并发脏器功能损伤，血压控制在130-150/80-105mmHg②孕妇有并发脏器功能损伤，血压控制在130-139/80-89mmHg,降压力求平稳，且血压不可低于130/80mmHg。
高血压健康教育评估表
高血压健康教育评估表 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998高血压健康教育评估表患者及家属：您好！为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。
我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。
谢谢您的合作与支持！一、一般资料姓名：年龄：岁民族：身高： cm体重： kg 职业：工作年限：年联系方式：（手机）（固定电话）1、你的性别是（）A.男B.女2、你的文化程度是（）A.没有读书B.小学C.初中D.高中E.大学及以上3、你的婚姻状况是（）A.未婚B.已婚C.丧偶D.离婚二、身体状况评估4、你以前有没有患过什么疾病（）A.没有B.有：疾病名称5、你们家族有没有什么遗传病（）A.没有B.有：疾病名称6、你对什么药物过敏吗（）A.没有B.有：药物名称7、你的听力如何（）A.正常B.下降C.耳聋8、你的视力如何（）A.正常B.近视C.远视D.失明9、你目前的活动状态如何（）A.正常B.需要协助C.轮椅D.卧床E.不能活动10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题）A.没有B.有：疼痛部位11、你目前的疼痛程度是（）A.微痛B.轻痛C.甚痛D.剧痛三、高血压疾病史12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁13、你患高血压疾病有多久了：年14、你第一次被确诊为高血压的血压值是： mmHg15、你曾经测得的最高血压值是： mmHg16、你现在的血压值是： mmHg17、你会测血压吗（）A.不会B.会18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题）A.没有B.有19、你家里的血压计类型是（）（可多选）A.水银血压计B.臂式电子血压计C.腕式电子血压计20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22题）A.否B.是21、你自测血压的频率为：22、你自测血压的常用形式是（）（可多选）A.自备血压计B.社区C.体检中心D.药房E.门诊F.其他23、你入院前是否使用过降压药物（）（若是，请回答24、25、26、27、28、29题）A.否B.是24、你开始使用降压药物的时间是（）A.初次确诊B.入院后C.其他25、你使用降压药物多久了：年26、你使用的降压药物是（）（可多选）A.硝苯地平（心痛定）B.维拉帕米（异搏定）C.卡托普利D.地尔硫卓（恬尔心）E.非洛地平（波依定）F.其他27、你服用降压药物的频率（）A.一天三次B.一天两次C.一天一次D.隔天一次E.其他28、你是否漏服降压药物（）（若是，请回答29题）A.否B.是29、你漏服降压药物后采取什么补救措施（）A.不予处理B.立即补服C.下次服药时加量服用30、你入院前有些什么高血压症状（）（可多选）A.无症状B.头痛头晕C.恶心呕吐D.眼花耳鸣E.其他31、你知道高血压有哪些并发症吗（）（可多选）A.不清楚B.脑血管疾病C.心血管疾病D.肾脏疾病E.其他32、你知道高血压有哪些危险因素吗（）A.高血压家族史B.饮食偏咸C.肥胖D.吸烟饮酒E.情绪F.其他33、你有没有学习过高血压相关知识（）（若有，请回答34题）A.没有B.有34、你是通过何种途径学习高血压相关知识的（）（可多选）A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他35、你希望通过何种途径学习高血压相关知识（）（可多选）A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他四、生活状况评估36、你是否吸烟（）（若是，请回答37、38、39、40题）A.否B.是37、你开始吸烟的年龄是：岁38、你吸烟有多久了：年39、你平均每天吸多少烟：40、你现在是否已经戒烟（）A.否B.是41、你是否喝酒（）（若是，请回答42、43、44、45题）A.否B.是42、你开始喝酒的年龄是：岁43、你喝酒有多久了：年44、你平均每天喝多少酒：45、你现在是否已经戒酒（）A.否B.是46、你平时是否进行体育锻炼（）（若是，请回答47、48、49、50题）A.否B.是47、你多久锻炼一次：48、你锻炼的方式是：49、你每次锻炼的时间是多久：50、你坚持锻炼有多久了：51、你的睡眠状况如何（）（可多选）A.正常B.入睡困难C.多梦D.早醒E.失眠F.其他52、你的饮食习惯是（）（可多选）A.油腻饮食B.清淡饮食C.嗜咸饮食D.其他53、你的饮水习惯是（）（可多选）A.饮茶B.果汁C.咖啡D.白开水E.其他五、心理社会评估54、你患高血压后，你的心理状态如何（）（可多选）A.正常B.紧张C.焦虑D.恐惧E.绝望F.压抑G.其他55、你患高血压后，你感觉有无工作压力（）A.没有B.有56、你患高血压后，你感觉有无经济负担（）A.没有B.有57、你的应酬交往情况如何（）A.频繁B.一般C.较少D.回避E.无58、你住院期间是谁照顾你（）（可多选）A.爱人B.儿女C.父母D.朋友E.兄弟/姐妹F.无人陪伴（不需要）。
高血压情况调查表
高血压情况调查表背景高血压是一种常见的慢性病，严重影响了人们的生活质量和健康状况。
为了解高血压患者的具体情况，进行专项调查是十分必要的。
此份调查表旨在收集高血压患者的相关信息，以便进一步研究和分析相关因素。
调查表1. 基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 联系2. 发现高血压的时间：- 年份：- 具体月份：3. 高血压症状- 头痛：- 无症状- 偶尔头痛- 频繁头痛- 严重头痛- 眩晕：- 无症状- 偶尔眩晕- 频繁眩晕- 严重眩晕- 呼吸困难：- 无症状- 偶尔呼吸困难- 频繁呼吸困难- 严重呼吸困难4. 高血压控制情况- 是否定期复诊：- 是- 否- 控制药物使用情况：- 仅中药- 仅西药- 中西药结合- 没有使用药物- 是否坚持药物治疗：- 是- 否5. 相关生活惯- 是否有抽烟惯：- 是- 否- 是否有饮酒惯：- 是- 否- 是否适度运动：- 是- 否6. 家族史- 是否有高血压家族史：- 是- 否数据分析通过对调查表结果的汇总和分析，我们将得到以下信息：- 高血压患者的年龄分布情况- 不同性别高血压患者的比例- 高血压症状与疾病程度的关系- 药物治疗和生活惯对高血压控制的影响- 家族史与高血压患病的关联程度结论本次调查将为了解高血压患者的整体情况提供有价值的数据，有助于制定针对性的预防和治疗措施。
同时，通过数据分析，我们可以更好地了解高血压的发生机制和影响因素，为进一步研究提供依据。
请各位高血压患者积极参与本次调查，您的配合将对研究高血压健康管理方案起到重要的作用。
> 注意：调查表中提供的选项仅供参考，实际填写时请根据您自身的情况选择或填写具体内容。
高血压糖尿病行为调查表
自井区东街鸿鹤社区卫生服务中心三八路社区卫生服务站高血压、糖尿病患者知识、态度、行为调查表姓名性别出生年月个人编号文化程度职业本调查目的的在于了解您的高血压、糖尿病方面知识的掌握程度及您对待高血压、糖尿病防治的态度和行为，从而更好的指导医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高高血压、糖尿病防治效果。
请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。
1．您到社区卫生服务中心（站）就诊过吗？（1）去过（2）没有（跳转到3）2．您与社区卫生服务中心（站）的家庭医生签合同了吗？（1）签了（2）没有3．您认为有必要经常量血压吗？（1）有（2）没有（3）不知道4．您知道自己的血压水平吗？（1）知道（2）不知道5．如果知道，请写出您的血压值：收缩压＿＿＿mmHg,舒张压＿＿＿mmHg。
6．您知道血压达成下列哪项标准就算确诊高血压吗？（1）高压≧120/或低压≧80mmHg（2）高压≧140/或低压≧90mmHg（3）高压≧160/或低压≧95mmHg（4）不知道7．您现在是否服用降压药？（1）是（2）不是8．如果回答“是”，请写出药物名称＿＿＿＿＿＿，每天服药＿＿次，每次＿＿片。
9．如果服用降压药，您知道所服用的降压药有何副作用吗？（1）知道（2）不知道10．您认为有必要经常测量血糖吗？（1）有（2）没有（3）不知道11．您知道自己的空腹血糖水平吗？（1）知道（2）不知道12．如果知道，请写出您的空腹血糖值：＿＿＿mmol/l。
13．您知道空腹血糖的正常范围吗？（1）≧8 mmol/l （2）﹤4 mmol/l （3）4-8 mmol/l14．您现在是否服用降糖药？（1）是（2）不是15．如果回答“是”，请写出药物名称＿＿＿＿＿＿，每天服药＿＿次，每次＿＿片。
16．如果服用降糖药，您知道所服用的降糖药有何副作用吗？（1）知道（2）不知道17．您知道在家中自测血糖的最佳时间为：（1）餐后（2）餐前或临睡前（3）餐后1小时（4）不知道18．糖尿病患者的血压最好控制在（1）高压≦120且低压≦80mmHg （2）高压≦140且低压≦90mmHg（3）高压≦130且低压≦80mmHg （4）不知道19．您知道高血压能造成以下哪类严重后果吗？（1）类风湿关节炎（2）白血病（3）脑中风（4）肝癌（5）不知道20．您知道哪些因素回影响血压增高？肥胖（1）是（2）否（3）不知道吃盐多（1）是（2）否（3）不知道大量饮酒（1）是（2）否（3）不知道紧张（1）是（2）否（3）不知道遗传（1）是（2）否（3）不知道21．您认为高血压、糖尿病可以通过改变生活行为而加以预防控制吗？（1）相信（2）不相信（3）不知道22．高血压、糖尿病患者是否需要终身治疗？（1）是（2）否（3）不知道23在最近半年内，您按照医嘱服药吗？（1）完全遵医嘱（2）大多时候遵医嘱（3）偶尔遵医嘱（4）从不24．通常用体重指数〔BMI=体重（kg）/身高（m2）〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？（1）20 （2）23 （3）25 （4）不知道25．您认为超重或肥胖的高血压、糖尿病患者减重可以降压、降糖吗？（1）是（2）不是（3）不知道26．降低体重主要依靠（1）吃药（2）限制饮食和体育锻炼（3）不知道27．健康成人每人每天吃多少食盐合适？（1）6克（2）10克（3）15克（4）20克（5）不知道28．您日常爱吃口味咸些的饮食吗？（1）是（2）不是29．您是不是准备把日常饮食吃得再淡一些？（1）是（2）不是30．您现在经常吸烟吗（经常吸烟是指每天至少吸一支烟，连续半年以上）？（1）是（2）不是吸烟者请回答下面三个问题：31．医生是否劝您戒烟？（1）是（2）否32．您目前的吸烟量为：（1）≤5支（2）6-10支（3）11-20支（4）21-30支（5）≥31支33．您对戒烟的态度是：（1）应该戒（2）不应该戒（3）无所谓34．您饮酒吗（饮酒是指每周至少饮酒1次）？（1）是（2）否35．如果是的话，请估计您饮酒是否适量？（1）适量（饮白酒≤1两/日）（2）不适量（白酒＞1两/日；葡萄酒＞4两/日；黄酒＞半斤/日；啤酒1瓶/日；果酒＞4两/日）36．医生是否建议您少饮酒？（1）是（2）否37．您是否准备少饮或不饮？（1）未想过（2）准备戒酒或减量（3）正在下决心38．多吃下列哪些食物有利于降血糖？大米（1）是（2）不是（3）不知道肥肉（1）是（2）不是（3）不知道不甜的新鲜水果（1）是（2）不是（3）不知道蔬菜（1）是（2）不是（3）不知道39.您是否经常进行体育锻炼？（1）是（2）否40．您认为脾气暴躁、情绪激动，容易发生心脑血管疾病的说法对吗？（1）对（2）不对（3）不知道41．在最近半年内，每次您因为高血压、糖尿病就诊，是否选择社区卫生服务中心（站）？（1）每次都是（2）大多数是（3）偶尔是（4）从不42．到社区卫生服务中心就诊时，医生与您谈到要注意日常生活习惯问题吗？（1）是（2）否43．您按照社区医生的建议改变了自己的生活习惯吗？（1）完全改变（2）改变大多数行为（3）有些改变（4）完全没有44．近半年来，社区医生是否主动打电话给你，请你定期到社区中心看高血压、糖尿病？（1）是（2）否45．近半年，您住院治疗出院后，社区医生是否主动打电话询问您高血压、糖尿病的就诊情况？（1）是（2）否（3）未住过院46．近半年，您听过社区医生关于高血压、糖尿病的讲课？（1）是（2）否47．近半年，您主要从那里获得高血压、糖尿病的保健知识（选前三位）第一是＿＿第二是＿＿第三是＿＿1.电视2.广播3.报刊4.杂志5.社区医务人员6.区中心或小区的宣传栏48．您是否看过社区的健康教育宣传栏？（1）经常看（2）偶尔看（3）没有看过（4）没有发现宣传栏49．在最近半年内，您与社区医生讨论过高血压、糖尿病的治疗吗？（1）讨论过（2）没有（3）忘了调查者＿＿＿＿调查日期年月日。
高血压患者健康管理核查表(含使用说明)
高血压患者健康管理核查表调查员（签字）：调查时间：说明：1.随机抽取20xx年高血压患者健康管理档案核查。
第一步：核查档案记录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）高血压患者健康管理核查表使用说明一、文件概述本文件为《高血压患者健康管理核查表》的使用说明标准版，旨在指导相关人员如何正确、高效地使用该核查表对高血压患者的健康管理档案进行核查。
该核查表通过对高血压患者基础资料、健康管理档案真实性及合格性等多个维度的核查，确保高血压患者健康管理工作的规范性和有效性。
二、核查目的真实性核查：通过询问受访者或其家属，结合档案记录，确认患者健康管理档案的真实性和准确性。
合格性核查：依据国家相关规范标准，检查高血压患者健康管理档案的内容是否完整、规范，确保管理措施的有效实施。
三、核查流程基础资料核查核查受访者的地区、姓名、性别、联系方式等基础信息是否准确无误。
核实档案编号，确保每份档案的唯一性和可追溯性。
真实性核查确认回答问题者与核查对象的关系，确保信息的直接性和准确性。
询问受访者或其家属是否知晓所患慢性病情况，特别是高血压及其并发症的知晓情况。
核查受访者是否按时接受了社区卫生服务机构或乡镇卫生院组织的全面健康体检，以及体检服务的免费性。
核实是否接受过医生的面对面随访管理，并了解随访医生的知晓情况。
对比档案记录，检查随访方式、血压情况、生活方式和健康指导、用药情况等关键信息的真实性和一致性。
合格性核查确认患者患病情况，包括是否患有高血压、糖尿病等其他慢性病。
核查健康管理档案的形式是否符合国家标准，或是否根据“国家基本公共卫生服务规范”进行了相应调整。
审查健康体检记录的完整性，确保血压、空腹血糖等关键指标的测量和记录无误。
高血压流行病学调查表模板
高血压流行病学调查表模板高血压是一种影响全球范围内大量人群健康的慢性疾病。
为了更好地了解高血压的流行病学特征和趋势，进行一次全面的高血压流行病学调查是至关重要的。
在本文中，我们将介绍高血压流行病学调查表模板，并探讨其在研究高血压流行病学方面的作用和意义。
高血压是一种与心血管疾病密切相关的疾病，其特征是持续性的血压升高。
根据世界卫生组织的数据，全球约有13亿人患有高血压。
以中国为例，据中国高血压防治报告，中国成年人高血压患病率超过27%，高血压已经成为我国重要的公共卫生问题。
针对高血压流行病学的研究旨在了解高血压的发病情况、疾病风险因素、预防措施以及对不同人群的影响。
而高血压流行病学调查表模板就是一个有助于收集、整理和分析高血压流行病学数据的工具。
以下是一份高血压流行病学调查表模板的示例：1. 受访者基本信息- 芳龄- 性别- 住宅区域区- 教育水平2. 血压相关指标- 收缩压- 舒张压- 脉压差- 血压控制状况3. 健康状况- 是否有高血压病史- 是否有其他慢性疾病- 是否经常参加体育锻炼- 饮食习惯- 吸烟与饮酒情况4. 社会经济因素- 家庭收入水平- 教育程度- 职业类型- 社会支持情况通过以上调查表模板，我们可以收集到与高血压相关的各种数据，并能够对这些数据进行系统和全面的分析。
在高血压流行病学调查研究中，广度和深度都具有重要的意义。
广度指的是调查样本的覆盖范围，需要包括不同芳龄、性别、地区和教育程度的人群。
只有覆盖面广的调查，才更能准确了解高血压的整体情况。
深度指的是对高血压相关因素的细致探讨，包括风险因素、病因、预防措施等。
只有深入挖掘高血压的相关因素和机制，才能制定更有效的干预策略。
进行高血压流行病学调查时，需要注意以下几点：样本的选择要具有代表性。
随机抽取样本可以尽量减小选择偏倚，使结果更具有普遍适用性。
调查时应注意保护受访者的隐私，并征得其同意参与研究。
调查数据的收集和分析要严格按照科学的方法进行。
高血压流行病学调查表
高血压流行病学调查表问卷编号 ####性别（男=1 女=2）#年龄(周岁) ###样本来源（城市居民=1 农村居民=2）#婚姻状况（已婚=1 未婚=2 分居=3 离异=4 丧偶=5）#职业______________单选题1.您知道自己的血压水平吗? #A、是（继续以下问题）B、否（跳至第七题）2．您患高血压多久了? #A、1年B、2-3年C、3-5年D、5年以上E、不知道3．您是否服用过高血压的药物？ #A、是B、否4. 近1年您的饮酒情况如何？ #A、每天饮酒B、隔三差五喝一些C、偶尔喝D、很少喝 E.不饮酒5．近1年您的吸烟情况如何？ #A、每日吸香烟，10支以上B、每日吸香烟，很少C、不吸烟6．近1年您每周运动情况如何？ #A、每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）B、每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C、每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）D、每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）E、不运动7.您最近一次测量血压是什么时候? #A、最近3个月内B、3-6 个月前C、6个月至1年前D、1年多前E、我不记得了F、我从未测量过血压8.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ #A、150/100mmHgB、140/90mmHgC、130/80mmHgD、130/90mmHg9. 您认为高血压是终身疾病吗？ #A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B、不是，能治愈C、不知道10.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？ #A、冠心病B、脑卒中（中风）C、肾功能不全D、以上都可能E、高血压是独立病，不会发展成其它病11.您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ #A、有B、无C、不知道12. 您知道预防高血压有哪些方式吗？ #A、低盐饮食B、加强锻炼、控制体重C、戒烟限酒、保持心理平衡D、以上都是13. 您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ #A、10克B、8克C、6克D、4克 F、不知道14.你的饮食中含盐情况如何？ #A、口味重，含盐多B、口味中等C、口味清淡，含盐少15. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ #A、是，必须坚持用药B、否，血压控制不好时再吃药C、不知道16．您每月自测几次血压？ #A、4次B、2次C、1次D、从来不测17．您多长时间做一次健康体检？ #A、每6个月一次B、每年一次C、每两年一次D、每3-5年一次E、从未做过健康体检F、我不记得了18．如果高血压不小心降临到您的身上，你会认真对待吗？ #A、相当而又非常的小心自己的身体B、只要不出大问题就可以，预防为主C、无所谓D、我身体很好，不可能有高血压多选题19.您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) (是=1，否=2)A、高血压家族史 #B、超重/肥胖 #C、不常运动 #D、高度紧张状态 #E、糖尿病 #F、年龄 #G、高盐饮食 #H、种族 #I、高脂饮食 #J、过量饮酒 #K、性活动 #L、吸烟 #M、其他 #20．您的高血压知识主要来源是? （多选）（是=1 否=2）A、广播电视台 #B、健康书刊 #C、家人朋友 #D、医务人员 #E、网络 #最后感谢您对此次调查活动的支持，祝您健康长寿、心想事成！谢谢！调查员：________ 调查日期：####年##月##日。
高血压与糖尿病调查表
2.糖尿病
您是否患有糖尿病？①否 ②是（如选“否”则请转问3-其它疾病史）□
2.1如选“是”则何时诊断（发现）？□□□□年□□月
2.2诊断您患有糖尿病的医院为①乡镇卫生医院 ②县医院及以上③其他□
2.3是否曾经用药治疗？ ①否 ②是□
□
B.疾病史
1.高血压
您是否患有高血压？①否 ②是（如选“否”则请转问2-糖尿病）□
1.1如选“是”则何时诊断（发现）？□□□□年□□月
1.2诊断您患有高血压的医院为①乡镇卫生医院 ②县医院及以上③其他□
1.3是否曾经用药治疗？ ①否 ②是□
1.4 用药治疗的种类及其时间：
①□□个年□□个月②□□个年□□个月
5.您去年至今是否经常容易感冒？ ①很少 ②一般 ③经常□
其中因感冒而去就医或服药的有几次？□
6. 您去年至今是否经常出现头疼症状（非感冒引起） ①很少 ②一般 ③经常□
6.1是否经常用药治疗头痛？ ①一般不用药或较少用药 ②症状较重时用药 ③经常用药□
6.2经常用药的种类是：①用药时间□□个年□□个月
⑦离退休人员 ⑧待业 ⑨学生 ⑩其他
□
8.文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专 ⑥大学及以上
□
9.家庭月经济总收入元/月
□□
9.1 家庭人口总数为□人
□
9.2全家平均每月用于饮食的消费元□□□□
□□
10.目前婚姻状况：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 ⑤分居
□
11.您的血型是： ①A型 ②B型 ③O型 ④AB型 ⑤不清楚
居民健康调查表
A．一般情况
县人群高血压及影响因素流行病学调查表
县人群高血压及影响因素流行病学调查方案一、目的了解xx县人群高血压患病情况及影响因素，为全县高血压防治提供科学依据。
二、调查对象1、20xx年xx县35岁以上常住人口。
2、城关镇街上随机抽取35岁以上人群300人。
3、按经济条件将所辖乡镇分为好、中、差三层，每层随机抽取3个乡镇，共9个乡镇，每个被抽中的乡镇按远、中、近随机抽取3个村，其中1个村为乡镇政府所在地，全乡镇共9个村，每个村随机调查35岁以上人群15人。
三、调查方法现场测血压、身高、体重，并面对面进行问卷调查。
四、质量控制1、制定统一的现场调查问卷2、调查人员由统一培训的乡镇传染病主检医师培训班学员和州、县CDC有关人员组成，进行预调查以完善调查表。
3、统一现场调查方法，明确调查目的。
五、资料统计分析：使用Excel软件统计分析。
xx县人群高血压及影响因素流行病学调查表一、般情况1、性别：①男②女□2、年龄：_____岁□□3、民族：①汉族②苗族③侗族④水族⑤壮族⑥瑶族⑦其它□4、职业：□①干部、职员②教师③医生④工人⑤农民⑥餐饮业⑦驾驶员⑧高空作业⑨保育保姆⑩民工○11离退休人员○12家务、待业5、学历：□①大学本科以上②大学本科③大专④中专或高中⑤初中⑥小学⑦文盲6、职称：①正高②副高③中级④初级⑤初级以下⑥无职称□二、流行病学1、您以前测过血压吗？□①有②无(跳到第2题)1.1您的血压高吗？□①高②不高1.2您血压的最高值为______mmHg1.3您服用降压药吗? ①服②没有服□2、您的父亲有高血压吗？□①有②没有(跳到第4题)3、您的父亲血压最高值是______mmHg □4、您的母亲有高血压最高值吗？□①有②没有(跳到第6题)5、您的母亲血压是______mmHg □6、您们家几天吃一包盐(500g)？□①3～5天②6～7天③8～10天④11～12天⑤13～15天⑥16天以上7、您家有几个人？□①1个②2个③3个④4个⑤5个⑥6个⑦7个以上8、他们都常在家吃饭吗？□①1个不常在②2个不常在③3个不常在④多个不常在___9、您的工作紧张吗？①紧张②不紧张□10、您从事的工作是什么？□①驾驶员②高空作业③领导④警察⑤银行职员⑥其他____11、身高_________㎝□□□13、体重_________㎏□□14、您吸烟吗？□①吸②偶尔吸③不吸(跳到第16题)15、您平均每天吸几支烟？□①1～2支②3～4支③5～6支④7～8支⑤9～10支⑥11～15支⑦15～19支⑧1包⑨1～2包⑩2包以上16、您平常喝酒吗？□①喝②偶尔喝③不喝(跳到第18题)17、您平均每天喝多少酒？□①2两以下②3～5两③5～7两④8～9两⑤1市斤⑥1～1.5市斤⑦1.6～1.9市斤⑧2市斤以上18、现场所测得血压______ mmHg □19、你平时饮食爱吃什么？□20、您平时身体好吗? ①好②不好□21、您得过什么病？□22、到医院治疗吗？□①治疗②在家治疗③没有治疗调查员_________ 调查日期____年___月___日复核员_________ 复核日期____年___月___日。
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纸坊镇慢病回访调查表
姓名：性别：男/女年龄：＿＿岁姻状况：已婚/未婚请在您认为正确的选项上打“∨”血压_____mmHg 血糖_____mmol/L
1、您知道自己的血压(血糖)水平吗?（选A答到最后；选B答到15）
A、是
B、否
2、您最近一次测量血压（血糖）是什么时候?
A、最近3个月内
B、3-6个月前
C、6个月至1年前
D、1年多前
E、我不记得了
F、我从未测量过血压
3、您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A、150/100mmHg
B、140/90mmHg
C、130/80mmHg
D、130/90mmHg
4、您认为高血压（糖尿病）是终身疾病吗？
A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平
B、不是，能治愈
C、不知道
5．您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
A、冠心病
B、脑卒中（中风）
C、肾功能不全
D、以上四种都可能
6、您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选)
A、高血压家族史
B、超重/肥胖
C、不常运动
D、高度紧张状态
E、糖尿病
F、过量饮酒
G、高盐饮食
H、种族
I、高脂饮食
J、年龄 K、性活动 L、吸烟 M、其他
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压（糖尿病）？
A、有
B、无
C、我不知道
8、您知道预防高血压有哪些方式吗？
A、低盐饮食
B、加强锻炼、控制体重
C、戒烟限酒、保持心理平衡
D、以上都是
9、您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A、10克
B、8克
C、6克
D、4克 F、不知道
10、你的饮食中含盐情况如何？
A、口味重，含盐多
B、口味中等
C、口味清淡，含盐少
11、您认为一个高血压（糖尿病）患者血压（血糖）控制稳定时，是否有必要继续服药？
A、是，必须坚持用药
B、否，血压控制不好时再吃药
C、不知道
12、您多长时间做一次健康体检？
A、每年一次
B、每两年一次
C、每三年一次
D、每3-5年一次
D、从未做过
13、您的高血压（糖尿病）知识主要来源是?（可多选）
A、广播电视台
B、健康书刊
C、家人朋友
D、医务人员
E、网络
14、村卫生室发放健康教育资料吗？
A、发放
B、不发放
15、您患高血压（糖尿病）多久了?
A、1年
B、2-3年
C、3-5年
D、5年以上
E、不知道
16、您是否服用过高血压（降糖）的药物？
A、是
B、否（如选A则服药前血压（血糖）_____服药后血压（血压）____）
17、你知道村卫生室为你建立了档案吗？
A、知道
B、不知道
18、村卫生室为你随访服务吗？
A、是
B、不
19、村卫生室为您服务情况如何？
A、好
B、不好
20、您到村卫生室就诊时对卫生室医生服务态度满意吗？
A、满意
B、不满意
调查地点:
调查日期: 年月日。