乡村医生执业变更申请表
山东省乡村医生执业再注册申请表
附件2
山东省乡村医生执业注册申请表
附件3
山东省乡村医生执业证书编码办法
为加强乡村医生执业注册管理，规范乡村医生执业活动，保护乡村医生的合法权益，根据《乡村医生从业管理条例》和《山东省乡村医生执业注册管理办法（暂行）》的有关规定，我省乡村医生执业证书由山东省卫生厅统一印制并发放，实行全省统一编码，编码办法如下：
我省乡村医生执业证书编号为16位数，（如3709211700410001），前两位数为山东省区划代码（37），第三、四两位数为设区的市区划代码，第五、六两位数为县（市、区）区划代码，第七位数为乡村医生的性别（男1，女2），第八、九两位数为相应乡村医生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位数为乡村医生执业证书首次发放年份（如2004年发证者，填04），第十二位数为参加考试的形式（1为县级考核，2为市级考试，3为省级考试；2004年之后新进入乡村医生均为省级考试），后四位为乡村医生的自然编码（从0001开始）。
附件4
乡村医生执业证书数量统计表
市卫生局（公章）。
乡村医生变更执业注册申请审批表
乡村医生变更执业注册申请审批表附件1乡村医生变更执业注册申请审批表姓名: 性别: 民族:出生日期: 年月身份证号: 近期免日冠小二家庭地址: 专业学历:寸照片毕业学校: 毕业专业:毕业年月: 年月联系电话:现是否在岗: 执业类别: 联系电话:原乡村医生执业证书编号: 注册机关:注册时间: 年月日原执业机构名称及执业许可证号:拟从业机构名称及执业许可证号: 执业类别: 联系电话:地址:个人工作简历起止年月单位名称从事何专业技术工作证明人变更注册理由及需要说明的问题:本人确认以上信息无误～现申请变更乡村医生执业注册。
申请人,签名,: 年月日原执业机构意见: 原执业地村委会意见: 原执业地乡镇卫生院意见: 负责人签名: 负责人签名: 负责人签名:,公章, ,公章, ,公章,年月年月年月日日日原注册部门审批意见,印章,负责人: 年月日拟从业机构意见: 拟从业地村委会意见: 拟从业地乡镇卫生院意见:负责人签名: 负责人签名: 负责人签名:,公章, ,公章, ,公章,年月年月年月日日日拟从业地县级卫生行政主管部门审批意见 ,印章,负责人: 年月日变更后乡村医生执业证书编码备注附件2乡村医生重新执业注册申请审批表姓名: 性别: 民族:出生日期: 年月日身份证号: 近期免家庭地址: 专业学历: 冠小二寸照片毕业学校: 毕业专业:毕业年月: 年月联系电话:原乡村医生执业证书编号: 注册机关: 拟聘用机构名称及登记证号: 执业类别: 联系电话:地址:个人工作简历起止年月单位名称从事何专业技术工证明人作培训考核记录起止年月日培训机构名称主要内容考核结果原中止执业原因及申请重新执业注册理由:本人确认以上信息无误～现申请乡村医生重新执业注册。
申请人,签名,: 年月日拟聘用村医疗卫生机构意见:,公章,负责人签名: 年月日拟执业地村委会意见:,公章,负责人签名: 年月日拟执业地乡镇卫生院意见:,公章,负责人签名: 年月日县级卫生行政部门业务审查意见:业务股,室,负责人签名:年月日县级卫生行政部门审批意见:,公章,负责人签名年月日附件3行政区划调整表填报单位:原行政区划调整行政区划县行政备注区划代县级名称乡代码乡级名称县级名称乡级名称码附件4新增行政区划表填报单位: 县行政区划代县级单位名称新增县级单位名称新增乡级名称备注码注:1、新增县级单位只填写“新增县级单位名称”和“新增乡级名称”两栏;2、原有县级单位，需新增乡级单位的，填写“县行政区划代码”、“县级单位名称”和“新增乡级名称”。
乡村医生执业再注册具体申请审批表
现执业机构
名 称
登 记 号
联系电话拟聘Βιβλιοθήκη 机构名 称登 记 号
联系电话
何时何地获
得何种奖励
何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分
乡村医生考核
时间及成果
业务培训
时间及内容
本人确认以上信息无误，因原《乡村医生执业证书》有效期满，现申请乡村医生再注册。
申请人（签名）： 年 月 日
（以上由乡村医生本人填写）
7、如填写内容较多，可另加附页。
乡村医生执业再注册申请审批表
乡村医生姓名：
现执业村卫生室名称：
原乡医执业证书编码：
填表时间：年月日
河南省卫生计生委监制
姓名
性别
出生年月
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
民族
联系电话
毕业学校
专业学历
家庭地址
毕业专业
身份证号码
健康状况
乡医执业证书编号（原）：
获取时间
执业（助理）医师资格证书：有 无
获取时间
执业（助理）医师注册证书：有 无
村医疗卫生机构聘任意见
负责人签名： （公章）
年 月 日
执业地乡镇
卫生院意见
负责人签名： （公章）
年 月 日
县级卫生行政部门业务审核意 见
业务科室负责人签名：
年 月 日
县级卫生行政部门执业审批意 见
单位负责人签名： （公章）
年 月 日
备 注
新《乡村医生执业证书》编号：
填 表 说 明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，笔迹要端正清晰。
3、表内旳年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
乡村医生执业变更登记申请表
负责人签字： 年 月 日
拟执业医疗机构所在业务主管单位
意见
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
卫生局
ห้องสมุดไป่ตู้意见
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
乡村医生执业变更登记申请表
姓名
性别
年龄
出生年月
从医年限
获得乡医资格时间
身份证号
乡医证号
变更
原因
原医疗
机构
意见
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
原村
（居）民
委员会
意见
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
原业务
主管
单位
意见
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
拟执业
医疗
机构
意见
（盖章）
负责人签字： 年 月 日
拟执业医疗机构所在村（居）民委员会意见
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：__________________________ 乡村医生资格证书编码：___________________________ 乡村医生执业证书编码：__________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4 由有关部门填写
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写
个人工作经历
县级
卫生行政部门审核意见
乡村医生注册执业证书编码执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 核准的执业范围: 负责人:
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
精品
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页 .
可编辑。
山东省乡村医生执业再注册申请表
附件1山东省乡村医生执业再注册申请表附件2山东省乡村医生执业证书编码办法乡村医生执业证书编号为16位数，（如3709211700410001），前两位数为山东省区划代码（37），第三、四两位数为设区的市区划代码，第五、六两位数为县（市、区）区划代码，第七位数为乡村医生的性别（男1，女2），第八、九两位数为相应乡村医生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位数为乡村医生执业证书首次发放年份（如2004年发证者，填04），第十二位数为参加考试的形式（1为县级考核，2为市级考试，3为省级考试；2004年之后新进入乡村医生均为省级考试），后四位为乡村医生的自然编码（从0001开始）。
本编码仅供各镇（街道）卫生院参考，市行政服务大厅卫生局窗口统一进行编码。
下发编码后，各镇（街道）卫生院可根据编码方法对编码的准确性进行初步核对，比如乡村医生的性别、出生年份、首次发证年份等。
附件3：书面通知书样式即墨市乡村医生执业期满再注册书面通知书（填写乡村医生姓名）：根据山东省卫生厅《关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册及新申请乡村医生执业注册有关工作的通知》（鲁卫农卫字〔2011〕5号）要求，现由XX镇（街道）卫生院/中心卫生院/市北医院/市第三人民医院/市第二人民医院负责将此项事宜通知到您，请按照文件要求及时做好再注册工作。
具体可登录即墨政务网医疗版块“医疗动态”中《即墨市卫生局关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册有关工作的通知》，网址：/yiliao/index/index.asp。
乡村医生签名：签收时间：镇（街道）卫生院/中心卫生院/市北医院/市第三人民医院/市第二人民医院（公章）主要负责人（签字）：二〇一一年月日注：每个乡村医生一份，2011年5月31日前报即墨市卫生局业务科统一管理。
附件4：拟聘用材料样式聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
填表说明：1、“受聘时间”填在《山东省乡村医生执业再注册申请表》中的“本人申请乡村医生执业再注册”的时间。
乡村医生执业再注册申请审批表.docx
乡村医生执业再注册申请审批表乡村医生姓名：现执业村卫生室名称：原乡医执业证书编码：填表时间：年月日河南省卫生计生委监制姓名性别出生年月民族联系电话毕业学校专业学历家庭地址毕业专业身份证号码乡医执业证书编号（原）：执业（助理）医师资格证书：有无执业（助理）医师注册证书：有无名称现执业机构登记号联系电话名称拟聘用机构登记号联系电话何时何地获得何种奖励何时何地因何种原因受过何种处罚或处分乡村医生考核时间及结果业务培训时间及内容近期二寸免冠正面半身彩色照片健康状况获取时间获取时间获取时间本人确认以上信息无误，因原《乡村医生执业证书》有效期满，现申请乡村医生再注册。
申请人（签名）：年月日（以上由乡村医生本人填写）村医疗卫生机构聘用意见负责人签名：（公章）年月日执业地乡镇卫生院意见负责人签名：（公章）年月日县级卫生行政部门业务审核意见业务科室负责人签名：年月日县级卫生行政部门执业审批意见单位负责人签名：（公章）年月日备注新《乡村医生执业证书》编号：填表说明1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。
5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。
6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。
7、如填写内容较多，可另加附页。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乡村医生执业证书编 码
事 项
变更注册理由
个 人 工 作 简 历
时 间
单 位
证 明 人
身体健康
状 况
业务水平、考试时间及考核 结 果
其它要说明
的 问 题
申请人签字： 年 月 日
拟聘机构培训考试结 果
负责人： 公 章
年 月 日
原执业机构主管单位意见
负责人： 公 章
年 月 日
县级卫 生行政 主管部 门审批 意 见
负责人： 公 章
乡村医生变更执业注册申请审核表
姓 名:
单 位：
乡村医生执业卫生厅监制
姓 名
性 别
照
片
出生年月
民 族
学 历
专 业
家庭地址及
邮政编码
身份证号码
拟申请执业
机构名称
及登记号
拟申请执业
机构地址
邮政编码
取得执业 (助理)医师
资格时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
拟变更注册