胎盘植入诊治指南(参考资料)
妇产科临床专家眼中的胎盘植入
妇产科临床专家眼中的胎盘植入
今天风雨交加，台风“烟花”外围对苏州有些影响，窗外风声很大，休息在家无非4件事，看专业书、做家务、锻炼身体、看点文学作品听听音乐。
今天我学习了中华医学会围产医学分会制定的“胎盘植入诊治指南”。
我把超声医师应该掌握部分重点拎出来：❶发病率越来越高！！近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍，已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。
❷定义：胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）
❸临床表现：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现！但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。
❹超声诊断：
a.胎盘部位正常结构紊乱
b.弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流
c.胎盘后方正常低回声区变薄或消失
d.子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%,特异性为95%
❺MRI有助于诊断，目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度下面看几例典型的胎盘植入超声图像吧：
我的重要体会：前置胎盘↔胎盘植入！
换句话讲，一旦诊断前置胎盘，马上去看有无胎盘植入，这种警惕性是防止漏诊最重要的思维。
台风
与苏州相逢
故事随风
人生纵横
独墅湖教堂依旧回荡钟声唤醒超声旧梦
无眠孤灯
“烟花”狂风
留得荷花听雨声。
胎盘植入的诊疗指南
胎盘植入诊疗指南胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。
胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB级证据）。
三、诊断胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。
但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。
1.胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。
胎盘植入诊治研究进展
胎盘植入诊治研究进展胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。
是产科少见的可能导致产后出血的严重并发症之一。
近几年来，随着人工流产、药物流产以及剖宫产的增加，子宫内膜遭受不同程度的损伤，胎盘植入发病率呈上升趋势[1]。
国外文献报道发生率为1/2500，国内最新报道的发生率为0.4%[2]。
1 胎盘植入的诊断目前国内外对胎盘植入的诊断无统一的标准，主要诊断方法有临床诊断、影像学检查及病理诊断。
1.1 临床诊断绝大部分患者有剖宫产或其他宫腔手术史，主要依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离[3]。
1.2 影像学检查彩色多普勒超声能够很好的反映血流的变化情况。
其声像特征为胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植终止区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断。
三维彩色多普勒超声对于胎盘植入的发生部位和植入程度有更高的分辨能力。
随着影像学的发展，MRI也逐步应用于临床。
MRI不仅能鉴定胎盘植入的类型，还可预测近期出血，但Lam[4]等的临床研究发现，MRI用于产前诊断胎盘植入的敏感性仅为38%，在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义,且尚未普及，检查费用昂贵，因此使用上有一定局限性，用于产前诊断胎盘植入的价值并不高,该技术应用于此领域尚需进一步的研究。
1.3 病理诊断病理学检查是确诊胎盘植入的方法。
病理特点：(1)绒毛直接植入肌层；(2)徒手剥离胎盘及刮宫组织胎盘镜检均见胎盘母体面有子宫肌层碎片[5]。
1.4 灰阶检查灰阶作为一种新型的数字编码超声波技术,对血管、血流及其周围软组织的分辨率很高。
正常的子宫肌层和胎盘后子宫肌层内的血管系统在行灰阶检查时表现为胎盘和膀胱间低回声区。
有胎盘植入时则表现为:①胎盘后低回声区进行性变薄、消失。
胎盘植入诊治指南(完整版)
胎盘植入诊治指南（完整版）胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。
为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。
但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
胎盘植入病理诊断标准
胎盘植入病理诊断标准
一、胎盘植入概述
胎盘植入是指胎盘组织在妊娠期间异常侵入子宫内膜之外的部位，通常发生在子宫壁
内膜、子宫壁肌层或子宫浆膜层。
其主要特征是异位的羊膜、绒毛组织或具有胎盘肾上腺
组织特征的绒毛组织绕行和直接侵蚀到子宫壁内膜及其下的结缔组织。
二、胎盘植入病理诊断标准
1. 胎盘植入至子宫壁内膜时，可见胎盘组织绕行在子宫壁内膜之下，直接与子宫壁
内膜接触，未侵入子宫壁肌层的属于子宫内膜异位型胎盘植入。
2. 胎盘植入至子宫壁肌层时，可见胎盘组织穿透子宫壁内膜并沿子宫壁肌层分布，
未侵入子宫浆膜层的属于子宫壁肌层异位型胎盘植入。
3. 胎盘植入至子宫浆膜层时，可见胎盘组织侵蚀子宫浆膜层，并发现异位的羊膜、
绒毛组织或具有胎盘肾上腺组织特征的绒毛组织，但未侵犯到腹膜、肠壁等脏器的属于子
宫浆膜层异位型胎盘植入。
4. 胎盘植入病灶的病理切片中可见异位的羊膜、绒毛组织或具有胎盘肾上腺组织特
征的绒毛组织，其中绒毛组织内可见明显的血管样结构。
三、胎盘植入病理诊断注意事项
1. 胎盘植入病理诊断需排除其他疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。
2. 胎盘植入病理诊断需与子宫内膜异位症鉴别，可通过胎盘组织与子宫内膜组织的
比较来进行判断。
3. 胎盘植入病理诊断时需注意采集标本，确保标本的完整性和充分性。
以上为胎盘植入病理诊断标准，依据此标准可以进行胎盘植入的病理诊断。
但请注意，本文仅供参考，具体诊断需根据具体情况结合临床表现和其他辅助检查结果综合判断。
胎盘植入性疾病指南要点解读(全文)
胎盘植入性疾病指南要点解读（全文）胎盘植入是指滋养层细胞异常侵及部分或全部子宫肌层的一组疾病，又称为病理性黏附性胎盘，其发生机制可能是由于子宫内膜与肌层界面缺陷引起蜕膜化异常，从而导致胎盘绒毛或滋养层异常侵入子宫肌层。
根据胎盘植入的深度，可将其分为胎盘黏附（adherent placenta accreta）、胎盘植入（placenta incre-ta）、穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
但在临床中，胎盘植入的情况是复杂多样的，部分病例还存在同一胎盘中不同植入程度的情况。
最近，国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstet-rics，FIGO）、美国妇产科医师协会（the American Col-lege of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）医学会（the Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）等组织已经将这些名称统一称为胎盘植入性疾病（Placenta accrete spectrum，PAS），以兼顾绒毛细胞的侵入深度和范围，方便对这些患者进行管理。
而近四十年来，由于剖宫产率的增加，PAS整体的发病率较前增长了约10倍[1]。
2016年的研究显示美国的胎盘植入发病率已达1/272[2]，而PAS 在中国香港人群的发病率也从1999～2003年的1/5882上升到2009 2013年的1/1266[3]。
PAS患者易发生大出血，不仅对输血的需求大，也易导致孕妇的死亡，同时会增加切除子宫的几率，并延长住院的时间，导致了诸多不良结局。
本文对ACOG和SMFM 2018年12月发布的胎盘植入性疾病指南进行解读，目的在于指导和改善产科医生对PAS的管理，使患者获得更恰当的治疗，降低母胎不良结局的发生。
1 高危因素剖宫产史、前置胎盘病史、妇科手术史、高龄等因素，是导致PAS的高危因素，对于有高危因素的孕剖宫产史的孕妇，应引起足够重视。
胎盘植入的治疗(附28例报告)
・３ ７ ９・
胎盘植入的治疗
（ ８ 附２ 例报告）
应红军． 江元 【 摘要】 目的 探讨子宫动脉拴塞十 甲氨喋吟 （ Ｔ ）介人治疗对胎盘部分植人的治疗作用。 方法 Ｍ ｘ 对 ２ 例阴道分娩、 ８ 剖宫产手术及晚期产后出血的胎盘部分植入患者采取刮宫、 宫腔填纱或子宫动脉栓
塞十 甲氨喋吟介人等方法治疗， 观察治疗后胎盘排出及血清绒毛膜促性腺激素ｐ亚单位（ｃ 田下降 ＨＧ － 情况。 结果 行子宫次全切除４ 例，子宫动脉栓塞＋ 甲氨喋吟介人治疗 １ 例，其他保守洽疗方案５ ９ 例。 排出时间为１９ ｓ； 胎盘 １ 价‘ 血清Ｈ Ｇｐ ． ｄ ｃ 恢复正常时间为１． ， － ７ 土． ９ 刘。 结论 子宫动脉栓塞十 以 Ｍ 介人治疗是胎盘植人保守治疗的有效方法。 ！ 关健词】 胎盘， 侵人性； 甲氨喋吟／ 治疗
・ 编读往来 。 论文中有关实验动物描述的要求
在医学论文的描述中， 凡涉及到实验动物者， 在描述中应符合以下要求： 品种、 （ ） １ 品系描述清楚； 强调来源； （ ） ２ ３ 遗传背景； 微生物学质量； 明确体重； 明确等级； ） （） （ ） ４ （ ） ５ （ ） ６ （ 明确饲养环境和实脸环境； 明确性别； 有无质量 ７ （ ） ８ （ ） ９ 合格证； 仍有对饲养的描述〔 １ （ 如饮料类型、 营养水平、 照明方式、 湿度要求）（１ 沮度、 ；１） 所有动物数量准确；１） （ 详细描 ２ 述动物的健康状况；１ 对动物实验的处理方式有单独清楚的交代；１ 全部有对照， （ ） ３ （ ） ４ 部分可采用双因素方差分析。 （ 本刊编辑部）
邓 例产妇均抢救成功。 例 ２ 史。 除２ ８ 分娩时， 胎盘如不能完整而及时地 出血迅速且达到 １） 以上者， １〕 洲耐 各种 周以前的引产， 其余新生儿均存活。 从宫腔排出， 行 则会直接影响子宫纤维 保守措施无效时， 应立即行子宫动脉
最新《胎盘植入性疾病诊断和处理指南(2023)》
最新《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》胎盘植入性疾病（PAS）是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因。
《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》,详细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。
PAS的高危因素1 .PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。
剖宫产史伴前赞台盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中\2 .早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低∖PAS的诊断3 .产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中λ4 .超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高X5 .超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外PAS。
临床实践中须重视临床高危因素，由具备PAS诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS（强推荐，证据等级中\6 .PAS患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值（强推荐,证据等级低IPAS的孕期管理策略7 .产前保健过程中,一旦影像学或临床资料提示可疑PAS,应及时转诊至有能力处置PAS的医疗中心（具备处理PAS经验、母儿重症监护、产科麻醉、充足血源等条件），接诊机构应再次充分评估并制订合理处置预案（强推荐，证据等级中\8 .PAS患者并发症多,分娩前可采用020（on1ine-to-off1ine）管理，采用020管理,通过线上与线下如门急诊、住院形成一个绿色通道闭环，及时响应，从而［:赵氐产前出血等急性事件带来的严重后果（弱推荐，证据等级低）9 .产前诊断PAS且合并妊娠期贫血的孕妇，应积极纠正贫血，维持血红蛋白水平≥110g/1,红细胞压积≥30%（强推荐，证据等级中IPAS孕妇终止妊娠的时机10 .PAS合并前置胎盘病情稳定者建议孕34-37周终止妊娠，若病情严重或危及母胎生命，无论孕周大小均须考虑立即终止妊娠（强推荐，证据等级低I产前PAS严重程度及手术风险的评估11 .产前应用超声评分体系可对PAS严重程度及手术风险进行预估（强推荐，证据等级中\PAS孕妇的围分娩期管理全身麻醉、区域性麻醉均可采用，麻醉方式由麻醉科医师根据病情、产科手术难易及多学科团队意见决定（弱推荐，证据等级低\13 .腹壁切口选择与PAS严重程度和胎盘附着位置相关，可采用下腹壁横切口或腹部正中切口（弱推荐，证据等级低λ14 .PP可通过血管介入手段进行血管暂时阻断与序贯栓塞，但须有严格适应证（弱推荐，证据等级低∖15 .胎盘原位保留可增加严重产后出血、严重感染及子宫切除等的风险，PAS剖宫产术中行胎盘原位保留需慎重；PAS经阴道分娩行胎盘原位保留须权衡利弊并充分医患沟通，产后需长期随访并联合其他治疗措施（弱推荐，证据等级低∖16 .并非所有PAS患者均需切除子宫,应根据胎盘植入严重程度、类型，在术前进行全面、科学的评估后再决定保留或者切除子宫。
胎盘植入诊治指南(完整版)
胎盘植入诊治指南（完整版）胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。
为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。
但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
胎盘植入的诊治方法：附29例临床分析
【 关 键 词 】 胎 盘植 入 ； 诊 断 ； 治 疗
Ｄｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ Ａｃ ｃ ｒ ｅ ｔ ａ：Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ａｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ２ ９ Ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ＳＵＮ Ｙａ ｎ，Ｘ Ｉ Ａ０ Ｊ Ｊ ａ ｎ — ｐｉ ｎ ｇ。
Ｅｍａ ｉ ｌ ： 以 声 ｊ ｇ ９ ９ ９ ＠１ ２ ６ ．ｅ ｏ Ｔ Ｙ ／ ）
［ Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ ａ ｃ ｃ ｒ ｅ ｔ ｅ ．Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｆ ｒ ｏ ｍ
中华 妇 幼 临 床 医学 杂 志 （ 电子 版 ） ２ ０ １ ３年 ２月第 ９卷 第
论 著 ・
胎 盘 植 入 的诊 治方 法 ： 附２ ９例 临床 分 析
孙 琰 肖建平
【 摘 要】 目的
赵 丽 杨 月芬
探 讨胎 盘植 入 的 诊 断 和 治 疗 方 法 。 方 法 回顾 性 分 析 ２ ０ ０ ８年 １月 至 ２ ０ １ ０年 １ ２月 本
确诊 ， 另外 ２ １例 （ ７ ２ ． ４ １ ） 借 助彩 色多普 勒超 声确诊 ； ３例 分 娩 前 确 诊 断 的患 者 中 ， ２例 借 助 ＭＲ Ｉ 确诊 。 本 组 因胎 盘 植 入 导 致 的 产 后 出 血 （ Ｐ Ｐ Ｈ） 发生率高达 ８ ２ ． ７ ６ （ ２ ４ ／ ２ ９ ） ， 出血 量 超 过 ｌ ０ ０ ０ ｍＩ 为 １ ６例
美国妇产科医师协会与母胎医学会胎盘植入性疾病指南(2018年)解读
实用妇产科杂志 2019 年 10 月第 35 卷第 10 期《/ouma/ q/'PraciicaZ 06sfefrics am/ Gy/ieco/ogy 2019 V W. 35，7V o. 10• 739 •文章编号：1003 -6946(2019)10 -0739 -04美国妇产科医师协会与母胎医学会胎盘植入性疾病指南(2018年）解读谭虎，陈敦金(广州医科大学附属第三医院妇产科研究所，广东广州510150)中图分类号:R714.46文献标志码:B胎盘植入是指滋养层细胞异常侵及部分或全部 子宫肌层的一组疾病，又称为病理性黏附性胎盘，其 发生机制可能是由于子宫内膜与肌层界面缺陷引起 蜕膜化异常，从而导致胎盘绒毛或滋养层异常侵入子 宫肌层。
根据胎盘植入的深度，可将其分为胎盘黏附 (adherent placenta accreta)、胎盘植入（placenta incre-ta)、穿透性胎盘植入（placenta percreta)。
但在临床 中，胎盘植入的情况是复杂多样的，部分病例还存在 同一胎盘中不同植入程度的情况。
最近，国际妇产科 联盟（International Federation of Gynecology and Obstet-rics,FIG0)、美国妇产科医师协会（the American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和母胎 医学会（the Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)等组织已经将这些名称统一称为胎盘植入性疾病(Placenta accrete spectrum，PAS)，以兼顾线毛细胞的 侵入深度和范围,方便对这些患者进行管理。
而近四十年来，由于剖宫产率的增加，PAS整体 的发病率较前增长了约10倍[1]。
2016年的研究显示 美国的胎盘植入发病率已达1/272[2]，而PAS在中国 香港人群的发病率也从1999 -2003年的1/5882上升 到2009〜2013年的1/1266 [3]。
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胎盘植入诊治指南（2015）胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。
为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。
但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。
胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB级证据）[6-8]。
三、诊断胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。
但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。
1.胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。
而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。
胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙[9]。
2.3.2.胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测：经腹或经阴道二维灰阶、彩色多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置，预测胎盘植入最常用的方法。
当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%（95%CI：77%~88%），特异性为95%（95%CI：93%~96%）。
MRI预测胎盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%~90%），特异性为88%（95%CI：81%~94%）。
但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用，目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度[10-12]。
四、产前处理1.胎盘植入患者的分娩前处置与转运：可疑诊断或确诊胎盘植入后，应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正常血红蛋白水平。
此外，应每3~4周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。
当临床上高度怀疑胎盘植入但该医疗单位不具备胎盘植入处置条件时，应在保证患者安全的前提下及时将患者转运至有处置条件的医院进一步治疗，可降低胎盘植入患者不良结局发生率[13-15]。
2.胎盘植入患者处置条件与团队组成：产科出血、早产、剖宫产以及剖宫产后子宫切除术等并发症是导致胎盘植入患者不良妊娠结局的主要原因，足够的红细胞、血液制品储备及具有大量输血能力是降低胎盘植入不良妊娠结局发生风险的基本条件。
此外，由具有胎盘植入处置经验的产科医师、麻醉科医师，以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队可为母儿安全提供保障，妇科肿瘤和/或泌尿外科医师参与、良好的监测设施和反复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结局[16-19]。
3.胎盘植入患者分娩时机：计划分娩可减少出血量，降低其他并发症发生率，缩短入住重症监护病房时间[20]（Ⅱ级证据）。
延长分娩孕周虽可改善围产儿结局，但增加产前出血、急症手术和手术损伤风险。
目前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊娠34~36周分娩，可以改善母儿结局[5,21-22]。
五、分娩时处理（一）分娩方式选择1.阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。
成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征[13,23]。
2.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和/或合并其他剖宫产指征者。
腹壁切口可个体化选择，考虑腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。
子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分[24-25]。
（二）麻醉方式应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。
麻醉方式可以为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和经气管全身麻醉，具体方式应根据患者胎盘植入程度、估计出血量、手术治疗方案及手术时间综合考虑。
因胎盘植入患者出血量多达1 000~8 000 ml，因低血压及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长手术时间[5,26-27]。
（三）防治产后出血的措施血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等为防治产后出血的辅助方法。
1.血管阻断术：其目的是防治胎盘植入患者严重产后出血，主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization，IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）和腹主动脉下段阻断术（intra-aortic balloon occlusion）[28-29]。
髂内血管结扎、子宫动脉上行支结扎简便，可避免X射线暴露，可减少40%~70%的盆腔血液供应，但有效率只有40%~70%。
因此近年来逐渐被IIAE、UAE以及腹主动脉下段阻断术取代，但在缺乏血管栓塞介入设备的医院，血管结扎对治疗盆腔广泛出血仍是值得考虑的方法。
腹主动脉下段阻断术操作难度较大，目前仅有个案报道。
选用何种方法应综合考虑患者的具体情况、各方法的治疗效果、并发症、对胎儿的影响以及医院实际水平进行个体化选择[30-32]。
2.3.2.子宫压迫缝合（uterine compression suture，UCS）：UCS已经广泛用于产后出血的治疗。
胎盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除术，或/和胎盘剥离面出血时行局部缝扎有较好疗效[33-34]。
3.宫腔填塞（uterine tamponade）：宫腔填塞包括纱布填塞及球囊填塞。
适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血者。
宫腔纱布填塞是一种传统方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生隐匿性出血。
子宫球囊填塞是对宫腔纱布填塞的改良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛，但价格较高。
纱布与球囊取出时间为放置24~48 h后，无活动性出血，情况稳定。
无论采用何种填塞方法，应预防性使用抗生素[35-36]。
六、分娩后子宫和胎盘的处理（一）胎盘原位保留（leaving the placenta in situ）1.方法及指征：胎盘原位保留的目的是保留子宫，减少产后出血量和手术并发症。
近年来，胎盘原位保留主要有两种方式：（1）部分胎盘和/或部分子宫壁切除，然后行子宫缝合和/或子宫重建；在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环行缝扎术。
（2）胎盘原位保留，部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留（Ⅱ级证据）[18,37]。
当经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以下条件者可选择胎盘原位保留：①患者要求保留生育功能；②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件；③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步治疗者（ⅡC级证据）[38-39]。
由于20%~30%的胎盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方式仍有争议[40-41]。
2012年美国ACOG专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留[5]。
基于目前的临床资料，胎盘原位保留时应充分告知患者该方法的局限性。
2.3.2.监测及治疗：（1）感染监测与抗生素使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为18%~28%[40]，在术前0.5~2.0 h内或麻醉开始时给予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
如果手术时间超过3 h，或失血量＞1 500 ml，可在手术中再次给抗生素预防感染。
抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。
但污染手术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。
对手术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96 h。
对感染不能控制者，宜尽早行子宫切除术[42]。
（2）化疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。
以往认为采用氨甲蝶呤治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，氨甲蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局[5,43-44]。
由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗[45-46]。