部位创伤的研究进展汇总

部位创伤的研究进展

作者：王正国 (中国工程院院士) (重庆市第三军医大学大坪医院, 重庆400042)

【关键词】创伤

创伤被认为是“现代文明社会的孪生兄弟”，从全球看，创伤呈不断上升趋势。在我国，创伤更是逐年增多，本文将某些部位创伤的研究进展分述如下。

1 颅脑伤

最近美国国立神经疾病与脑卒中研究所(NINDS)对大宗病例进行了分析，结果显示谷氨酸受体拮抗剂、激素、自由基清除剂、钙拮抗剂、生长激素/胰岛素样生长因子、缓激肽拮抗剂、抗癫痫药等药物对颅脑创伤都没有确切的临床治疗效果[1]。巴比妥类药物：可通过抑制脑代谢和减少脑血流量来降低颅内压，但不能改善患者预后。过度通气：通过使脑血管收缩、减少脑血流量来降低颅内压，但尚不能确定治疗重型颅脑损伤的利与弊。甘露醇：对逆转急性颅脑水肿有显著疗效，但对重型颅脑损伤持续治疗中的有效性仍有争议。亚低温治疗：多中心大样本的前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗仅能提高Glasgow昏迷评分(GCS)6～8分、年龄<45岁、伤后6 h内达到亚低温水平患者的治疗效果，而对其他患者无效，临床上应注意掌握适应证和治疗时间窗。

目前认为有希望的药物包括：黄体酮、镁离子、大剂量白蛋白和胆碱脂能抑制剂安理申等，但尚需大量临床研究方可得出结论。

弥漫性轴索损伤(DAI)在重型颅脑损伤中发生率为28%～42%，DAI有2种形式，一种为原发性轴索断离，另一种为非断离性轴索损伤，后者占损伤轴索的80%～90%。创伤可引发非离断性轴索损伤，继而出现二次切割(second axotomyond)，继发断离，这一过程可能发生于伤后数小时至数十天，这也为DAI治疗提供了时间窗。胞浆蛋白降解酶，如Calpain抑制剂能减少伤后轴索肿胀及继发性断离。

多中心前瞻性临床对照研究发现对于重型颅脑损伤合并恶性颅内压增高者行标准外伤大骨瓣减压既简单又安全，疗效优于常用开颅骨瓣。颅脑伤后的继发性损伤已引起广泛重视。目前研究认为，内源性损害因子如乙酰胆碱、兴奋性氨基酸、内源性阿片肽、氧自由基以及炎症反应失控等是继发性脑损害发生的主要机制。已发现神经干细胞在一定条件下能分化成神经元，已有人从颅脑损伤病人的脑挫伤组织中分离出神经干细胞，体外增殖后再输入脑挫伤区，期望能促进脑功能恢复。

2 胸部伤

据国内对9 329例胸部伤的报道，胸部创伤住院患者死亡率为

1.3%~8.5%，平均4.2%，胸部伤占总伤员数的10%左右，在交通伤中可达

44.5%，死亡患者中25%直接死于胸部伤，25%死亡与胸部伤有关[2,3]。杨建等[4]对10 738例创伤病例进行分析后报道，胸部伤为主的多发伤发生率为

66.0%，高于以颅脑(63.2%)和四肢(53.1%)为主者。胸部伤为主的多发伤多为严重损伤(ISS>16分)，死亡原因早期为心脏大血管和颅脑原发伤，中晚期为继发性损伤和感染导致的脏器功能不全(MODS)。胸部伤一般容易发现，有意识障碍时应查明有无颅脑伤;发生休克时要追查有无腹腔出血和腹膜后血肿;如有血尿，表明泌尿系统有合并损伤。B超、CT和彩色多普勒检查有助于判定有无内脏伤。

治疗原则是：(1)有危及生命的损伤时应立即手术，如有两处以上致命伤，可分组同时手术;(2)采用控制输液量和维持可容许的低血压，以防过量输液造成肺水肿;(3)伴有重症休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脂肪栓塞、脊髓损伤时可早期、短程足量应用糖皮质激素，伴有脓毒症、空腔脏器伤、应激性溃疡时禁用;(4)伴有胃肠功能障碍时给予大量维生素C以保护肠粘膜。

对心脏大血管穿透伤的治疗现已不再强调先作心包穿刺术而是尽快作开胸手术。Aihara等[5]报道49例濒死的胸部穿透伤患者进行急诊室剖胸手术(emergency room thoracotomy, ERT)，术前有生命体征者手术生存率由4%上升至20%。

就手术效果而言，穿透伤比钝性伤好，刀刺伤比枪弹伤好。对于胸内异物，如伴有症状或有潜在危险者应及早摘除，否则可暂缓处理，有外露的伤器可在作好控制出血的准备后再拔出。

胸主动脉伤是一种致命性损伤，98%的患者常因大出血而死亡，采用主动脉腔内支架移植术可挽救一些危重患者的生命[6]。

3 胰腺闭合性创伤

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)对胰腺管道系统显示最好，是目前公认诊断胰腺管损伤的金标准，同时也可作为一种辅助治疗手段完成插管引流和支架放置。磁共振胰胆管成像(MRCP)较ERCP适用范围更广，特别适合手术后解剖结构改变使ERCP插管难以完成的患者，如幽门旷置、十二指肠憩室化;MRCP还能同时检查其它器官，全面查明相邻脏器的损伤情况[7]。有剖腹探查指征者必须及时手术，怀疑胰腺损伤时，可切开胃结肠韧带，打开小网膜进行探查。胰腺损伤多合并有其它脏器损伤，救治时要分清主次和先后，严重损伤者可采取损伤控制外科，包括填塞、引流、暂时关闭腹腔等临时性措施，稳定病情，为最终修复创造机会。彭淑镛等[7]设计捆绑式胰空肠吻合术治疗300余例患者，明显降低了死亡率。

4 创伤骨折

骨折复位技术的发展：近年来AO学者提出的生物学固定(biological osteosythesis, BO)新概念，已在我国创伤骨科界得到认可，其主要内容包括：(1)远离骨折部位进行复位以保护骨折局部软组织的附着;(2)不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位;(3)使用低弹性模量的内固定物;(4)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积。在此理念的影响下，间接复位技术相应问世，这一技术又被称为韧带整复术(ligamentotaxis)。由于骨端血供破坏少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利。骨折固定系统的发展：在BO概念指导下，配合间接复位技术，内固定系统在材料和构型上都有很大发展，低弹性模量固定物材料，如塑料、碳纤维、石墨、树脂等均有实验报道，但目前为止钛合金材料仍最为理想。

骨组织工程的研究是组织工程研究领域中最为活跃的一部分，尤其在骨创伤缺损修复材料、骨折愈合机制、骨创伤生物学、骨科组织工程学研究、周围神经损伤的组织工程神经研究方面都有了很大的进步，已处于临床前应用研究阶段。因此，组织工程学科的发展将为创伤骨科的临床治疗提供新的治疗手段与技术。脊柱骨折：一般认为，不稳定压缩骨折应积极手术治疗，其目的不仅是恢复椎管容积，解除脊椎压迫，还在于重建脊柱稳定，防止迟发瘫。但也有文献报告手术效果并不比非手术效果好，甚至手术的并发症更多。保守治疗的患者中，12个月后平均椎管正中矢状径由原先正常的50%增至75%，说明损伤椎管有重塑形功能。因此手术适应证的选择应结合临床体检和影像学检查，根据患者脊髓损伤和压迫情况及脊柱的稳定性综合考虑。如确有脊柱不稳定情况，应行脊柱固定融合以尽早恢复脊柱的稳定。

非手术治疗应包括脊柱骨折后早期牵引复位、骨痂初步形成后床上背肌练习及3个月后在后伸支具的保护下逐步负重行走。此外，给予大剂量甲基强地松龙可有效防止脊髓再灌注损伤[8]。

内固定是治疗胸腰椎骨折的一种手段。基于三柱固定的椎弓根钉系统能有效控制三维方向的剪力，甚至可借助器械作术中复位，因此已普遍采用,使用时应注意内固定置入物的稳定性和承受应力的能力，以免发生断钉、断棒、松动、假关节形成等意外情况。

5 周围神经损伤

(1)腰骶丛损伤：国内用坐骨神经桥接颈7神经根以重建截瘫下肢功能的应用解剖研究取得良好效果，因为坐骨神经全长有(79.3±3.6) cm，完全能桥接颈7神经根与另一侧的坐骨神经[9]。(2)臂丛损伤：用内窥镜和手术中刺激神经的方法有可能对闭合性臂丛损伤的形态学改变加以识别，有助于决定臂丛损伤患者的治疗。臂丛根性撕脱伤后，大量脊髓前角运动细胞死亡，若将撕脱的神经根回植，可救活许多前角运动神经细胞。大鼠实验显示，臂丛神经根性撕脱伤后，脊髓运动神经细胞存活只有11%~14%，而回植神经根者脊髓运动神经细胞存活却有55%~62%，脊髓运动神经细胞能长出新生轴突，并进入回植的神经根，还可恢复部分功能[10]。(3)桡神经损伤：临床治疗表明，高能量所致的桡神经广泛损伤时，Ⅰ期缝合的效果不满意，但在神经还有连续性时，大多能