慢性肺心病的护理

肺源性心脏病一、定义：1、肺源性心脏病（简称肺心病）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。

根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。

临床上以后者多见。

本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。

2、英文名称 corpulmonale3、胸闷气短常见于何种心脏疾患？心脏问题如不及时明确诊断与治疗，往往有生命危险，故切不可轻视心慌气短。

4、常见病因支气管，肺疾病，胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病5、常见症状肺、心功能衰竭二、病因1.支气管、肺疾病以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。

2.胸廓运动障碍性疾病较少见，严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎。

3.肺血管疾病罕见。

累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压症，发展成肺心病。

三、临床表现慢性肺源性心脏病是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。

急性肺源性心脏病主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞，肺循环大部受阻，以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病。

（一）按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。

1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）此期主要是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）的表现。

慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

体检可有明显肺气肿征，听诊呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，下肢轻微水肿，下午明显，次晨消失。

心浊音界常因肺气肿而不易叩出。

心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。

三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心肥厚、扩大。

部分病例因肺气肿使胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈。

又因膈下降，使肝上界及下缘明显地下移。

2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。

四、检查1.X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室增大征，皆为诊断肺心病的主要依据。

2.心电图检查主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。

也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。

在V1、V2、甚至延至V3，可出现酷似阵旧性心肌梗塞图形的QS波。

3.超声心动图检查通过测定右心室流出道内径（≥30mm），右心室内径（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（<2），右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，以诊断肺心病。

4.血气分析肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。

5.血液检查红细胞及血红蛋白可升高。

全血黏度及血浆黏度可增加，合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。

部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。

除钾以外，其他多低于正常。

6.其他肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。

痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。

五、诊断患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢浮肿等，并有前述的心电图、X线表现，参考超声心动图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。

六、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。

体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象。

2.风湿性心瓣膜病风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。

前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。

3.原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。

七、并发症1.肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。

是肺心病死亡的首要原因，应积极防治。

2.酸碱失衡及电解质紊乱慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。

3.心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

也可有心房扑动及心房颤动。

少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。

4.消化道出血5.弥散性血管内凝血（DIC）。

八、治疗1.急性加重期（1）控制感染参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。

常用的有青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。

原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

（2）氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

（3）控制心力衰竭肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

病人尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。

不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

（4）控制心律失常一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。

如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。

2.缓解期采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，逐渐使肺、心功能得到部分恢复。

九、预后肺心病常反复急性加重，随肺功能的损害病情逐渐加重，多数预后不良，但经积极治疗可以改善病人生活质量。

十、预防1.积极采取各种措施提倡戒烟。

2.积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、各种过敏原，有害气体的吸入等。

注意防寒保暖。

3.选择合适的体育锻炼方法，如打太极拳、散步等。

十一、护理措施（一）常规护理1、卧床休息。

根据病情选择适当的体位，如半卧位，可减少心脏负荷和肺灌注量，仰卧位可增加静脉回流，促进利尿。

2、注意提供富有纤维素，清淡易消化的低钠饮食，防止便秘和加重心脏负担。

3、心理护理：关心和体贴病人给予心理支持，生活上多关心照顾，细心护理，减少情绪波动，以免加重心力衰竭。

4、准确记录出入量，做好口腔、皮肤和生活护理。

（二）专科护理1、及时清除痰液，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，经常变换体位，叩击背部或遵医嘱雾化吸入等措施使痰易于咳出。

2、送检痰标本做药敏试验，选用有效抗生素，遵医嘱给予祛痰、镇咳、解痉、平喘、利尿药物，注意药物的疗效及毒性反应。

3、根据病情限制输液量，控制输液速度，及时采集血清标本、测定电解质，维持体液及酸碱的平衡。

4、根据缺氧和二氧化碳潴留的程度合理用氧，一般给予持续低流量吸氧。

（三）病情观察1、观察病人的生命体征，尿量及意识状态，观察有无尿量减少，下肢浮肿、心悸、腹胀、腹痛等右心衰竭的表现。

2、观察呼吸的频率、节律、幅度及变化特点。

如由深而慢的呼吸变为浅快的呼吸，且出现点头、耸肩呼吸、提示有呼吸衰竭的可能，定时监测血气分析，观察病人有无烦躁、失眠、定向障碍，皮肤或粘膜有无出现紫绀等。

十二、健康教育（一）环境空气流通新鲜，湿度在18℃～20℃,湿度在50%～70%，减少环境的不良刺激，定期空气消毒，告知环境因素对病情的影响，如寒冷地区、高原工矿地区易患肺心病。

（二）饮食指导1、以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。

2、腹水或浮肿明显、尿少的病人，应限制钠的摄入量，告知服利尿药时，高钾饮食的配方。

（三）日常活动1、根据肺心功能及体力强弱进行体育锻炼，呼吸功能锻炼、耐寒锻炼，以增加机体抵抗力。

每次锻炼以5～10分钟开始逐渐增加到每次20～30分钟，每日2～4次。

2、对于卧床的病人做缓慢的肢体肌肉舒缩运动，定时翻身，更换姿势，并保持舒适体位。

（四）心理指导调整心态，消除焦虑悲观情绪，让病人了解疾病特点，树立长期与慢性疾病做斗争的思想准备，保持心情舒畅，避免情绪激动，以免加重心力衰竭。

（五）医疗护理措施的配合1、讲解肺心病病情加重时的症状和体征，如痰量突然增加，呼吸费力、心悸、尿量减少、嗜睡等及时就医诊治。

2、讲解强心利尿，扩张支气管药以及祛痰、止喘药物的作用，副作用及用药时的配合要点，正确记录痰量和尿量的意义和方法。

3、有条件者，指导病人在家吸氧，讲解吸氧原则及持续或间断低流量吸氧的方法及注意事项。