病历及医疗文档书写管理制度

病历及医疗文档书写管理制度

(一)目的

强化医疗文书的质量管理，保证治疗安全，提高透析质量

(二)原则

严格执行医院规章制度、血液净化标准操作规程（SOP）、相关管理规范

(三)管理程序

1.医疗、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》及医院医疗、护理文件书写相关规定等执行。

2.医疗、护理文件书写必须由具有独立执业资格的医师、护理人员完成。

3.科室成立病历质控小组，每月对血透患者登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，有错漏及时讨论纠正，医务科、护理部定期对文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

4.所有透析患者在我院透析期间必须在血透患者信息管理中实名制登记，包括姓名，性别，年龄，身份证号码，家庭住址和联系电话等。科室配备电脑及上网条件，在完成每例新入患者血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，对于规律透析患者的定期筛查项目及其他治疗或预后信息的更新，需在一周内完成信息上报工作。

5.每位患者分配1个固定透析号，根据患者入院透析时间进行连续编号，再次入院时根据身份证核对，继续使用同一编号。每位血液透析患者均建立有透析档案（纸质文档）。

6.透析病历包括透析病史，知情同意书、阶段评估，长期医嘱、临时医嘱、化验单、检查报告单、透析记录单、特殊沟通记录单（如溶栓、拔管、外带药物、外出透析等可能存在传染病风险的行为等）、特殊风险告知单（如坠床跌倒、导管滑脱等）。长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药、治疗方案有更改时要随时记录。

7.透析病史是透析患者进入透析中心后，医生详细询问病史和进行体格检查，作出疾病和并发症的诊断书写记录。

8.阶段评估：每月或每季度对患者病情进行评估，评估内容包括透析频率、

干体重、抗凝剂及各种常规监测指标。

9.透析记录单记录患者每次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、各种监测记录。医生、护士均需签名。

10.门诊患者血液透析知情同意书、透析方式选择知情同意书每年签署一次，透析室、患者各执一份。其他需签字的沟通记录和告知书等一式两份，透析室、患者各执一份。住院患者的血液透析知情同意书、透析方式选择知情同意书、其他需签字的沟通记录和告知书等一式三份，透析室、住院病历、患者各执一份，透析治疗记录单一式两份，透析室、住院病历各执一份。

11.患者及家属不能私自翻阅病历或携带病历出院，患者及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。

12.患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格遵守紧急封存病历的要求，不可直接将病历交予患者及家属。

13.门诊透析病历按年份归档保存。使用中病历保留全部输血全套报告原件、本年度病程小结、本年度知情同意书。归档病历内保留输血全套报告复印件及本年度病程小结、本年度知情同意书。原则上透析病历在本中心保存30年。