支气管肺癌

除非咽下，否则没有
出血后痰性状 常有血痰数日
酸性
有，可为柏油样便，呕血停止后 仍持续
无痰
三、咯血的原因
按其解剖部位的不同,可将其分为四大类:(1)气 管-支气管疾病;(2)肺部疾病;(3)心血管疾病;(4) 其他如某些全身性疾病等。
各种疾病在不同的地域、时期、年龄组的患者 中,发病率不同。
四、临床表现
1、年龄
青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病 二尖瓣狭窄等。
40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支 气管肺癌。
吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警 惕肺癌。
2、咯血量
每日咯血量在100ml以内为小量咯血。 每日100~500ml为中等量咯血。 每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml） 为大量咯血，(有人认为一次咯血>100ml即为大咯血)。 大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢 性肺脓肿。 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血， 少有大咯血。
此项检查。 8. 其他：超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。
八、治疗原则与具体措施
治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生 命功能。
1. 镇静、休息：小量咯血无需特殊处理，仅需休息、 对症治疗。中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平 卧位。对精神紧张、恐惧不安者，应解除其顾虑，必 要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者，可适 当给予镇咳药，但禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起 窒息。
六、查体要点
观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状 态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志、 皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下结节和杵 壮指(趾)、淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有 无罗音、心脏杂音、心律，肝脾大小，有无下 肢水肿等。
七、实验室检查及其他特殊检查
1. 三大常规： 2. 凝血功能： 3. 痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰
2、肺部疾病
肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真 菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气 铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等。
肺部疾病
毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂
肺结核并咯血：
①结核病变使毛细血管通透性增高 （少量咯血） ②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血） ③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发 性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血 （大量咯血）
细菌培养。 4. X线检查：胸部后前位及侧位百度文库影、必要时进行高分辨率计
算机体层X线摄影(HRCT)检查。 5. 纤维支气管镜检查：找到出血部位和明确病变性质或局部止
血治疗。 6. 支气管动脉造影：如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等)，
为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项检查。 7. 肺动脉造影：怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑
2、胸痛 见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。 3、呛咳 见于支气管肺癌，支原体肺炎。 4、脓痰 见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌并感染。 5、皮肤粘膜出血 见于钩端螺旋体病、流行性出血热、 血液病、自身免疫病。
6、黄疸 见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。
五、问 诊 要 点
咯出的还是呕出的 咯血发生的急缓、是初次还是多次、咯血量、颜色、 性状，咯血前有无喉痒等 有无咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随症状 ：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐 惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经的关系等。
在上述病因中,引起大咯血的常见病因依此为: 支气管扩张(约占30%)肺癌(约占20%);肺结核 (约占15%~20%)
1、支气管疾病
支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支 气管 炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘 膜非特异性溃疡等。
出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶 处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破 裂等
3、颜色和性状
鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。 铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。 暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。 粘稠暗红色：肺梗塞。 浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。
4.伴随症状
咯血伴：
1、发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端 螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。
2、咯血与呕血的鉴别
病因 出血前症状
咯 血
呕 血
肺结核、支气管扩张症、肺 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂
脓肿、肿瘤、心脏病等
出血性胃炎、胆道出血等
喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
黑便
心血管疾病
肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂
4、血液病
血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚 性疾病、血友病等
5、急性传染病
流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。
6、风湿性疾病
Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系 统性红斑狼疮等。
7、其它：
气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌肺转移、外 伤、异物等。
咯血的诊断治疗要点
咯 血 (hemoptysis)
一、定 义
是指喉及喉以下呼吸道任 何部位的出血，经口排出 者。
骤发大量的咯血可导致患 者呼吸道内血块阻塞窒息 死亡，咯血因经口腔排出， 必须与口腔、鼻、咽部的 出血和消化道的出血（呕 血）相鉴别。
二、咯血的鉴别
1、与口腔、鼻、咽部出血鉴 别
先查口腔与鼻咽部，观察局部有无 出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在 鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出 血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患 者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查， 即可确定。
3、心血管疾病
二尖瓣狭窄
因肺淤血压力↑致 肺泡壁或支气管内 膜毛细血管破裂 所 致。若支气管粘膜 下支气管静脉曲张 破裂→ 大咯血。
急性肺水肿（急性左心衰） 咳浆液性粉红色泡沫样痰。 肺梗塞
（剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红 色血痰。 先天性心脏病 （房间隔缺损，动脉导管未闭等） 因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心 脏杂音。
2. 加强护理，密切观察：中量以上咯血者，应定时测 量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咳出， 以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通，保持大便通 畅。