最新护理安全案例分析

篇一:《护理安全案例分析》
护理安全案例分析
2．药物剂量查对失误
案例
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。

这名护士被医院除名了。

病人姓名、床号查对失误
案例①
某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。

还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。

案例②
湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。

两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。

护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。

l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。

12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。

甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。

与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。

甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。

幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。

（二）执行医嘱不严格
盲目执行错误医嘱
当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。

反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。

即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。

有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。

事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。

医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接
触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。

所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。

然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。

案例
某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱“25％硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。

按照用药常规，静脉注射时应使用2．5％
的硫酸镁，而不该是25％，医生疏忽，将2．5％错写成了25％，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25％硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。

执行医嘱错误
对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行；反之，对于正确的医嘱，护理人员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。

然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。

{护理安全案例分析}.
（1）执行医嘱失误
由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。

将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。

如某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失，急需补钾。

医生下达医嘱“15%氯化钾10毫升加0．9％氯化钠许射液500毫升静脉点滴”。

可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别。

反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是，在氯化钠点滴过程中，将10毫升氯化钟一次注入(实则起到了静脉推注的效果)。

结果病人心跳骤停死亡。

（2）擅自改变医嘱
某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。

例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。

遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现—系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。

感染性休克而死。

{护理安全案例分析}.
(三)不认真执行技术操作规程
静脉穿刺输液时忘松止血带
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。

药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，
待5个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。

洗胃操作不当造成胃穿孔
如某女青年因失恋而服用了大量度安定，同事发现后急送医院抢救。

医嘱立即洗胃。

但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量，出量少、入最多，病人感觉腹胀．疼痛难忍，并吸出血性液体。

经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂。

一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，患者窒息死亡。

灌肠造成肛管、直肠烫伤
（四）护理工作不负责任
擅离职守
护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位，病人出现紧急情况时到处找不到人，因此而延误病人抢救的情况时行发生。

（1）护士不坚守特护岗位
对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变比，所以，在特别护理工作的护士应当一
分一秒都不离开岗位，否则就可能出现差错或事故。

如对一烧伤病人，为了防止高营养放在开放条件下被污染，而采用氮气加封闭输液装置。

在准备更换液体时，护士离开特护岗位，致使气体进入体内，造成病人气体栓塞死亡。

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（2）护理人员在岗时间不忠于职守
有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。

而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。

遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治，一级护理制度每半小时巡视一次。

不仔细观察病情
如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。

入院1周后患者段现恶心、头晕。

医嘱冬眠灵1号2毫升肌肉注射。

护士于当天下午执行了医嘱。

晚8时左右，病人症状仍末缓解。

再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。

夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。

次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。

案例一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。

（五）对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引流管及静脉动输液管脱出，气管切开病人套管脱出堵塞。

{护理安全案例分析}.
（六）遗忘对危重患者的特殊处理。

骨折全麻病人保暖被烫伤。

湖北省医院恒温箱断电，两患儿脑瘫。

（七）特殊病人护理失误。

儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任。

二、做好护理安全，防范护理纠纷
护理安全是护理管理的重点,是护理质量高低的重要标志之一。

在临床工作中，影响护理安全的主要因素
一是人员因素主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。

人员素质数量
二是技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。

技术水平低
经验不足
协作能力不强
篇二:《护理安全案例》
1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。

夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩管药。

病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。

病人家属提出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。

医院给予减免医疗费用2000元冰赔礼道歉。

2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨245开始使用静脉缩宫素诱发分娩。

按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。

然而直至凌晨515分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。

分娩后，病人出现严重子宫出血。

由于无法止住，医生为她做了全子宫切
除术。

后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。

负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。

然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。

病人由此获得了赔偿。

本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。

3、某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。

甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。

护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。

时候，护士A按照清洁工的分放位臵分别给甲病人和乙病人输上血液。

手术治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下降；护士B接班查阅病例后，发现输液瓶上的
病人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”型血误输给了甲病人，共550ml。

于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。

本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对，导致交叉输血的事故。

4、某医院老年病科护士护送一位患有骨关节病且视力较差的老年病人到放射科行胸片检查。

该老年病人执意自己行走，不要拐杖，也不需要任何人搀扶，当走到病区大厅时，因维修工人正在施工，将一把梯子靠在了右侧拐角处的墙上。

当时护士刚好走在病人的右侧后面，没有注意周围的环境。

病人在转弯时被梯子绊倒并摔断了腕骨。

作为医院应为病人提供一个安全的治疗环境，作为护送的护士，考虑到该病人视力差同时患有很可能会跌倒的骨关节病，即使病人担保自己不用扶或不用拐杖也能走，护士作为护送人、作为病人观察周围环境的“眼睛”，仍应及早在适当的位臵防止病人跌倒。

所以该名护士对病人的摔伤负有直接责任。

5、某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。

在接病人去手术室时，护士为图方便，违反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。

护士没有查对，就将两本病例分别放在两个患儿头旁。

到手术室后，麻醉师也没有按制度要求查对患儿情况，仅依据已被护士搞错的病历，将两个患儿分别错误的安排在相应的手术台上开始麻醉。

结果，开腹的医生
找不到疝囊，开胸的医生没有发现病灶。

两台一交换情况，才知道错治了病人。

6、周某因脑膜瘤在某医院先后两次接受手术治疗。

但在术后护理中，护理人员因没有严格执行“三查七对”制度，将B型血输入到“O”型的周某体内。

尽管医院及时采取措施，仍最终导致周某严重视力障碍。

周某上诉法院，医院返还其医疗费并赔偿精神损失费。

7、病人，女，76岁，咳嗽、别气及发热2个月入院。

初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。

入院后由护士甲为其静脉输液。

家在病人右臂肘上3厘米扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。

随后甲有事，中途离去，交护士乙继续完成医嘱。

乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行输液。

在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等。

乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，并且因为病情的原因，将卖点滴的速度不宜过快。

经过6小时，输完了500ml液体，有护士丙取下针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。

静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而作热敷时，家属才发现止血带未松解，于是立即解下并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。

止血带松解后4小时，护士乙发现病人右前
臂侧有2cm×2cm水疱两个，误以为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理，又过了6小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才
向医生报告，经会诊决定转上级医。

转院第三天因严重缺血坏死，行右上臂中下1/3截肢术。

术后伤口愈合良好，但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾衰竭，于术后1周死亡。

经医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗责任事故。

{护理安全案例分析}.
8、2008年8月28日—9月16日，某医院新生儿科共收治新生儿病人94人，9月5日—15日，先后有8名新生儿病人连续死亡。

9月23日卫生部和省卫生厅在得知此事后，立即成立联合专家组展开死亡原因调查，经调查一致认为，导致这起严重院内感染事故发生的原因，主要是该医院对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强、思想麻痹、反应迟缓。

事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报。

设计护理管理方面的问题有病房新生儿用品的消毒方法不当，如奶嘴消毒方法错误；新生儿输液备头皮的备皮刀采用戊二醛浸泡消毒，但没有消毒时间的标示，使用前前也不冲洗；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

行政部门给予撤销该院主要负责人院长、副院长、医务部主任、院感科主任、护理部主任、儿科护士长、新生儿病房护士长、儿科病房主任等人的职务；对8名死亡婴儿的家长分别赔偿18万人民币，并退还所有治疗费用。

9、某病人输液10分钟后，出现发热。

病人家属发现输液袋内有絮状物。

护士立即更换液体，医生对病人进行对症处理。

病人发热得以控
制。

家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。

医院与病人协商，免去药费并赔偿3000元。

10、某镇卫生院收到39名病人的集体起诉。

原因是这39位病人均在次卫生院接受过肌肉注射，注射部位均出现程度不等的感染或溃烂，增加了病人的痛苦，甚至影响了正常生活。

法院判病人胜诉，共赔偿病人1000万元。

{护理安全案例分析}.
11、某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院。

入院1周后病人出现恶心、头晕。

医嘱氯丙嗪1号2毫升肌肉注射。

护士于当天下午执行了医嘱。

玩8时左右，病人症状仍未缓解。

再次用氯丙嗪1号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。

夜间护士曾3次巡视病人，均以为病人正常入睡，并未走近床边挺呼吸测脉搏。

次晨该护士去病房发药时才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。

12、1987年8月10日、11日，妇女游某及陈某分别在某市某医院各产一男婴，2005年，由于陈某夫妇寻子上门，游某夫妇才怀疑与自己一起生活的儿子不是亲子。

此后，双方家长及孩子分别到同济法医学司法鉴定中心做亲子鉴定，确定两家抱错了对方的孩子。

双方当事人遂于2006年10月23日想法院提起诉讼，要求某医院赔偿由此造成的损失、付给双方各50余万元的经济赔偿。

2006年12月14日，某市中级法院再次委托同济法医学司法鉴定中心为被告双方进行亲
篇三:《2011-12护理安全案例分析讨论》
护理安全案例分析讨论
病例介绍
患者，女性，68岁，患有颈椎病。

住院后病情稳定，无特殊变化。

住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，至口唇及右手掌擦伤。

给予清创缝合，注射破伤风抗生素，抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。

讨论题
1、案例中护理工作存在的问题、发生的原因及可能出现的其它后果？
2、你认为此种情况医护人员负有何种责任？
3、作为临床护士工作中应怎样把好护理安全关？
案例分析讨论
李春梅住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事
情感到难以管理，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。

但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。

护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签名，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。

陈玲此案例属于患者的违医行为所致。

为了保证患者安全，医院规
定住院患者不能擅自离开医院，这是很重要的规定。

由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正
常运行，规定患者自行入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。

蓝兰颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化
和其他意外（如摔跤）医务人员不能控制。

护长护理人员要进行有效的宣教，在新收病人的时候就告知住院期
间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱，并让患者或家属签名。

要从源头上杜绝此类时间的发生，以保证患者的安全。

篇四:《护理安全案例汇总》
护理安全案例汇总
XXX保健院妇科 thy 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。

病例 1 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。

女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。

过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。

输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看止血带还在女孩的手腕上扎着呢。

从此，女孩失去了右手。

病例 2 一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。

排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。

松开止血带，粘胶布。

不好！针柄和针梗断开。

护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。

医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。

又一场官司产生了病例3 一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。

手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。

值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说病人血压有点低。

值班护士“唔”了一声，没动地方。

当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。

没有人再去看病人。

不久，病人死了。

判断护士有责任，结果护士做了经济赔偿。

病例4 有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。

一天他和一位护士交流医生，求你治好我的病吧。

护士说糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。

病人说那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。

结果，病人自杀了。

病例 5 有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。

一日，病人烦躁，进修医生医嘱冬眠灵一支肌肉注射。

一位老一点的护士值班。

护士说医生，请你写上剂量。

医生急眼了让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。

结果病人血压下降，再也没升上来。

病例6 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他连忙用 50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。

（防范措施如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你肿了！”我的经验是忙时，有劳家属代观察！）病例7 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱青霉素试敏。

护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。

结果“阴性”。

按医嘱为病人静点青霉素。

扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立刻给予药物治疗。

结果无效死亡。

家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。

并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。

如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。

提示在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。

病例8 一位手术后病人死于心脏病突发。

医生很纳闷不记得病人有心脏病呀。

再次检查病例，发现病人的心电图
提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录天天每次都是80次/分左右。

医生天天查房时都要看一下体温单的生命体征。

医生也太粗心了。

我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士天天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。

我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶尔的。

病例9 护士为一位“高热待查”的病人测体温， T39度，护士又查脉搏，P80次/分。

护士警觉了为什么体温那么高，脉。