小儿血尿的鉴别诊断
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
1、血尿鉴别方法：
红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。
如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
2、血红蛋白尿鉴别方法：
尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。
反映了血管内有超出正常的溶血。
由于尿中血红蛋白含量不等，尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。
患者因病因不同可表现为不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。
蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。
溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。
3、肌红蛋白尿
尿中有肌红蛋白、红细胞及管型。
血清中肌酶明显增高。
根据典型临床表现及实验室检查诊断不难。
急性期尽量减少肌肉活动，并尽量多饮水或大量补液以稀释尿液有肾功能衰竭者可进行透析疗法。
表现为发作性的肌肉无力、肿胀与疼痛，尿呈棕红色。
少数为遗传性，大多数为散发病例。
常见的病因为肌肉的压榨伤，电击伤，动脉栓塞或较长时间的受压引起的缺血性损害，低血钾、糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗昏迷、中毒、烧伤和冻伤等。
小儿血尿的诊断
０ ５ｇ ２ ． ／ ４ｈ提示 肾小球 疾 病 。但 应 注 意 ， 重 度 血 在 尿 时 ， 渗尿 会使 尿 中红细胞 溶解 ， 红蛋 白逸 出于 低 血 尿 中， 易被误 诊 为尿蛋 白， 时可 作尿 蛋 白电泳加 以 此 区别 。若 口 蛋 白升 高 提 示 尿 蛋 白来 自红 细胞 ， 球 再 根 据 血 红 蛋 白水 平 、 织 红 细 胞 数 目、 ｏ ｍｂ 网 Ｃ ｏ ｓ实 验、 溶血 象检 查确定 是血 管 内溶血 还是 血 管外溶血 。 （ ） 型检查 ： 中 出现管型 ， 别是红 细胞 管型 ， ４管 尿 特 是 肾小球血 尿 的特征 。（ ） 红细胞 形态 检查 ： ５尿 近年 来 国内外 采用 相差显 微 镜 观 察 尿 红细 胞 形 态 变化 ， 判 断 红细胞 来 源 ， 原理 是 肾小 球 来 源 的 红细 胞 通 过 其
肾小球基 底 膜 时 挤 压 变 形 及 尿 渗 透 压 和 ｐ 的 作 Ｈ
用 ， 细胞大 小不 一 ， 态 各 异 ； 非 肾小 球 性 血 尿 红 形 而
血呈阳性反应 ， 不能据此判断 为血尿 ， 其假 阳性率 和假
阴性率分别为 １． ～４ ． 和 ０ ９ ～６６ １３故 Ｏ６ ８９ ． ． ％Ｅ４， －
有清晰正确 的思路 ， 合理地应 用各种检 查手段 ， 能既 才 提高诊断正确率 ， 又避免误诊漏诊和不必要 的检查 。
１ 血 尿 的 诊 断 标 准
均 为 非 肾小 球 性 血尿 ， 血 为索 条状 提示 出血 在 肾 凝
盂、 肾盏 、 输尿管 ； 凝血呈 较大块状 提示血 尿可 能来 自
收集初 段 、 中段 、 终段尿 液各 １ ＯｍＬ， 然后进 行尿 常规 检 查 。初段 血 尿 见 于尿 道 疾 病 ； 终末 血 尿 见 于 膀 胱
小儿血尿诊断进展
现代实用医学２００６年８月第１８卷第８期・专家论坛・血尿（ｈｅｍａｔｕｒｉａ）是儿童泌尿系统最常见的症状，指尿液中的红细胞超过正常含量，可分为肉眼血尿和镜下血尿。
每１０００ｍｌ尿中混入０．５～１ｍｌ血液即呈肉眼血尿，其颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿液颜色为鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰样。
尿液离心后涂片镜检ＲＢＣ＞３／ＨＰ，不离心ＲＢＣ＞１／ＨＰ，或尿沉渣红细胞计数＞８０００／ｍｌ为镜下血尿。
血尿的发病率各国报道不一，美国男孩为０．５％，女孩为１．０％；日本为０．１５％；中国为０．４２％。
１病因血尿病因复杂，临床诊断较为困难。
血尿既可是肾脏本身病变的症状，也可以继发于全身性疾患。
血尿是因肾脏或其他部位的尿路损伤而引起。
血尿的病因按肾小球性血尿和非肾小球性血尿来分类。
１．１肾小球性血尿指血尿来源于肾小球。
有原发性肾小球疾病，如急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，急进行性肾炎，ＩｇＡ肾炎，遗传性肾病等；继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，乙肝相关性肾炎，溶血尿毒综合征，肺出血肾炎综合征，结节性动脉炎，感染性心内膜炎性肾炎等；孤立性血尿；剧烈运动后一过性血尿。
１．２非肾小球性血尿血尿来源于肾小球以下的泌尿系统及全身性疾病。
常见的疾病有：上下泌尿道急、慢性感染；肾盂、输尿管、膀胱结石；特发性高钙尿症；左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）；先天性肾及血管畸形如多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤等；肿瘤、外伤及异物；结核、原虫及螺旋体等感染；药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺类、氨基甙类抗生素等；剧烈运动后一过性血尿；邻近器官病变，如阑尾炎、盆腔炎等；全身性疾病，如血小板减少性紫癜、新生儿自然出血、血友病等。
２血尿的发病机制目前认为血尿的发病机制有：２．１免疫机制介导的肾小球基底膜损伤免疫复合物（或原位复合物）沉积于肾小球，激活补体，引起免疫炎症损伤，导致肾小球基底膜断裂，通透性增加，红细胞漏出，出现血尿。
血尿的问诊要点
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血尿的问诊要点主要包括以下几个方面：
1. 病史：了解患者的年龄、性别、病程、病史长短，以及血尿的持续性或发作性。
注意询问患者血尿发作的频率、程度以及伴随症状。
2. 尿液颜色：关注患者的尿液颜色，血尿的颜色通常为红色或暗红色。
需了解血尿是否全程或仅在排尿起始、中间或结束时出现。
3. 泌尿系统症状：了解患者是否有泌尿系统症状，如腰痛、腹痛、尿急、尿频、尿痛等。
4. 既往病史：询问患者是否有肾炎、泌尿系统结石、外伤等病史。
5. 饮食因素：了解患者是否进食引起红色尿的药品或食物，或处于月经期的女性。
以排除假性血尿。
6. 伴随症状：关注患者是否伴有其他症状，如发热、全身不适、恶心、呕吐等。
7. 既往检查结果：了解患者是否曾进行过尿常规检查、腹部超声波检查等，以及检查结果如何。
8. 家族史：询问患者家族中是否有类似病史或遗传性疾病。
在问诊过程中，要全面了解患者的病史、症状、体征等信息，以便为后续的诊断和治疗提供依据。
同时，建议患者到三甲医院进行尿常规检查和腹部超声波检查，以判断病情。
如有必要，还可以进行其他相关检查，如CT、MRI等，以明确病因。
在治疗过程中，患者需遵医嘱，保持良好的生活习惯，多饮水，保持尿道口清洁卫生。
若病因明确，可根据具体情况采用相应药物治疗，如抗生素、抗炎药等。
严重病情者需进行手术治疗。
小儿血尿的检查项目有哪些？
小儿血尿的检查项目有哪些？
检查项目：尿三杯试验、尿常规检查、尿红细胞形态检查
血尿本身临床表现无特殊，主要是原发病相应表现或血尿相关伴随症状。
病史①有无前驱感染及时间关系，如急性链球菌感染后肾炎常有较明确的前驱病史，于感染后10~14d出现血尿;而IgA肾病，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3d。
②近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史。
③有无外伤史。
④有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要。
⑤有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎。
⑥有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。
⑦家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。
⑧家族中出血史对血友病诊断有帮助。
伴随症状①明显的尿路刺激症状多见于泌尿系统感染(但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等)，其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症。
②肾区绞痛要考虑泌尿系结石。
③瘦长体型有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。
④肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。
⑤肝脾肿大、角膜K-F环者要考虑肝豆状核变性。
⑥有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等。
⑦伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征。
⑧发热伴面、颈、上胸部潮红，并渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考虑流行性出血热。
⑨有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。
⑩伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病。
血尿的诊断思路：首先明确是否为真性血尿；其次明确血尿的来源；最后明确血尿的可能病因。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿的鉴别
血尿的鉴别诊断（一）发病的年龄（1）儿童期：见于急性肾炎、急性泌尿系感染、遗传性肾炎等。
（2）青、少年：见于急性肾炎、肾结石等。
（3）成年：见于肾炎、肾结石、尿路感染等。
（4）中、老年：见于肾结石、泌尿系统肿瘤等。
（二）判断血尿发生的部位（1）肾性血尿的临床特点1）为全程血尿，若为肉眼血尿，尿色多为暗红色或为酱油色。
2）位相显微镜检查可发现红细胞形态有明显的异常，并可发现有红细胞管型。
3）血尿量可大可小，若为小量，则为镜下血尿；若为大量，则可排出细长条状血块。
4）可伴有肾绞痛，如肾结石、血块阻塞输尿管时发生。
腰痛、腰酸，如肾孟积水、肾结石、急性肾小球肾炎。
5）可有发冷、发热，如急性肾盂肾炎。
6）有时肾可触知，如肾盂积水、多囊肾。
（2）膀胱性血尿的临床特点1）为终末血尿，或为全程血尿。
若为肉眼血尿，则尿色较鲜艳。
2）尿中红细胞形态正常。
3）若为大量血尿而排出血块时，多为形状不规则的血块。
4）尿中可有较多的上皮细胞。
5）可有终末排尿痛。
6）可有排尿困难或排尿中断。
7）多有下腹不适、下坠感等。
8）耻骨上可有压痛。
9）多有明显的膀胱刺激症状。
（3）尿道性血尿的临床特点1）为初始血尿，若为肉眼血尿，颜色鲜艳，并可有尿道滴血。
2）排尿初痛。
3）有尿急、尿频。
4）有排尿困难。
（三）血尿与血红蛋白尿的鉴别如果血尿在膀胱存留时间较久，而尿又呈酸性时，则红细胞可被破坏而发生血红蛋白尿。
因此，若为血尿，则尿液离心沉淀后，在镜下仍有较多红细胞；若为血红蛋白尿，则尿沉渣中无红细胞。
（四）需与尿被血污染鉴别因痔出血、阴道出血，如是女性，则易与尿相混。
在怀疑上述疾病时，应做直肠指诊、妇科检查。
（五）血尿的伴随症状对鉴别血尿致病的病因有帮助（1）无痛血尿，间歇性：对于老年人，一定要考虑有无泌尿系统肿瘤；对于青年人，则多为急性肾小球肾炎。
（2）伴有肾绞痛：见于泌尿系统结石。
（3）伴有尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症状：多见于膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石，也可见于膀胱肿瘤。
小儿血尿的鉴别诊断ppt课件
小儿血尿的鉴别诊断
小儿血尿可能是多种病因引起的，本课件将介绍小儿血尿的鉴别诊断方法， 帮助您更好地了解和诊治这一常见症状。
小儿血尿的概述
1 症状表现多样
2 潜在疾病复杂
3 需要及时就医
小儿血尿的症状可能包括 尿液变色、尿液中有血块、 伴有腹痛等。
小儿血尿可能是肾脏疾病、 泌尿系感染等多种疾病的 表现。
2
症状管理
如控制高血压、减轻水肿等，缓解患儿的不适。
3
肾功能监测
定期进行肾功能检查，评估需要及时诊治
为了避免并发症和持续影响患儿生活质量，积极治疗是必要的。
2 多学科协作
儿科、泌尿外科、肾内科等专业的医生合作，能够提供更全面的诊断和治疗。
3 持续研究和进步
肾活检
有时需要进行肾脏活检以明确诊断和病因。
泌尿系结石病的诊疗进展
诊断
常用的诊断方法包括尿常规、 腹部B超和CT检查。
保守治疗
饮水、服用适量药物、适当运 动等有助于结石排出。
手术治疗
如肾腔镜碎石术、输尿管镜碎 石术等，能够快速有效地清除 结石。
小儿急性肾炎的诊治要点
1
病因分析
了解病因有助于制定针对性的治疗方案。
尽早诊断和治疗，有助于 防止疾病的进一步发展和 严重并发症的发生。
尿液检查指标解析
尿色 尿红细胞计数 尿蛋白定性
观察尿液的颜色，淡黄色为正常，红色或茶色可 能表示血尿。
计算尿液中红细胞的数量，可判断血尿的程度和 原因。
检测尿液中是否有蛋白质，可帮助判断是否存在 肾脏病变。
血尿病因学分析
肾结石
肾结石是小儿血尿的常见原因之 一，可能导致尿液中出现血块。
小儿血尿的诊断与鉴别诊断
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13
诊断步骤
确定真性血尿
非肾小球性血尿
判断血尿来源
肾小球性血尿
结合临床资料分析原因
.
14
确定真性血尿
以下为假性血尿： ①摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物 （如蜂蜜）或药物如大黄﹑利福平﹑苯妥因 钠等也可引起红色尿 ②血红蛋白尿或肌红蛋白尿 ③卟啉尿
影响正常生活
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5. 特发性高钙尿症
高钙尿症是指病因不明尿钙排出增 加，24小时尿钙测定>4mg/（kg·d）或 尿钙/尿肌酐＞0.2,而血钙正常的一组疾 病。 临床特点：
➢ 占单纯性血尿患儿的25%～42% ➢ 常染色体显性遗传，与饮食和环境因素
有关
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49
特发性高钙尿症
临床特点： ➢ 无症状镜下血尿、非肾小球性血尿 ➢ 部分患儿可伴有腹痛、尿频、尿急、尿痛、 遗尿、肾结石等 ➢ 易并发尿路感染 ➢ 肠钙吸收亢进（吸收型）/肾小管重吸收 障碍（肾漏型）
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52
特发性高钙尿症
治 疗：
多饮水、低钙低钠饮食 （小儿供钙1mg/kg/d） 噻嗪类利尿药 （促进远端肾小管重吸收钙，6-8周） 减少肠道钙吸收 （锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠）
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53
无症状镜下血尿的几个问题
1、诊断：血尿病因多样，诊断不易。
➢ 血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严 重程度也不完全与原发病严重性相一致
判定标准： 尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC≥3个/HP，
或尿沉渣红细胞计数>8×106/L(8000个/ml)，三 次以上。
.
3
肉眼血尿
当尿红细胞>2.5×109/L(1000ml尿中 含0.5ml血液)
儿童血尿诊断思路2015年
尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgG、 T-H 蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾
尿红细胞形态检查
肾小球性血尿
两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中 RBC 大小不等、
各种各形态各异、有血红蛋白丢失;又称多形性血尿或非均一性
血尿。 其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC 严重变形率（面 包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC 率≥60%； 或多形型（尿RBC 形态≥3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈
各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加 肾小球毛细血管腔内压增高 尿道黏膜的损伤 全身凝血机制障碍等均可导致尿
病 因
肾脏疾病：①原发性肾小球疾病，②感染，③肾脏
畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血管病变 （肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾损害
尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物
肾小球性血尿原因
原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病
继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN
遗传性肾小球疾病：Alport、TBMD 一过性血尿：发热、剧烈运动等
结合临床资料分析
肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿 的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期 伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑 原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急 性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。 APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后10～14天 出现血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白）
确定真性血尿
摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药 物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿
血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色
小儿血尿知多少
小儿血尿知多少发表时间：2019-09-17T11:51:16.367Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2019年第7期作者：张芳芳[导读] 当前我国儿科泌尿系统的的疾病中，血尿便是其中的一项常见的疾病。
张芳芳成都市新都区中医医院 610500当前我国儿科泌尿系统的的疾病中，血尿便是其中的一项常见的疾病。
最主要分为肉眼血尿以及镜下血尿。
跟拒不完全统计，6岁到12岁之间的患者出现血尿的症状为2%左右，而到了初高中生时，发生血尿的情况，已经成为了0.61%。
所以当前加大对于儿童血尿的认识，有着十分重要的意义。
一、患儿患有血尿的类型1、肉眼观察根据肉眼观察，可以将血尿分为肉眼血尿以及镜下血尿，这也是最主要的一种分类方式。
2、尿常规镜检患者在出现血尿之后，进行尿常规镜检，可以分为真性血尿以及假性血尿两种。
3、持续时间患者如果出现的是长时间连续性的血尿，被称之为持续性血尿；而如果患者是间发性的，责备称之为再发性血尿。
4、病因根据患者患有血尿的原因，分为肾性血尿以及非肾性血尿两种。
二、患儿患有血尿的原因儿童出现血尿的原因较多，但是最主要是分为肾小球性血尿以及非肾小球性血尿两种。
1、肾小球性血尿该类患者出现血尿，主要是由于血尿来自于患者的肾小球。
（1）原发性肾小球肾炎这是患者出现血尿的最为常见的一种原因。
例如患者患有急性肾小球肾炎，或者肾病综合征等情况时，都会出现血尿的症状。
而一般情况下，除了血尿之外，还有可能会出现蛋白尿，水肿甚至于高血压以及肾功能不全的症状。
（2）继发性肾小球肾炎做常见的是由于患者换友链乙肝病毒相关性肾炎，溶血尿毒综合征等症状。
而患有该症状的患者，除了出现血尿之外，还会有其原发病的症状。
（3）家族遗传性肾小球疾病比较常见的家族遗传性肾小球疾病，例如遗传性肾炎等症状。
（4）单纯性血尿患有单纯性血尿的患者主要表现为持续性血尿，伴随发作性肉眼血尿的症状。
（5）除了上述的四种原因之外，部分的患者会由于剧烈运动之后，而出现一次性的血尿症状。
儿童血尿的诊断与鉴别诊断
2021/10/10
22
肾活检指征
持续镜下血尿或发作性肉眼血尿>6个月 尿蛋白定量>0.2g/d,定性达（+） 伴高血压及氮质血症 伴持续低补体血症 有肾炎或耳聋家族史
慢性、家族性、血尿等方面类似。
进行性肾功能减退，高频性神经性耳聋，眼病 变、电镜下GBM广泛增厚、折叠与变薄的GBM并 存是典型的Alport综合征的表现。
但当在儿童早期仅有血尿及GBM变薄时，可行 免疫组化检查来鉴别。
2021/10/10
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治疗与预后
绝大部分薄基底膜肾病呈良性经过，无需治疗. 避免各种感染和过度疲劳，避免不必要的治疗
20
尿α2 –巨球蛋白检测
α2 –巨球蛋白（α2-MG）是大分子蛋 白，分子量约77万，正常情况下不能被肾 小球基底膜滤过，故在尿中含量甚微，只 有当肾小球基底膜严重受损或血液成分进 入尿中时，α2-MG才升高。
2021/10/10
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单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不 被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿
2021/10/10
19
尿红细胞形态检查需注意
操作人员的经验水平影响结果。 尿液必须新鲜，放置过久或路途颠簸影响
结果的可靠性。 当尿中RBC量 10-15/HP，此法定位比
较可靠。 尿中出现大量红细胞，如肉眼血尿时，肾
小球性血尿也可表现为正常形态的红细胞， 应重复检查。
2021/10/10
2021/10/10
6
肉眼血尿
当尿中红细胞 >2.5 109/L (1000ml尿液 中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。
血尿的诊断及其鉴别诊断
对于伴有尿频、尿急、尿痛等症状 的血尿患者，尿液细菌学检查有助 于确定是否存在尿路感染。
影像学检查
B超检查
B超检查可以观察肾脏、输尿管等泌 尿系统的形态结构，对于泌尿系统结 石、肿瘤等疾病的诊断具有重要意义 。
CT检查
MRI检查
MRI检查可以提供更加详细的泌尿系 统结构和功能信息，对于某些特殊类 型的血尿患者具有诊断价值。
度劳累。
治疗建议
病因治疗
针对引起血尿的不同病因，采取相应 的治疗措施，如抗炎、抗凝、手术等 。
对症治疗
针对血尿引起的疼痛、尿频等症状， 可采取解痉、止痛等对症治疗措施。
休息与护理
对于轻微的血尿，适当休息和护理可 能有助于缓解症状。
定期复查
在治疗过程中，应定期进行尿液检查 和其他相关检查，以便及时了解病情 变化和治疗效果。
观察伴随症状
血尿可能伴随尿频、尿急 、尿痛、腰痛、发热等症 状，这些症状的出现有助 于初步判断血尿的病因。
实验室检查
尿常规检查
通过尿常规检查可以检测尿液中 的红细胞数量、形态等指标，是
诊断血尿的主要手段之一。
肾功能检查
肾功能检查包括尿素氮、肌酐等指 标，可以评估肾脏功能，对于血尿 的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
血尿的鉴别诊断
01
病因鉴别
鉴别血尿的来源和病因是诊断的关键。通过尿液分析、肾功能检查、影
像学检查等手段，可以初步判断血尿的病因。
02
伴随症状
血尿可能伴随其他症状，如尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等。这些症
状有助于判断血尿的病因和严重程度。
03
病程与进展
血尿的病程和进展情况对于诊断和鉴别诊断也非常重要。持续性血尿和
(儿科)小儿血尿的诊断与鉴别诊断
小儿血尿的诊断与鉴别诊断马成海山东省千佛山医院儿科主任，主任医师，硕士生导师小儿血尿以泌尿系统感染性疾病、肾小球疾病、先天性泌尿系统异常或畸形等多见，其次如外伤、药物引起血尿也不能忽视。
根据小儿的生理病理特点以及详细及时的病史，大多能够查明Ô因，明确诊断，并得以治疗，多数患儿预后良好。
一、小儿血尿的概念血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。
前者是指尿色正常，须¾显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上。
后者指尿呈洗肉水色或呈血色，即肉眼可见血尿。
二、血尿的分类(一)根据有无症状分为症状性血尿与无症状性血尿。
症状性血尿是指患儿除血尿外还伴一些泌尿系统症状，如水肿、发热、高血压等，或血尿为全身性疾病，如出血性疾病、全身性感染和凝血障°的临床表现之一。
无症状性血尿是指患儿除血尿外不伴其他任何症状。
无症状性血尿缺乏可供诊断参考的其他症状，诊断相对困难。
(二)根据尿中红细胞的来源分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。
肾小球性血尿：指血尿来源于肾小球。
①Ô发性肾小球疾病:如急性或和慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、lgA肾病、遗传性肾炎等；②继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮肾炎、紫癜肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征等。
单纯性血尿(孤立性血尿)。
非肾小球性血尿：血尿来源于肾小球以下泌尿系统。
①泌尿道急性及慢性感染;②肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；③特发性肾出血(左肾静脉压迫综合征或胡桃夹现象)；④先天性肾及血管畸形如多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤等；⑤肿瘤、外伤及异物；⑥药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺类、氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等。
三、引起小儿血尿的常见疾病(一)小儿外科性疾病引起的血尿①结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道等任何部位的结石，均可在移动时划破尿路上皮引起血尿；②肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤，侵及时均可引起血尿发生，在小儿以肾母细胞瘤多见；③外伤：小儿以外伤引起肾挫和阴茎、尿道异物、阴囊(睾丸及附睾)损伤多见；④先天畸形：在小儿以多囊肾、肾盂积水、巨输尿管、重复肾及重复输尿管等畸形可引起血尿；⑤胡桃夹现象：也称左肾静脉受压综合征，是由于左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，受到压迫后变Õ、淤血引起血尿；⑥泌尿系统的迷走血管或异常血管引起的血尿，其大多数为小血管或毛细血管破裂引起的出血。
小儿血尿的诊断与鉴别诊断
彩超
用于检查肾脏、膀胱等器 官结构和功能。
鉴别诊断
尿路感染
可以通过尿液培养和尿路超 声检查来鉴别。
肾小球肾炎
需要通过血清学检查、肾活 检等方法进行鉴别。
结石
可以通过尿常规、尿路超声 等来帮助鉴别。
治疗方法
根据病因不同，治疗方法也会有所不同。可以采取药物治疗、手术治疗等。
注意事项
1 注意休息
病情严重时，要适当休 息，避免过度劳累。
小儿血尿的诊断与鉴别诊 断
小儿血尿是指儿童在排尿过程中出现血液的现象。本文将介绍小儿血尿的临 床表现、常见病因、相关检查、鉴别诊断、治疗方法、注意事项以及预后评 估。
临床表现
小儿血尿的临床表现可以包括尿液呈现红色、茶色或粉红色、尿液中可见血 块、尿液中的赤细胞增多等。
常见病因
1 尿路感染
2 结石
2 饮食调理
3 遵医嘱用药
根据病因进行饮食调理， 避免刺激性食物。
按医生的建议进行药物 治疗，不滥用药物。
预后评估
小儿血尿的预后取决于病因和治疗方法。一般情况下，早期发现和积极治疗可以提高预后。
常见于细菌感染引起的尿路感染，如膀胱 炎、肾盂肾炎等。
尿路结石可以刺激尿路黏膜，导致尿液中 出血。
3 肾脏疾病
4 先天性异常
如肾炎、肾小球肾炎等引起的肾脏损伤。
包括肾血管畸形、先天性出血性疾病等。
相关检查
尿液分析
可以检查尿液中的红细胞 数量、尿蛋白、尿白细胞 等指标。
血液检查
包括血常规、肾功能检查 等。
小儿血尿要区别对待
血 管 扩 张 ， 流 量 增 加 ， 致 肾小 血 导
球 血 流 量 减 少 ，同 时 血 液 中 乳 酸 含 量 增 加 ， 肾小 球 毛 细 血 管 壁 上
原 发 性 、继 发 性 及 遗 传 性 肾炎 是 引起 小儿 血 尿 最常 见 的 原 因 ， 尤
尿 ， 非疾 病 ， 此 应 认 真分 析 ， 并 对
不可一概而论。
若 长 期 镜 下 血 尿 ，又 伴 随其
他 症 状 时 ， 需 要 进 一 步 检 查 。就 则
免 过 多进 食 含 草 酸 的 食 物 ，如 菠
１运 动 性 血 尿 ： 动 时 全 身 、 运
菜 ； 当 限 制 钙 与钠 的 摄 人 ， 适 以免 泌 尿 系统 本 身 的 疾 病 来 说 ，各 类 在 尿 中 生成 草 酸钙 结 晶 。 ４、 桃 夹 现 象 ： 称 左 肾 静 胡 又
口 祝 建材
小 儿血 尿要 区别 对待
人 体 尿 液成 分 非 常复 杂 ， 除 较 简 单 ，只 要 请 其 父 母 也 做 一 下
５、 疫 球 蛋 白 Ａ（ ｇ ） 病 ： 免 Ａ Ｉ肾 多 种 化 学 成 分 外 ，还 有 某 些 细 胞 小 便 化 验 ，如 一 方 也 有 血 尿 即 可 是 一 种 以 肾 小 球 系 膜 免 疫 球 蛋 白 和 管 型 。正 常 新 鲜 尿 液 为 透 明 、 诊 断 。若 做 肾 穿 刺 活 检 ， 子 显 微 Ａ 沉 淀 为 特 征 的 肾 小 球 肾 炎 ， 无 电 患 色 或 淡 黄 色 的液 体 ， 微 量 蛋 白 ， 有
状 的 镜 下 血 尿 ， 部 分 病 例 在 感冒 生 血 尿 的 原 因 。另 外 ， 用 某 些 药 服
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IgA肾病
治疗
维生素E ：血尿和蛋白尿减少，且可减缓肾功能的恶 ACEI类：可使尿蛋白减少，延缓肾病理进展 有广泛新月体形成，临床表现为急进性肾衰竭：可用甲基
泼尼松龙、环磷酰胺等冲击治疗；血浆置换清除循环IgA 免
疫复合物 血尿为表现者：可用中药如茜草、旱莲草、仙鹤草、
益母草、白花蛇舌草、紫珠草、白茅根、穿山甲、丹参、 44 牡蛎、田三七粉、黄芪、白术、防风、银花、连翘等
42
IgA肾病
治疗
预防性抗生素或摘除扁桃体，可减少肉眼血尿的发作， 但对进行性肾衰的是否有益尚无肯定结论
病理表现较严重的IgA肾病选用糖皮质激素或免疫抑制剂治 疗，部分病儿蛋白尿和血尿减少或消失，但仍可再次复发
苯妥英钠 ：可降低血清IgA水平，减少肉眼血尿发作， 对病理改变无显著影响
强力霉素：据报道可延缓肾衰竭的发生 43
30
31
血尿的研究进展
32
单纯性血尿
单纯性血尿：尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身 性和泌尿系疾病及其症状者，即为单纯性血尿。
1979年我国儿科肾脏病科研协作组拟定的肾脏病分类草 案中称为“无症状血尿”（asymptomatic hematuria）,1981年又修订为“单纯性血尿”，与国际上 的“孤立性血尿”（isolated hematuria）含义相似。
3
分类
肾小球性血尿
指血尿来源于肾小球
非肾小球性血尿
1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 2）全身性疾病引起的出血
4
肾小球性血尿
❖原发性肾小球疾病 ❖继发性肾小球疾病 ❖遗传性肾小球疾病 ❖剧烈运动后一过性血尿
5
非肾小球性血尿
1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统
❖泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核 ❖泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室 ❖泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（Wilm瘤) ❖泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石 ❖特发性高钙尿症 ❖胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征 ❖高草酸尿症 ❖药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等 ❖其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘 等
根据需要选用 ❖CT诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，
费用高，故较少应用 ❖如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，
可明确有无动静脉瘘等 ❖膀胱镜检查
25
选择相应的检查
肾小球血尿者
❖24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在 ❖如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白/球蛋白及血
脂情况 ❖血ASO、补体C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原
❖肾小球性血尿高峰在低容积区（50fl）， 且呈偏态分布
❖非肾小球性血尿高峰在高容积区（100fl）， 多呈正态分布
16
判断血尿来源
免疫组化法检测尿中RBC是否被覆TH蛋白
TH蛋白由远端肾小管排泌， 肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白
17
结合病史及体检综合分析
年龄特点 新生儿期: 新生儿自然出血症
等可鉴别肾炎性质 ❖血BUN、Cr及Ccr说明肾损害程度 ❖B超观察肾脏大小及内部回声等
26
选择相应的检查
肾小球血尿者
肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判 断预后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：
❖持续镜下血尿或发作性肉眼血尿＞6月 ❖伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者 ❖伴高血压及氮质血症者 ❖伴持续低补体血症者 ❖有肾炎或耳聋家族史者
严重缺氧、窒息
肾静脉血栓
膀胱插管等；
婴幼儿期: 泌尿系感染
先天性尿路畸形
肾脏肿瘤
溶血尿毒综合征
重症遗传性肾炎
18
部分家族性良性血尿等
结合病史及体检综合分析
年龄特点 儿童期:
急性肾炎综合征 原发及继发性肾炎 泌尿系感染 家族性良性血尿 遗传性肾炎 高钙尿症 左肾静脉受压等
19
结合病史及体检综合分析
47
Alport综合征
遗传方式 ：
❖全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病
13
判断血尿来源
尿常规检查
❖血尿伴蛋白尿＞++时考虑病变在肾小球
❖尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型 多为肾实质病变
❖血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除 外高钙尿症、结石
14
判断血尿来源
尿红细胞形态检查
❖肾小球性血尿
大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主
尿检查：镜下红细胞数个或满视野，常见红细胞管型。 尿蛋白少量，一般少于1g/24小时。尿红细胞形态多为非 均一型，极少数为均一型
血生化检查：血沉、补体C3、血尿素氮、肌酐一般正常。 肾病综合征表现者血清蛋白降低。
成年患者30%~50%的血清IgA增高，而儿童患者仅 8%~16%增高。所以血清IgA增高对IgA肾病诊断意义不大。 部分病人血清可检出IgA免疫复合物
40
IgA肾病
诊断
上呼吸道或肠道等感染期出现发作性肉眼血尿或镜下 血尿,排除其他原因所致的血尿
肾活检在毛细血管壁以及系膜区见到以IgA为主的免 疫球蛋白沉积,排除其他疾病，包括继发性IgA肾病 改变的过敏 性紫癜性肾炎，系统性红斑狼疮和 慢性肝病等
41
IgA肾病
鉴别诊断
家族性良性血尿 非IgA系膜增生性肾炎 Alport综合征 慢性肾炎急性发作
IgA肾病
预后
本病预后一般较好 有报告80%病例持续存在血尿和蛋白尿数十年而不出现
肾衰竭，50%的病例5年内可自行缓解 日本报告241名IgA肾病儿童，从发病随访5、10、
15年分别有5%、6%、11%患儿发展成慢性肾功能不全 但亦有研究显示，随访20年后儿童期起病的患者约
30%进入终Biblioteka 期肾脏病，是导致终末期肾病最主要 的病因之一。 45
11
判断血尿来源
肉眼观察
分为肉眼血尿和镜下血尿
❖暗红色尿多来自肾实质或肾盂 ❖鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血 ❖血块较大者可能来自膀胱出血 ❖尿道口滴血可能来自尿道
12
判断血尿来源
尿三杯试验
❖非全程血尿提示非肾小球性
初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列 腺疾病
血尿的鉴别诊断及研究进展
南华大学附属第二医院儿科
石宏云
定义
尿中有超过正常数量的红细胞（RBC）
尿常规
离心尿： RBC ≥ 3个／HP 非离心尿：RBC≥1个/HP
尿红细胞计数
RBC ≥ 0.8万个/ml 1小时尿红细胞排泄率超过10万 或12小时尿沉渣计数超过50万
2
血尿的发病机制
❖致病因素的直接损害 ❖免疫反应损伤 ❖肾小球缺血缺氧 ❖凝血机制障碍 ❖肾小球囊内压增高
6
非肾小球性血尿
2）全身性疾病引起的出血
❖血小板减少性紫癜 ❖血友病 ❖弥漫性血管内凝血
7
鉴别诊断步骤
判断真假性血尿 判断血尿来源 病史及体检初步判断疾病 选择相应的检查
8
判断真假性血尿
假性血尿见于
红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性 尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿 药物如酚红、氨基比林、利福平等 新生儿尿中排出较多的尿酸盐时 某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。
9
判断真假性血尿
假性血尿见于
血红蛋白尿及肌红蛋白尿： 潜血阳性，但镜检阴性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 溶血性贫血等。
非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、 月经污染。
10
判断真假性血尿
血尿应以镜检为标准 潜血阳性而镜检阴性为假性血尿
其他
有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿 尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久 低比重尿、碱性尿
36
IgA肾病
发病率：日本、法国、意大利、澳大利亚占所有原 发性肾小球疾病的18%~40%，美国、英国、加拿大占 2%~10% 。 中 国 成 人 报 道 占 原 发 性 肾 小 球 疾 病 的 26%~34%。儿科占肾活检标本的7.3%。 提示：发病可能与环境因素和遗传因素有关
37
IgA肾病
考虑为运动后一过性血尿 ❖家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，
为遗传性肾炎提供线索 ❖家族中出血史对血友病诊断有帮助 ❖家族结石史要除外高钙尿及结石
21
结合病史及体检综合分析
伴随症状
❖明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染 ❖肾区绞痛要考虑泌尿系结石 ❖瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，
要考虑特发性肾出血 ❖肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等 ❖肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性 ❖有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等
临床表现
IgA肾病者6岁以上儿童占96.4%(162/168)， 6岁以下仅占极少数
IgA肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到 肾功能不全
38
IgA肾病
临床表现 孤立性血尿型
孤立性蛋白尿型 急性肾炎型 迁延性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型
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IgA肾病
实验室检查
34
单纯性血尿
我国上海市儿童医院50 例活检结果，系膜增生性肾 炎27 例(54%)、IgA 肾病7 例(14%)、轻微病变7 例 (14%)、局灶节段性肾炎6 例(12%)、IgM 肾病3 例 (6%)。提示在我国单纯性血尿以系膜增生性病变为 多见。
35
IgA肾病
1968年由Berger首先报道，故又名Berger氏病。 IgA肾病作为一种独立疾病，与其他肾脏疾病的临 床、病理特征均不同，为各类原发性肾小球疾病中 最常见 IgA肾病(IgAN)是一免疫病理学诊断病名，其特 征是肾小球系膜区有弥漫性的IgA沉着，这种病变 伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。临床 上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点
27
结合肾活检检查分析