骨盆骨折患者护理.ppt

2、全身情况
出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、 尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，因骨盆骨 折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本身更为重要， 因此检查时首先对患者全身情况作出判断，尤其要注 意有无威胁生命的出血及呼吸和神志变化，必须明确 患者有无合并伤，如颅脑、胸腹部损伤，其次再确定 骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定。
（3）B超检查：以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情
况。
（4）核磁共振：可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧
带、神经等软组织损伤和隐匿的骨折。
X线
CT
治疗
应根据全身情况，首先处理休克及各种危及生命 的并发症。
患者因腹膜后大量出血合并休克，应严密观察进行输血、输 液，膀胱破裂，可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道 断裂，宜先放置导管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿 道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘术。直 肠损伤：应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂改道，缝合 直肠裂口，直肠内放置肛管排气。
骨盆骨折
学习目标
• 了解骨盆的构成和骨折分类 • 掌握骨盆骨折的临床表现 • 掌握骨盆骨折并发症的护理
概述
骨盆是脊柱与双下肢之间的桥 梁，躯干的重量通过骨盆传达到下 肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊 柱，同时具有保护盆内脏器、血管 及神经等重要结构的功能。骨盆是 一个完整的闭合骨环，由骶骨、尾 骨及左右两块髋骨组成，借助坚强 有力的韧带将诸盆骨连结成为一个 整体。髋骨包括髂骨、耻骨和坐骨， 三块骨初为软骨连接，16岁左右形 成骨性连接，三块骨融合处的外侧 即髋臼，后者与股骨头构成髋关节， 骶骨位于骨盆的后正中部，前方有 耻骨联合连接，后方由髂骨与骶骨 的关节面形成骶髂关节，具有非常 稳定的力学结构。
2.心理护理
骨盆骨折患者因突发致伤，创伤致躯体的强烈疼痛及 功能障碍，造成骨盆骨折患者极大的心理恐惧感，担心生 命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极 配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感， 减轻病人的恐惧。
3.饮食护理
术前加强饮食营养，宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、 粗纤维及果胶成分丰富的食物，以补充失血过多导致的营养失 调。食物应易消化，鼓励病人多饮水，2000-3000ml/天，经常 按摩腹部，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂，利于排便，术前 一日必须排除肠道内瘀积的大便，以利于手术操作，减轻术后 腹胀。若合并直肠损伤或有腹胀腹痛，则应酌情禁食，必要时 可静脉高营养治疗。
骨盆骨折并发症的观察及处理
1.出血性休克 2.腹膜后血肿 3.尿道损伤 4.膀胱损伤 5.直肠损伤 6.神经损伤
出血性休克 护理
1、尽量减少搬动
将患者安置于抢救室，采取平卧位，尽量减少搬动，目的 是为了避免搬运中碰撞不稳定性骨盆，增加创伤出血，加重休 克，如需搬动，应由3-4人将病人置于平板车上，动作应协调一 致、平缓，以免增加出血和加重休克。
2、暴力作用于骨盆侧方 可引起骨盆向对侧挤压并变形。
3、暴力作用于骨盆后方 可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨 盆分开。
骨折分类
1996年，Tile根据骨盆骨折后骨盆是否稳定提出以 下分类方法：
A型(稳定型)：移位轻微，一般不泼及骨盆环，骶、尾骨骨折、 耻骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脱骨折等。
待病情稳定后，骨盆骨折是否手术，其主要 依据是骨盆环是否稳定和不稳定的程度。
• 1.非手术治疗• 2.手术治疗1）外 Nhomakorabea定器固定
适用于：1 有明显的不稳定骨折，特别是并发循环不 稳定者，以求收到固定骨盆和控制出血的效果。并有减轻 疼痛和便于搬动伤员的作用。2 旋转不稳定型骨折；3 开 放性不稳定型骨折。
• 首发症状多为患肢肿胀明显、疼痛，术后抬高患肢20-30度， 以利于静脉血液回流，观察患肢肿胀、疼痛程度、皮肤颜色、温 度、感觉及肢端动脉搏动情况，入院后进行深静脉血栓评分，DVT 重在预防，遵医嘱使用抗凝药物，加强出凝血时间、凝血酶原时 间测定，严禁在患肢行静脉穿刺，以免造成静脉血管内膜的损伤， 尽早指导或协助患者进行踝关节背伸及屈曲运动和股四头肌等长 收缩锻炼，2-3次/天，每次至少10分钟，按摩患肢肌肉及足部， 清除静脉血的瘀滞，并注意观察患者有无突然呼吸困难、心悸、 胸痛、咳嗽、烦躁不安及等症状，警惕肺栓塞的发生。
•
骨盆骨折是一种严重外伤，多为强大的外力所致，占
骨折总数的1%-3%，由于骨结构坚固以及盆腔内含有脏器、
血管及神经等重要结构，半数以上伴有合并症或多发伤，
致残率高达50%～60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆
腔脏器合并伤，早期救治不当有很高的死亡率，快速而准
确的诊断是有效救治的关键。
病因
1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因 如交通事故、砸伤、高处坠落等，可引起肌肉强 力收缩，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处 骨折。
4、精神状态、皮肤温度、色泽的观察
精神状态和意识是脑组织血液灌流和缺氧程度表现，应严 密观察，休克早期，脑组织血供尚好，缺氧不严重，神经细胞 呈兴奋状态，患者常表现为燥动不安。休克中晚期病人表情淡 漠、谵妄或嗜睡、昏迷，神经细胞由兴奋转为抑制，反映脑部 血液循环不良，病情由轻转重；皮肤色泽和肢端温度可反映外 周灌流的情况，休克早期皮肤苍白、肢端皮肤湿冷、四肢冰凉， 同时外周血管收缩，微循环灌注不足，如前胸或腹壁有瘀点或 瘀斑，提示有DIC可能，协助医生进一步处理。
3、加强生命体征及尿量的监测
予心电监护应用，监测生命体征及血氧饱和度变化，观察患 者意识、尿量、皮肤弹性、面唇色泽、肢端皮肤温度、血红蛋 白、红细胞计数等，必要时监测中心静脉压，以确定是否有休 克及程度，如发现患者在输液、输血情况下血压仍下降，检查 患者有无活动性出血，及时报告医生，采取进一步措施。严重 骨盆骨折常规留置导尿管，严密观察有无血尿，因为尿量的变 化是早期诊断休克的主要指标，既可以了解有无泌尿系损伤， 又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗，一般每小时记录一次 尿量，观察有无急性肾功能损害，尿量>30ml/h表示肾功能良好。 注意保暖，提高室温或用棉被和毛毯保暖，忌用热水袋，以免 增加微循环耗氧。
• 两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成“骨盆界线”。该界线将骨盆 分成上下二部，位于骨盆分界线之上为大骨盆或称假骨盆，大骨盆能 支持妊娠时增大的子宫，但与分娩无关。其骨腔是腹腔的髂窝部，大 骨盆参与腹腔的组成。骨盆分界线之下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆） 其内腔即盆腔，真骨盆容纳子宫、卵巢、输卵管、阴道及邻近的输尿 管、膀胱、尿道、直肠等器官。
• 由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证 优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个 A-F的处理顺序方案，其内容如下：
• A（airway，气管）：保持呼吸道通畅，给氧，气管插管，闭 式引流等，并注意胸部损伤。
• B（bleeding，出血）：控制外出血，输血、输液，包括输血 小板和监测凝血指标。
双下肢肢体长度不对称，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口 出血，会阴部肿胀等。 ③骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查 严重骨折患者。
• 1.骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病 变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧， 两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称 骨盆挤压试验阳性。2．骨盆分离试验：多用于检查 骨盆骨折及骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两 手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂 骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节 病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳 性。
• C（CNS，中枢神经系统）：颅脑损伤的处理。
• D（digestive system，消化系统）：腹内脏器损伤的处理。
• E（excretory，排泄）：尿道、膀胱的处理。
• F（fracture，骨折）：其他部位骨折的处理。
骨盆骨折出血的来源
(1)骨折部位：构成骨盆的大部分骨为松质骨（如骼骨、骶骨等），
诊断
一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即 确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格 检查，及时发现合并伤。
（1）X线（主要手段）：可显示骨折类型及其移位
情况。
（2）CT： 是对于骨盆骨折最准确的检查方法： ①能发
现X线平片不能显示的骨折；②能清楚立体的显示半侧骨 盆移位情况；③对髋臼骨折特别适用；④ 三维CT重建可 以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系， 对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。 CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。
2、迅速建立静脉通路
有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁，快速 建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量，及时输 液、输血，根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体 液、红细胞或血浆。必要时进行加压输液或输血，保持呼吸 道通畅，迅速高流量给氧或面罩吸氧，维持血氧饱和度在90% 以上，目的是减轻失血所引起的脑组织缺氧和损害，正确及 时采集血标本，保证化验标本的准确性。
C型(旋转与垂直不稳定) ：为旋转及垂直均不稳定型骨折，骨
盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位；C1单侧损伤失稳， 如单侧骶髂关节脱位；C2双侧损伤失稳，如双侧骶髂关节脱位； C3双侧C型损伤，如骶髂关节脱位并有髋臼骨折。
临床表现
1、局部症状
①患者骨盆部位遭受严重外伤史或挤压史。 ②局部疼痛、压痛、淤血，活动下肢或坐位时疼痛加重。患者
(3)盆内动脉：而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵
横交错，与骨盆关系密切。
(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，以及
盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。
若一个体重为
65公斤的人，
血量约为 4550—5200ml。
肱骨干骨折100-800ml 尺桡骨骨折50-400ml 骨盆骨折500-5000ml 股骨干骨折300-2000ml 胫腓骨骨折100-1000ml