PCI的围手术期管理
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10%者，则对预后改善无助(ⅢA)
稳定性冠心病的血运重建治疗
改善症状 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治
疗无效者(I A)
有呼吸困难或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面 积大于左心室的10%或存活心肌的供血由狭窄 ≥70％的罪犯血管提供者(Ⅱa B)
NSTE-ACS的血运重建治疗
1. EuroSCORE用于预测心 脏外科手术死亡率
2. SYNTAX评分是对冠状动脉 病变复杂性的评分，可预测
3. 若患者三支病变合并其他 疾患EuroSCORE属于高危(＞6 分，预测死亡率＞10%)， CABG死亡率高，如血运重建 十分必须，而病变可通过介 入治疗完成，应选择PCI
4. 若三支或左主干病变 SYNTAX评分大于33分，而 EuroSCORE属于低危，则 CABG效果优于PCI，此时应 选择CABG
Grace评分细则
需要行紧急冠状动脉造影的情况
持续或反复发作的缺血症状 自发的ST段动态演变（压低>0.1 mV或短暂抬
高） 前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁
性缺血 血液动力学不稳定
STEMI的血运重建治疗
主要建议如下 快速转至可行直接PCI的中心(IA)或上级医院
对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分 层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用 GRACE 评分
冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影 像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗； 若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最 好行血流储备分数检测以决定治疗策略
建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少， 作为选择紧急(<2 h)、早期(<24 h)以及延迟（72 h 内）有创治疗策略的依据
的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C) 急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应
急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B) 如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽
目录
1
术前准备
风险评估
冠状动脉造影
术前药物治疗
心2理准备
术后注意要点
抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理 出血和缺血的平衡
PCI围手术期的管理
什么是PCI成功？
血管造影成功
-残余狭窄<20%，TIMI血流3级
操作成功
-达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗 死、急诊CABG)
临床成功
-近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解 -远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012
III B
IIb B
-
-
IB
-
II b C
注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐>2mg/dl)
危险分层，为选择血运重建策略提供参考
指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率 及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:
三支或左主干病变PCI术后的
心脏不良事件发生率
稳定性冠心病的血运重建治疗
改善预后
左主干病变直径狭窄>50%(I A) 前降支近段狭窄≥70%(IA) 伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB) 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于
左心室面积的10%，IB） 非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积
• 低蛋白血症、低血红蛋白血症
• 高龄(年龄>70岁)
• 72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂
*肾功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR<60 ml/(min·1.73m2)；
卫生部心血管疾病介入诊疗技术
冠状动脉造影对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施
基础肾功能评估 改良MDRD公式估算的eGFR
术前危险分层
基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者
水化治疗
水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停 留时间，减少管型形成。ACCF／AHA的UA／NSTEMI患者治 疗指南及2011ACCF／AHA／SCAI的PCI治疗指南建议，接受心 脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施
3. 直径狭窄80％至85
％以上者可引起静息
时心肌缺血
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012
重视血管其他影像和功能的评估
冠状动脉造影-对比剂肾病
心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之 后第三大难题
危险• 肾因功能素不全包* 括:
• 糖尿病肾病
• 低钾血症 • 血容量不足
• 慢性心力衰竭
• 使用肾毒性药物
STS评分 ACEF评分
评估危险的变 量数
临床 冠造
17
0
0
11
8
0
40
2
2
0
验证结果
短期和长期死亡率 量化冠脉病变负责程度
院内死亡率 手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气 ，胸骨深度感染，再次手术，发病率，
住院天数<6天或>4天 选择性CABG的死亡率
推荐类型及证据水平
PCI
CABG
IIb B
IB
IIa B
目录
wenku.baidu.com
1
术前准备
风险评估 冠状动脉造影 术前药物治疗 心理准备
2
术后注意要点
抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理 出血和缺血的平衡
3
特殊病人的PCI
高龄患者PCI 糖尿病患者PCI
危险评分
推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分
评分标准
EuroSCORE SYNTAX评分 NCDRCathPCI
3
特殊病人的PCI
高龄患者PCI 糖尿病患者PCI
冠状动脉造影
冠脉病变的评价方法
2. 直径狭窄小于50％，由于小冠
脉阻力降低的代偿作用，即便运
1. 冠脉狭窄直径大于50％以上， 运动可诱发心肌缺血，所以认为 是有意义的病变
动也不会产生缺血，但可能会慢
性进展或发生斑块破裂而形成急
性冠脉事件
预防CI-AKI的发生。
控制对比剂用量
➢避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患 者4~6ml/kg，总量不宜超过300~400ml，并充分水化。
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012
冠状动脉造影应用含碘造影剂患者的处理程序
计算患者eGFR，评估GI-AKI的危险性
稳定性冠心病的血运重建治疗
改善症状 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治
疗无效者(I A)
有呼吸困难或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面 积大于左心室的10%或存活心肌的供血由狭窄 ≥70％的罪犯血管提供者(Ⅱa B)
NSTE-ACS的血运重建治疗
1. EuroSCORE用于预测心 脏外科手术死亡率
2. SYNTAX评分是对冠状动脉 病变复杂性的评分，可预测
3. 若患者三支病变合并其他 疾患EuroSCORE属于高危(＞6 分，预测死亡率＞10%)， CABG死亡率高，如血运重建 十分必须，而病变可通过介 入治疗完成，应选择PCI
4. 若三支或左主干病变 SYNTAX评分大于33分，而 EuroSCORE属于低危，则 CABG效果优于PCI，此时应 选择CABG
Grace评分细则
需要行紧急冠状动脉造影的情况
持续或反复发作的缺血症状 自发的ST段动态演变（压低>0.1 mV或短暂抬
高） 前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁
性缺血 血液动力学不稳定
STEMI的血运重建治疗
主要建议如下 快速转至可行直接PCI的中心(IA)或上级医院
对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分 层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用 GRACE 评分
冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影 像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗； 若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最 好行血流储备分数检测以决定治疗策略
建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少， 作为选择紧急(<2 h)、早期(<24 h)以及延迟（72 h 内）有创治疗策略的依据
的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C) 急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应
急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B) 如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽
目录
1
术前准备
风险评估
冠状动脉造影
术前药物治疗
心2理准备
术后注意要点
抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理 出血和缺血的平衡
PCI围手术期的管理
什么是PCI成功？
血管造影成功
-残余狭窄<20%，TIMI血流3级
操作成功
-达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗 死、急诊CABG)
临床成功
-近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解 -远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012
III B
IIb B
-
-
IB
-
II b C
注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐>2mg/dl)
危险分层，为选择血运重建策略提供参考
指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率 及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:
三支或左主干病变PCI术后的
心脏不良事件发生率
稳定性冠心病的血运重建治疗
改善预后
左主干病变直径狭窄>50%(I A) 前降支近段狭窄≥70%(IA) 伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB) 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于
左心室面积的10%，IB） 非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积
• 低蛋白血症、低血红蛋白血症
• 高龄(年龄>70岁)
• 72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂
*肾功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR<60 ml/(min·1.73m2)；
卫生部心血管疾病介入诊疗技术
冠状动脉造影对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施
基础肾功能评估 改良MDRD公式估算的eGFR
术前危险分层
基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者
水化治疗
水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停 留时间，减少管型形成。ACCF／AHA的UA／NSTEMI患者治 疗指南及2011ACCF／AHA／SCAI的PCI治疗指南建议，接受心 脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施
3. 直径狭窄80％至85
％以上者可引起静息
时心肌缺血
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012
重视血管其他影像和功能的评估
冠状动脉造影-对比剂肾病
心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之 后第三大难题
危险• 肾因功能素不全包* 括:
• 糖尿病肾病
• 低钾血症 • 血容量不足
• 慢性心力衰竭
• 使用肾毒性药物
STS评分 ACEF评分
评估危险的变 量数
临床 冠造
17
0
0
11
8
0
40
2
2
0
验证结果
短期和长期死亡率 量化冠脉病变负责程度
院内死亡率 手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气 ，胸骨深度感染，再次手术，发病率，
住院天数<6天或>4天 选择性CABG的死亡率
推荐类型及证据水平
PCI
CABG
IIb B
IB
IIa B
目录
wenku.baidu.com
1
术前准备
风险评估 冠状动脉造影 术前药物治疗 心理准备
2
术后注意要点
抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理 出血和缺血的平衡
3
特殊病人的PCI
高龄患者PCI 糖尿病患者PCI
危险评分
推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分
评分标准
EuroSCORE SYNTAX评分 NCDRCathPCI
3
特殊病人的PCI
高龄患者PCI 糖尿病患者PCI
冠状动脉造影
冠脉病变的评价方法
2. 直径狭窄小于50％，由于小冠
脉阻力降低的代偿作用，即便运
1. 冠脉狭窄直径大于50％以上， 运动可诱发心肌缺血，所以认为 是有意义的病变
动也不会产生缺血，但可能会慢
性进展或发生斑块破裂而形成急
性冠脉事件
预防CI-AKI的发生。
控制对比剂用量
➢避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患 者4~6ml/kg，总量不宜超过300~400ml，并充分水化。
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012
冠状动脉造影应用含碘造影剂患者的处理程序
计算患者eGFR，评估GI-AKI的危险性