危急值管理持续改进案例分析

危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析

问题聚焦

患者男，56岁。2011年11月12日2PM因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立2小时急症入某医院急诊内科病房。病史：“高血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右，近一周未服用降糖药；糖尿病史2年，自行注射胰岛素，餐前血糖5.4，近3天未测”。辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。初步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级诊疗计划：监测血压血糖Bid，完善颅脑MRI等。次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵，上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，血压170/120。诊断“脑梗死”，急转神经内科。转入后颅脑MRI 显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。

医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。口服降压药无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥脑梗塞灶形成。

由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危

急值相关病程记录书写迫在眉睫。

现状与原因

“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

我院自2011年12月7日制定并开始实施《临床“危急值”报告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标，不断促进我院危急值管理持续改进。为了解我院目前危急值运行过程中存在问题，汇总自2015年1月份-2016年1月份26份危急值管理检查表，将存在问题出现频率通过柏拉图进行统计分析（见图1）。

图1 2015年度危急值管理检查发现问题分析

目前在我院危急值及时发现、报告、处置流程工作方面已基本完

善，但在规范处置及相关病程记录规范书写方面仍存在缺陷。根据危急值检查及运行情况，采用鱼骨图进行危急值相关病程记录书写不规范原因分析（见图2）。

图2 危急值相关病程记录书写不规范原因

针对危急值相关病程记录书写不规范的原因，通过PDCA进行持续改进。

PDCA循环

P（计划）

一、确立工作目标及整改措施。

通过多途径管理，不断规范危急值相关病程记录书写，加强医患沟通，持续提高我院急危重症患者处理水平。

针对危急值相关病程记录书写不规范的不同层面各种原因制定相关的整改措施（见表-1）。

二、工作进度：

1.问题查找阶段（2015年01月-2016年1月）：制作检查表通过“科室自查、医务科医管组定期医疗质量管理督导医务科、通过Excel 服务器检索数据远程查询系统监管”等方式查找出我院危急值管理重

点薄弱环节。

2.汇总分析阶段（2016年02月-2016年03月）：查找危急值管理中相关病程记录书写不规范的原因分析及整改措施。

3.实施提高阶段（2016年4月-2016年5月）：根据整改方案确定进行实施、管理，不断持续改进、提高。

D（实施）

按照工作进度计划安排，逐步实施针对各项危急值相关病程记录书写不规范原因的整改措施，具体各项工作开展情况汇总如下：

一、数据收集、资料汇总分析，查找危急值频发的重点科室、重点项目及危急值相关制度、流程运行过程中存在的不流畅方面。

1. 通过Excel服务器检索我院2015年所有住院患者危急值数据，2015年我院住院患者危急值项目共1662，危急值高发科室为：血液内科、ICU、肿瘤一区、肾内科、新生儿科及NICU、消化内科、心内一区、肿瘤三区（具体情况见图-3）；危急值高发项目为：白细胞计数＜1.0×109/L、PLT计数﹤20×109/L、血清钾﹤

2.6mmol/L、血红蛋白﹤50g/L、血清肌酐﹥530μmol/L、成人血糖﹤2.2mmol/L（具体情况见图-4）。

图-3 2015年各科室病房危急值分布情况

图-4 2015年检验科危急值项目分部情况

2.向危急值高发临床科室发放10份危急值调查表，了解制度、流程中不流畅情况。相关科室反应的危急值运行过程中存在问题：

①血液内科的PLT 计数﹤5 × 109/L 危急值项目、肾内科的血清肌酐﹥1400μmol/L 危急值项目存在同一患者首次检查发现危急值后，短时间难以迅速恢复正常范围，再次复查仍为危急值项目，所以血液内科要求取消血液内科病房PLT 计数﹤5 × 109/L 危急值项目；肾内科建议取消肾内科病房的血清肌酐﹥1400μmol/L 危急值项目。针对血液内科和肾内科提出问题，医务科进行调查、统计。2015年血液内科共42人出现131次血小板低值危急值，平均每位患者出现3次，其中2次有可能为无特殊需要的处置的同一患者第二次复查时出现的危急值项目；2015年肾内科共32人出现40次血小板低值危急值，无特殊需要的处置的同一患者第二次复查时出现的危急值项目比较少。（见图-5、图-6）。

20406080100

120140危急值项目

危急值人数

131

42

32.1％

图-5 2015年血液内科血小板低值危急值项目数与人数对比

5

10152025

303540危急值项目

危急值人数

40

32

80.0％

图-6 2015年肾内科肌酐高值危急值项目数与人数对比

②电脑上显示的危急值时间与电话通知时间不相符，病程记录书写接获危急值时间不明确。

3. 针对相关科室提出问题于2016年3月25日召开危急值协调会（见图-7），通过危急值协调会讨论及与相关上级医院专家沟通后确定问题解决方案，于2016年4月11日向相关科室发布并正式执行。 ①鉴于在患者安全角度考虑，及与外院相关专家沟通，建议血液内科病房血常规相关的危急值项目及肾内科病房肌酐危急值项目仍应保留，但是可简化处理流程，如同一患者第二次复查时出现与第一相同情况下的危急值项目，且无特殊需要的处置时可不在病程记录中单独记录，仅在危急值登记本中登记、正常病程记录中分析即可，如同一患者因病情变化出现的新的危急值项目应严格按照危急值管理制度及流程处置。

②电脑上显示的危急值时间与电话通知时间不相符，病程记录书