欧洲肠外肠内营养
儿童肠内营养欧洲观点
• 如果作为唯一的食物来源，常不能提供足够的 液体
肠内营养配方:构成
• 通常不含麸质蛋白 • 无乳糖或只含少量乳糖 • 最好是等渗的(300 - 350 mosm/kg) (高渗
可能导致腹泻)，特别是持续空肠喂养时 • 膳食纤维适合于大多数患儿，它能预防
什么是肠内营养(EN)?
• 通过管饲给予流质饮食( 鼻-胃管、胃造 瘘、经幽门)
• 经口补充特殊营养素(为特殊医学目的 而提供的食物，如饮食不耐受、疾病的 特殊需求、先天性代谢性疾病)
肠内营养的禁忌症
• 禁忌症：麻痹/机械性肠梗阻、肠穿孔、坏 死性小肠结肠炎
某些并发症
并发症
胃肠道: 腹泻、恶心、呕 吐、腹胀
预防&治疗
配方的选择&给予方式、渗透压、粘稠 度、疾病特殊配方。逐步增加剂量！
吸入 技术: 堵塞、异位、胃肠 道损伤
监测、胃残留 管子、胃植入位置的选择& 放置 PVC 还是PU/硅胶，内镜下还是手术
感染: 胃肠炎、败血症
质量监控、无菌操作、悬挂时间<4-6 h、 书面的操作流程
肠内营养配方
聚合物
半要素
要素
含氮物质 (牛奶、大豆，其它
)
完整蛋白
短肽
氨基酸
碳水化合物
葡萄糖聚合物
脂类
长链甘油三酯 或长链甘油三酯 +中链甘油三酯
渗透压 适应症
300 常规喂养
300-450 过敏、吸收不良
300-600
重度或对多种食物 过敏、严重吸收不
良
优点
口感好, 价格 低
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南(2006)
良（Ｃ）。 点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的
ＡＳＨ患者有较高的并发症发生率和病死率１１－３１。为了 确定营养不良．在这些研究中应用了一个含有多个 变量的评分系统．如实际／理想体重、人体测量学参
数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮 肤反应等。这个综合评分系统中的一些不可靠的变 量．如内脏蛋白浓度或２４ ｈ尿肌酐清除率已被修改 多次．最近发表的文献也报道了有预后意义的变量。 如ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞的绝对值、手握力１３］。此外，也明 确了食物摄入不足和高病死率之间的关系１２１。
４．肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？ 肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功 能。减少并发症，延长生存期。因此建议应用（Ａ）。 点评：这项建议是建立在５个随机研究共２４５ 例患者的结果基础上１５．７．８圆·３１１（Ｉｂ）．其中大部分是酒 精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝功能【７ｔＳｌ、营养
２．何种情况适合给予肠内营养．何种情况禁忌 肠内营养？
当ＡＳＨ患者不能通过正常的饮食满足能量需 求且无肠梗阻等禁忌证时。应给予肠内营养补充 （Ｃ）。
点评：这些建议是基于６个试验研究制定的ＩＭ， 共包括４６５例ＡＳＨ患者．但其中只有３个研究是随 机的ｌ州（Ｉｂ）。《美国退伍军人事务》的研究比较了合 成类固醇与安慰剂之间的疗效差异．以及高能量、 高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能 量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异【２’３１。 １９９３—１９９５年发表的一些相关文献包含了《美国退 伍军人事务）＃２７５文献和＃１１９文献的联合及总结 评价．而这些之前是单独发表的【ｌ】。因此。这些相关文 献的结果难以解释说明。然而，这些文献也提示，即 使严重营养不良的ＡＳＨ患者也可通过经口营养补 充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内 营养比肠外营养更可取．但没有大样本的随机试验 在ＡＳＨ患者中进行验证。
肠内营养支持营养ABC欧洲与德国观点
食欲减退、疼痛，不配合 数量, 松软程度 就餐地点, 就餐时间 口服摄入的数量 家庭, 朋友, 家庭医生
肠内营养的支持营养ABC 欧洲与德国的观点
吞咽困难患者的口服营养治疗
由单一饮食引起的营养不良 ▪ 喝水培训 ▪ 稠化液体食物 ▪ 一种食物中不会存在食物松软不一的现象
(如：水果调制的乳制品) ▪ 用(处理过的)淀粉来稠化食物或饮料 ▪ 须十分谨慎小心捣碎食物
- 营养支持小组的目的 -
▪ 提出建议或关注营养治疗 ▪ 通过教育与培训帮助这支队伍认识营养不良
并采取适当的措施
▪ 提出营养评估指导原则, 并根据检测结果采取
适当措施
▪ 营养监控的指导原则与方案, 评估以及反馈措施
肠内营养的支持营养ABC 欧洲与德国的观点
营养评估
▪ 为什么要评估？
–明确患者已经、或可能存在营养不良的风险
▪ 谁来实施评估、及多久进行评估？
–每个人 –入院时，住院期间定期评估
肠内营养的支持营养ABC 欧洲与德国的观点
营养评估指导原则(ESPEN)
营养评估的内容
1. 目前状况如何？ 2. 状况是否稳定？ 3. 状况是否会恶化？ 4. 疾病过程是否会使营养状况恶化？
疾病 (Steele at al 1998)
▪ 药物与营养素的相互作用 ▪ 运动与生理活动水平
(adapted from Clay M, 2000)
肠内营养的支持营养ABC 欧洲与德国的观点
营养治疗 – 考虑因素?
目前问题的记录 食物方面的因素 与食物相关的环境 口服饮食的监督与管理 家庭成员的帮助
Reilly
1998
营养治疗能减少费用支出及住院时间
营养不良的诊断与治疗如果晚3-5天，将会使 患者费用增加支出至少1500美元
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。
该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。
适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。
ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool andshould be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma. 营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。
肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点 - 翻译终稿
有营养不良发生风险 或 已经存在营养不良
儿科 牙科 / 五官科
胃肠道
晚期肿瘤患者
儿科患者
术后早期.....
吞咽障碍...
耳鼻喉部位的肿瘤
谁来处理营养不良患者？
- 营养支持小组-
临床医师 营养师与营养学家 营养护士 药师
一支多学科 队伍
谁来治疗营养不良患者？
- 营养支持小组的目的 -
评估工具 (ESPEN推荐)
营养风险指数 (NRS-2002)
Table 1 : 开始评估 Yes 1 2 3 BMI < 20.5? 患者3月内是否有体重丢失? 最近一周患者是否有进食的减少? No
4
患者是否患有重症疾病 ? (e. g. 重症监护治疗)
是: 任何问题有“是“的回答, 进行表2的评估. 否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险
评估目的是为了营养治疗
所有入院患者均需要进行营养评估 评估结果须与处理方法相结合: - 患者尚不危险，但需要再评估 (如：每周) - 患者处于营养不良风险之中，将由工作人员(营养师)来实施 营养计划 - 患者处于营养不良风险之中，但患者的代谢或功能问题妨 碍实施标准化营养治疗计划 - 患者是否处于营养不良风险之中有待于进一步明确
药物与营养素的相互作用 运动与生理活动水平
(adapted from Clay M, 2000)
营养治疗 – 考虑因素?
目前问题的记录 食物方面的因素 与食物相关的环境
食欲减退、疼痛，不配合 数量, 松软程度 就餐地点, 就餐时间 口服摄入的数量
口服饮食的监督与管理
欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要
第14卷 第6期肠外与肠内营养Vol.14 No.6 2007年11月Parenteral&Enteral Nutriti on Nov.2007・译 文・欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要ESPEN Gu idelines on Enteral N utrition:Pancreas.C linica l N utrition2006(25):2752284童智慧, 潘先柱译, 李维勤, 黎介寿审阅(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)① 2006年,欧洲肠外肠内营养协会(ESPE N)制定了关于急、慢性胰腺炎的E N指南,用以指导胰腺炎病人E N的临床工作。
该指南共有19条,其中A级4条,B 级2条,C级12条,有1条未列出等级。
(一)轻型急性胰腺炎:(1)5～7d后恢复正常进食的病人无需E N(B 级);(2)5～7d内的E N,对于疾病的改善无直接影响,因此不予以推荐(A级);(3)若经口进食后,持续疼痛超过5d,建议给予管饲(C级);(二)重症坏死性胰腺炎:(4)尽可能行E N(A级);(5)E N不足时,必须补充P N(C级);(6)重症急性胰腺炎合并瘘、腹水和假性囊肿时,管饲E N可成功施行;(7)大多数病人可管饲E N,必要时需补充P N(A级);(8)一旦幽门梗阻缓解,疼痛不再复发,并发症得到控制,就应积极尝试经口正常进食和(或)进食营养补充物,经口进食改善后,可逐步减少管饲营养(C级);(9)病人只要能耐受E N,就应持续给予(C级);(10)经胃营养不能耐受时,可试用经空肠营养(C级);(11)胰腺炎手术病人建议术中行空肠造口术,以便术后管饲营养(C级);(12)有幽门梗阻的病人,鼻饲管尖端应置于梗阻远端,若不能做到,应行P N (C级);(13)肽类配方可安全使用(A级);(14)若病人能耐受标准配方,可试用(C级);(三)慢性胰腺炎: (15)与疼痛治疗一样,合理的营养支持直接影响着营养状况的改善,餐后疼痛减轻后,摄入热量随之增加(C 级);(16)80%慢性胰腺炎病人,在胰酶辅助下能正常进食(B级);(17)10%～15%病人需要营养补充(C 级);(18)约5%病人需要管饲营养液(C级);(19)十二指肠狭窄为禁忌证(C级)。
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（Clinical Nutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。
该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。
适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。
ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool and should be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis andan APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma.营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。
2009欧洲肠外营养指南[纲要]
![2009欧洲肠外营养指南[纲要]](https://img.taocdn.com/s3/m/06fc70ae16fc700aba68fc76.png)
2009欧洲肠外营养指南[纲要]欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。
指南选择了酒精性脂肪性肝炎(ASH)、肝纤维化(LC)和急性肝衰竭(ALF)作为代表性肝病进行详述。
指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。
有关建议的证据分级采用ABC三级:A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。
现将指南要点介绍如下。
Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见:肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能;肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态;围手术期(含肝移植)肠外营养是安全的，并可减少并发症;对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。
一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机推荐:对于中度或者重度营养不良ASH 患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持(A);如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的(包括夜间禁食)，应当给予葡萄糖每日2,3g/kg静注;如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持(C)。
已有文献指出ASH?度患者判断营养不良状态的预后价值。
推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法(SGA)”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读(全文)
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读（全文）2017年3月，欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）在Intensive Care Medicine杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[1]。
该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition，DEN）的24种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期肠外营养（early parenteral nutrition，EPN）与DEN的利弊，未发现EPN、DEN优于EEN的任何证据。
结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance，FI）高风险患者多可以接受EEN的原则，提出7条利于DEN推荐建议和17条利于EEN推荐建议，为成年重症患者EEN提供循证指南。
本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。
一、背景概述2017 ESICM指南将EEN定义为患者住院后48 h内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN），无关乎其剂量与类型。
大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2,3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）24~48 h内启动EN。
然而，由于医生对病情危重、FI以及EN并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有30%~40%的ICU患者被DEN。
鉴于对血流动力学不稳定患者EEN可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南[2,3]推荐EN应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。
欧洲肠外肠内营养学会_ESPEN_关于肝病肠内营养的指南
·指南·在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充和管饲方式进行营养补充的肠内营养提供了增加或保证营养摄入的可能性。
本指南旨在对肝脏疾病患者给予经口营养剂补充和管饲方面的循证建议。
本指南是由跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，并参考1985年以来所有相关文献而制定，经共识会议讨论并通过。
慢性肝病患者营养不足非常常见，建议采用经口摄入营养补充剂的肠内营养方式。
经口摄入营养补充剂可以改善有严重营养不良的酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatis,ASH）患者的营养状况和生存率。
在肝硬化患者，管饲可以改善营养状况和肝功能，减少并发症发生率和延长存活时间。
肝移植后早期开始管饲在减少并发症发生率，减少花费方面优于肠外营养。
管饲对大多数急性肝衰竭患者是可行的。
一、酒精性脂肪性肝炎ASH患者肠内营养治疗方案见表1。
目前尚无关于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的营养疗法的随机对照研究。
与ASH不同，NASH往往与营养过剩和胰岛素抵抗相关联。
因此，尽管有明显的相似之处，但对ASH的治疗建议不能简单地应用于NASH。
对NASH患者的营养建议应注重其潜在的疾病（代谢综合征及其他间接因素）。
1.营养状况是否影响ASH的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？ASH患者营养状况的预后判断价值已明确（Ⅲ）。
简单的床边方法，如主观全面评价法（SGA）和人体测量学参数被认为适于确定风险患者的营养不良（C）。
点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的ASH患者有较高的并发症发生率和病死率[1~3]。
为了确定营养不良，在这些研究中应用了一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重、人体测量学参数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮肤反应等。
这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白浓度或24h尿肌酐清除率已被修改多次，最近发表的文献也报道了有预后意义的变量，如CD8+T淋巴细胞的绝对值、手握力[3]。
肠外肠内营养指南汇总
肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）常用名词定义（Clinical Nutrition, 2006）营养支持（nutrition support）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养(parenteral nutrition, PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。
根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠外营养（perenteral nutrition ，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。
营养不良(malnutrition) 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖。
导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。
营养不足（undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI < 18.5者, Alb< 30 g/L 者。
重度营养风险（severe nutritional risk）是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。
NRS 2002评分≥3分者（包括已经有营养不足者）。
营养风险筛查（nutritional risk screening, NRS ）由ESPEN 2002 年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。
肠外与肠内营养支持
19
谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的 氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。近年来对 G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、 手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需 求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水 平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在 上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需 氨基酸”。
3
肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉 内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统 补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况 可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前 者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）。
单独输注氨基酸
供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的 糖异生途径转化为糖
机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸 将加重代谢负担
单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被 作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害
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单独输注氨基酸的缺陷
•高氨血症
–水解蛋白液含游离氨较高（目前少见） –氨基酸输入过快 –精氨酸不足，将氨转成尿素受影响 –严重肝病、重度营养不良、严重感染
• 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎
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TPN并发症
4.钙、磷代谢并发症 ①低磷、低钙血症 ②高钙血症
③维生素D缺乏或过多
肠外与肠内营养支持
4）严重腹泻
5）顽固呕吐9Βιβλιοθήκη
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创 伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
10
营养支持促进肿瘤生长吗？
19
2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入 和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特 殊意义已受到重视和强调，较具代表性的 如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
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谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的 氨基酸，约占总游离氨基酸量的 50 ％以上。近年来对 G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、 手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需 求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水 平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在 上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需 氨基酸”。
5
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指 经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲 （tube feeding）的方法来提供代谢需要的营 养基质（substance）及其他各种营养素的营 养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入 的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食， 各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
21
由于近年来对Gln的深入认识，促进了对 谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验 和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨 酰胺双肽可减轻应激时 Gln 水平的下降，促进蛋 白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与 功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。
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内容解读
无论肠内营养还是肠外营养 ，50％以上的建议
仅为c级(专家观点和某方面权威的临床经验 ) ，可 见目前尚缺乏关于重症患者临床营养的高质量临床
研究。
重症患者的肠内营养 (E N )
1．ICU患者何时有EN适应证?
关于无营养支持的ICU患者能存活的最长时间的研究被认为不符合
伦理，故无相关资料。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养
重症患者的肠外营养 (PN )
③ 已有充分证据表明,在标准PN中应用混合型脂肪乳剂(LCT／MCT)是安
全的。几项关于混合型脂肪乳剂与大豆油LCT的对照研究已显示出LCT／M
CT的优势，但仍需要前瞻性对照研究进一步证实(C级建议) ：
④危重患者能很好耐受以橄榄油为基础的PN(B级建议) ； ⑤已经证实在脂肪乳剂中加入EPA和DHA对细胞膜和炎症过程有影响。富 含鱼油的脂肪乳剂很可能缩短危重患者的住院时间(B级建议)。
EN 与 PN 比较
1．EN优于PN吗?
目前已有的资料显示:与PN相比，EN并不降低并发症和 感染率，并无肠道功能上和形态上的改善 ，细菌易位并不 降低 ，对相关预后指标如生存、住院天数或感染率并无益 处 ；花费减少可能是EN与PN之间唯一的相关性差异。然而 ， 专家委员会仍然提出C级建议 ：虽然过分积极的 EN可能引 起危害，但能肠道喂养的患者仍应接受 EN 。
免疫调节营养
1．各组重症患者应用富含精安酸 (Arg )、核苷酸类(RNA)和
‘∞-3脂肪酸的免疫调节EN配方是否均优于标准EN配方?专 家委员会根据已发表的针对富含Arg、RNA和∞-3脂肪酸的特 殊EN配方研究资料作如下推荐：
免疫调节营养
(1)下列患者使用富含Arg、RNA和∞-3脂肪酸的免疫调节EN配方
不 良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加。指南根据现有研 究资料提出C级建议 ：预计3d内不能完全经口摄食的所有患者均应接受 EN
重症患者的肠内营养 (E N )
2．重症患者早期(人ICU后<24～48h)EN优于晚期EN吗?
还没有资料显示对危重患者早期应用EN能够改善相关 临床结局。基于目前资料和自身经验 ，专家委员会提出C级 建议:血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早 期(< 24h)给予适量的EN 。
没有PN支持ICU患者的存活率是未知的，但是与应激相 关的代谢需求的增加将很可能加快营养不足的发展 ，使临 床结果恶化。饥饿或 营养不足会增加 ICU 患者的发病率和 死亡率，因此必须提供营养支持(C级建议)。：所有不能期 望在 3d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受， 应该在24～48h内接受PN(C级建议 )。
EN 与 PN 比较
2）在大多数研究中，单用EN的患者已能满足较低限的
能量摄入目标值 ，由于更高能量的供给与预后不佳相关 ， 故在这种情况下PN补充并不可能改善预后。由于这个原因 ， 满足 EN摄入目标者不应给予补充的 PN 。
EN 与 PN 比较
3）指南因此推荐：
①能够耐受EN且能大概达到目标值的患者不应再另外给予PN(A级议 ) ；
重症患者的肠外营养 (PN )
8．肠外营养液如何管理?
肠外营养液包含40多种不同的组成元素 ，包括水、大量营养素(碳 水化合物、脂类、氨基酸)、微量营养素(电解质、微量元素、维生素)和 其他添加剂(如谷氨酰胺 、胰岛素、肝素钠)。它们可以通过“单瓶系 统 ”或“全合一体系统”给药 ，单瓶系统给药需要大量的静推操作 ， 不仅增加脓毒症和代谢并发症，也增加了给药错误的风险。因此指南推 荐 ：PN 混合液应该配制于“全合一”袋中管理(B级建议 )。
欧洲肠外肠内营养学会重症患 者肠外肠内营养指南简介
研究背景
2006年4月 ，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在
Clinical N utrition 杂志公布了重症患者肠内营
养指南(ESPENGuidelinesonEnteral Nutrition：
Intensivec目ure．Clin Nutr，2006，25：210—
重症患者的肠外营养 (PN )
4．如何使用脂肪乳剂 ?
脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，
提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜
磷脂的构成。
重症患者的肠外营养 (PN )
指南根据已发表的研究资料对脂肪乳剂的应用推荐如下 ：
①脂肪乳剂应该作为PN能量供应整体的一部分 ，并要确保 长期住ICU患者必需脂肪酸的供应(B级建议) ； ② 静脉注射用脂肪乳剂(LCT、MCT或LCT／MCT混合乳剂)以 0.7-1.5g的剂量于12～24h输完是安全的(B级建议 ) ；
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5．短肽配方优于整蛋白配方吗?
随机试验结果未能明确短肽配方(小分子)的优势 ，而 且价格较高。指南据此提出C级建议 ：短肽型肠内营养制剂 没有显示出其临床优势 ，整蛋白型肠内营养制剂适合于大 多数患者。
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6．危重患者应何时使用胃动力药?
②经EN不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN(C级建议) ；
③不能耐受EN的患者 ，PN仅提供EN不足部分而不应超过患者的营养需求 (C级建议)。应该避免过度喂养 。
EN 与 PN 比较
3．情况不佳的患者(如营养不足、慢性消耗性疾病患者)应以
不同方法进行治疗吗? 目前尚无关于重症患者该问题的研究 ，专家委员提出c 级建议 ：严重营养不足患者EN时的热卡供给量应该大于2530 kcal•kg •d，如不能达到该目标值 ，应当通过PN补充。
重症患者的肠外营养 (PN )
5．需要提供多少蛋白质／氨基酸? 一般以氨基酸液作为补充PN蛋白质的来源 ，静脉输注 的氨基酸液含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸 (NEAA)。指南推荐 ： ①实施PN时,平衡的氨基酸混合物的供给量应该为1.31.5g•kg-•d,要同时提供足够的热卡(B级建议)； ②重症患者实施PN时,氨基酸溶液应该包含0.2～0.4g•kg-d 的谷氨酰胺(或0.3-0.6g•kg-d丙氨酰/谷氨酰胺)(A级建议)。
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2．重症患者应该接受多少PN?
所有热卡测量技术或预算公式的价值都没有经
过大量前瞻性研究所验证 ，因此无论PPN或TPN都无
法推荐精确的热卡需要量。有关依据标准能量消耗
提供目标热卡的可能益处的研究正在进行当中。
重症患者的肠外营养 (PN )
专家委员会推荐 ：
①接受PN的ICU患者应该获得所有营养素以完全满足营养需要(C级建 议) ； ②在疾病的急性期，PN的目标是提供尽可能接近标准能量消耗水平 的热卡以防止能量负平衡(B级建议) ； ③当没有间接测热设备测量能耗时，ICU患者应该接受25 kcal•kg •d的能量 ，并于2～3d内逐渐增加到此目标值(C级建议 )。
评价重症患者应用胃动力药的随机对照研究结果不支持 危重患者常规使用胃动力药 。胃复安或红霉素可以用于未 能耐受足量 E N 喂养的患者的症状治疗 ，西沙比利不应被 用于这些患者。指南提出C级建议：不耐受EN患者如胃残留 量大者应考虑静脉内给予胃复安或红霉素。
重症患者的肠外营养 (PN )
1．ICU患者何时有PN适应证?
重症患者的肠外营养 (PN )
4．碳水化合物(CHO)的需要量是多少?应该使血糖达到什么水
平? 相对于必需氨基酸、必需脂肪酸和微量元素而言 ，碳 水化合物并非人类所必须的营养素，因为人类的肝 、肾和 其他组织如肌肉和消化道通过强大的葡萄糖合成功能(糖原 异生)足以满足ห้องสมุดไป่ตู้体对CHO的需要。但是，葡萄糖为PN提供了 安全有廉价的能源。
重症患者的肠外营养 (PN )
专家委员会根据现有的证据对葡萄糖的供给量和血糖调 控水平提出如下推荐： ①碳水化合物最低需要量为葡萄糖 2 g•kg-l•d(B级建 议) ； ②高血糖 (BG>10mmo1/L)会增加危重患者的死亡率和感染 并发症 ，因此应该避免(B级建议)； ③研究报告ICU患者血糖维持在4.5～6.1mmo/L水平对死亡 率的影响有增有减 ，因此目前对血糖水平没有明确的推荐 意见(c级建议)； ④严格血糖管理的患者有较高的严重低血糖发生率(A级建 议)。
EN 与 PN 比较
2．哪些情况下EN应联合应用PN?
1）有关单用EN和EN+PN对比研究的荟萃分析结果显示 ， PN +EN对死亡率无明显效应 ；而且，二组间感染性并发症 发生率、住院天数 、呼吸机辅助通气天数均无差异。由于 大多数试验在血糖控制时代(起始于2001年Louvain试验后) 前进行，PN与高血糖相关，故预后不佳不能仅归咎于 PN 。
重症患者的肠外营养 (PN )
6．ICU患者需要补充微量营养素吗?
所有PN每天都应当提供生理需要量的多种维生
素和微量元素(C级建议 )。
重症患者的肠外营养 (PN )
7．哪种静脉途径能用于肠外营养给药? 肠外营养液可经深部中央静脉及周围小静脉输注 ，主 要根据营养液的渗透压与营养支持应用时间的长短等加以选 择。指南因此推荐 ： ①为满足全部营养需求而配制的高渗性 PN混合液 ，通常需 要经过中央静脉途径输人(C级建议) ； ②为满足部分营养需求以减轻能量负平衡而配制的低渗性 (<850mOsmo)营养混合液可以考虑经外周小静脉途径输入(C 级建议)； ③如果经外周静脉途径PN不能满足患者的全部营养需求 ，就 应该经中央静脉途径PN(C级建议 )。
内容解读
指南中建议等级的科学背景是基于循证和共识程序，ESPEN的两套 指南通过文献 的系统评价而产生 ，主要研究工具是MED —LINE 、MBA SE 、PubMed 和经筛选的Cochrane 数据库(人类 )，主要发表类型包括 原著、指南、建议、荟萃分析 (meta—analysis) 、系统评价(system ic reviews) 、随机对照试验和观察研究。依照SIGN 标准(苏格兰学 院 间指南网络 ，No39 ，1999 )和AHCPR标准(卫生保健政策与研究机构 ， N092—0023 ，1993)，将有关建议的证据质量和强度分为 A 、B 、c 三 个等级： 1)A级为多个随机临床试验或荟萃分析； 2)B级一个随机对照或非随机临床试验； 3)C级为专家共识、病例观察或医疗标准。 建议不仅基于研究的证据水平 ，还基于工作组对于证据的前后一 致、临床实用性和有效性的评价。