手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书
手术知情同意书姓名：性别：出生日期：接诊科室：门诊或住院号：术前诊断：拟定手术方式：根据患者病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中术后可能会出发生意外和并发症，严重者甚至会死亡，现告知如下：一、手术并发症：1.麻醉并发症（另附麻醉知情同意书，由麻醉科告知）。
2.术中术后出血，严重者可致休克，危及生命危险。
3.因术中发现与术前诊断有差异须变更手术方式。
4.切口并发症：出血，血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及瘘道形成。
5.呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
6.循环系统并发症：心率失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停。
7.神经系统并发症:脑血管意外、癫痫等。
8.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。
9.血栓性静脉炎、血栓形成等，以致肺栓塞、脑栓塞。
10.多器官功能衰竭，弥漫性血管内凝血（DIC）。
11.诱发原有疾病恶化。
二、专科可能出现的意外和并发症：1.术中大出血可能。
2.伤口感染。
3.愈合后皮肤瘢痕形成。
4.恶性病变有再次手术的可能。
5.由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾），术后伤指（趾）坏死需截指（趾）。
6.血管神经的损伤。
7.伤口不愈合或愈合缓慢。
8.术后伤指（趾）可能出现功能障碍。
9.不可预知的意外发生。
10.其它：以上项均告知本人及家属（单位）代表，本人及家属完全理解医师详细告知的各种风险，自愿承担上述风险，同意手术，并签字表明意愿。
医生签字：患者（或法定代理人）签字：委托代理人签字：日期：年月日。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
手术知情同意书
5、 脂肪移植术（如胸、鼻及其它部位填充等），有部分被吸收或液化、结节形成及左右部对称的可能，如效果不理想，需要处理或再次手术。再次手术所需费用由受术者自理。
2、 因手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，如麻醉意外，手术意外、药物过敏、术后膨胀、淤青、瘢痕、皮肤色素改变局部皮肤感觉迟钝等。
3、 根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，术后恢复时间一般需要1-3个月个别的甚至需要一年以上恢复，受术者应有充分心理准备。
6、 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，情况难以预料，若发生异常应及时来院就医处理。
7、 受术者应严格遵术前、术后医嘱治疗和护理（含口头医嘱、术后注意事项等），若出现红、肿、热、痛等异常反应，应立即来医院复诊，以便妥善处理。
8、 月经期、妊娠期禁止实施手术，哺乳期视手术大小、手术性质、哺乳时间而定。
本人郑重授权：医师为我施行上述手术以及他们认为必要的处置。我承认其授权具有法律约束力。
受术者签名： 医师签名：
监护人/委托人： 主管护士：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
9、 无法律能力行为者应由其指定的法定监护人代理。
10、受术者提供的姓名，住址及联系方式等个人信息必须真实有效，院方对受术者的隐私有保护的义务。
11、手术前后必须照相，照片作为医院病历资料，医院有权用于学术交流及资料刑用等。
12、专科情况及其他特殊风险说明。
受术者陈述：
我已详细阅读并理解以上内容及含义，我的医师以通俗易懂的语言告知了该手术效果手术风险和可能出现的问题；如并发症、合并症、副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，我决定接受该手术，愿与医院共同承担该手术的医疗风险。
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进展手术，为了确保您的权益，进步手术的平安可靠性，我院提早为您准备了手术知情同意书，请您仔细阅读和理解其中的内容，如有疑问可以向医生或其他医疗人员咨询。
首先，我们将就手术的目的和必要性进展说明。
根据医生的诊断结果，需要对您进展手术以到达治疗、改善病症或预防病情进一步开展的目的。
手术对于您的安康状况至关重要，但手术风险是不可防止的。
为了确保您清楚地理解手术的风险和可能出现的并发症，我们将详细列出可能的风险，其中包括但不限于：1.手术创口感染：手术中的伤口可能会感染，导致创口愈合慢或甚至创口裂开。
2.失血：手术过程中可能会出现出血现象，需要及时控制，有可能需要输血或通过其它方式进展补充。
3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、心跳不齐等不良反响，当然这类风险相对较低。
4.神经功能障碍：手术可能会导致神经损伤，出现肢体麻木、感觉丧失等情况。
5.手术失败：手术可能无法到达预期效果或仅局部到达效果，需要进一步的治疗或复查。
6.其他并发症：手术过程中，可能会出现各种其他并发症，如肺炎、深静脉血栓等，这些风险可能因个体生理条件而有所不同。
除了手术风险，手术后的本卷须知也需要您理解。
医生会根据手术情况和术后恢复需要，向您说明术后的护理和饮食要求，术后可能需要配合康复训练，同时手术后可能会有一定的疼痛或不适感，需要适当的药物控制和休息。
在知情同意书中，我们会要求您签字确认您已经理解并承受这些风险和本卷须知。
同时，我们也会提醒您合理利用手术前的时间进展自身的准备，包括但不限于：1.如有需要，提早咨询医生并做好相关检查，以理解自己身体的详细情况。
2.按照医生的建议，停顿或调整一些药物的使用。
3.手术前注意饮食和生活习惯的调整，防止过度的劳累和压力。
最后，我院将按照医疗法律法规和伦理要求，为您提供贴心、平安的医疗效劳。
我们将尽可能减少风险，保护您的利益和生命平安，做到最好的手术结果。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。
2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。
病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。
3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。
4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。
本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。
签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。
2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。
3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。
签名：
日期：。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
手术知情同意书.
（）危及病人生命；（）加重病情；（）失去手术治疗机会；（）引起各种严重并发症；（）感染不能控制；（）器官功能损害；（）其他：
可能的替代方案：（包括方案名称、方案优缺点）
方案1：
优点：
缺点：
方案2：
优点：
缺点：
其他：
手术可能带给您的意外风险及并发症：
1.麻醉意外，严重时可危及病人生命，但发生率低，麻醉医师将有进一步交代。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
该手术预计需要支付的费用约。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向患者保证手术的效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
尊敬的患者及家属
患者因病情需要，需在我院进行麻醉及手术治疗，根据医疗行政管理法则，我们已在术前向您详细说明了患者情况、麻醉、手术方法及选择的依据：手术过程中及手术后可能出现的手术并发症、意外情况及有关的防范、处理措施等。我们将竭尽安全的，疗效也是确切的。尽管如此，手术和麻醉毕竟具有很大的风险，不可避免地可能在某些患者身上发生手术、麻醉并发症和意外情况，因此，您必须认真阅读和理解这份《手术知情同意书》，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
我已详细了解上述各项内容，对手术必要性、手术风险及相关并发症表示理解，同意手术。
患者签名签名日期年月日时分
患者授权人员签名与患者关系日期年月日时分
2.心、脑血管意外。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。
麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。
5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。
6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。
8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。
术后切口疤痕增生、疼痛等。
14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。
手术知情同意书 外科
手术知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿
诊断：
拟行手术名称：
□包皮环切术□阴茎敏感神经微调术
□包皮系带降敏术□阴茎鬼头珍珠疹摘除术□系带整形术
□HCPT微创痔疮切除术□肛裂切除术□痔疮切除术
□微创大汗腺清除术
手术目的：明确诊断去除病因
麻醉方式：局部麻醉
术中及术后可能出现以下情况：
1.麻醉意外可能。
2.术后出血可能。
3.术中视具体病情需要扩大手术范畴可能。
4.术后出血、充血、水肿、感染、手术切口愈合不良、延迟愈合及硬结等可能。
5.手术诱发潜在疾病可能。
6.其他无法预计潜在风险及并发症可能。
我已仔细阅读并理解上述手术治疗及手术过程，对手术的性质、目的、风险和可能引发的并发症，我明白医生向我解释，也明白该手术不能保证一定能达到预期目标，医生亦有权根据具体情况终止手术，，并可用适当的方式处置切除的组织。
因此我：（患者）接受该项手术治疗。
目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签字：
患者亲属签字：与患者关系年月日
医生签字：年月日。
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书姓名:性别:年龄:科别:病区:床号:住院号: 术前诊断:拟行手术名称:患者因患疾病,需行手术治疗。
本医师针对患者病情,结合我院现有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给出上述推荐方案。
已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。
由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。
是否同意手术,请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案:1、2、3、4、手术者签名:经治医师签名:年月日时分本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患疾病,在贵医院治疗。
我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。
医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案,我已充分理解。
我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗症等,愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。
(签署意见)患者(代理人)签名:患者近亲属签名(与患者关系):年月日时分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果,因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(代理人)签名:患者近亲属签名(与患者关系):年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式;2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化,可能危及生命;3、术中可能能发生大出血、失血性休克,危及生命;4、手术因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官,需要对相应的器官进行修补或重建;。
手术知情同意书
手术知情同意书一、手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码病情摘要:过敏史:术前诊断:拟定手术方式:拟定手术日期: 年月日拟定手术医师:拟行麻醉方式:临时更改手术日期为年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:包括但不限于:? 1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书);? 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全;? 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式;? 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;? 5、伤口并症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成;? 6、脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全;? 7、呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;? 8、循环系统并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停;? 9、尿路感染及肾衰;? 10、脑并发症:脑血管意外、癫痫;? 11、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题;? 12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞;? 13、多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血(DIC);? 14、水电解质平衡紊乱;? 15、诱发原有疾病恶化;? 16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;? 17、再次手术;? 18、其他;本手术提请患者及新属注意的其他事项:我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
手术知情同意书
手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
手术知情同意书
代理人签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知□患者□患者监护人□代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
1.
2.
3.
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我存在以下高危因素：，我可能出现以下。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对引流物、抽取物、操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我已明白医生交代的上述内容，我同意行术，不选择其他替代疗法。
我明确表示（同意或拒绝）行术。
患者或监护人签名签名日期年月日时分
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，目前此种疾病的治疗措施有：，根据目前我疾病的特点和病情需要，医生建议在麻醉下进行术。
此项操作/手术的目的是：
1.
2.
3.
其他；
手术潜在风险和对策
医生告知我此项操作/手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术治疗知情同意书_合同范本
手术治疗知情同意书
1.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6.术后可能复发，需做进一步治疗。
7.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
8.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日。
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手术知情同意书
姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________
术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，
结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。
已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案：1、
2 、
3 、
4 、
手术者签名：经治医师签名：
____ 年____ 月____ 日一时____ 分
本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。
我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。
医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。
我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：_________
患者近亲属签名（与患者关系）： ________________________________________________________ 年____ 月日_ 时分本人系患者（代理人），（患者）因患_____________________ 疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：_________ 患者近亲属签名（与患者关系）：年月日—时分
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下
1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；
2、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等）或者发生难以预料的病情变化，可能危及生命；
3、术中可能能发生大出血、失血性休克，危及生命；
4、手术因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤
周围及附近组织器官，需要对相应的器官进行修补或重建；
5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
6、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，或切除后复发转移，需进一步治疗;
7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏、胰漏、肠漏、稳合漏以及其
他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；
8其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上共______ 项，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（法定监护人、代理人）签名：患者近
亲属签名（注明与患者关系年月日—时分
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力
就一定可以获得应有的回报）。