伤病职工劳动能力鉴定表(范本)
工伤职工劳动能力等级鉴定表
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。
申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。
送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。
用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。
法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。
广州伤病职工劳动能力鉴定表
章 月 日
Байду номын сангаас
非因工伤病劳动能力鉴定事项 □非因工伤病等级和劳动能力鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 医疗期鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤 病鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 医疗期复查鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤病 复查鉴定；
申 请 鉴 定 事 项
公 被鉴定人签名： 年 月 日 章
订
1
线
（诊断结论及功能情况）
指 定 诊 断 医 院 专 家 诊 断
小 组 诊 断 结 论 及 功 能 情 况
公 医师： 年 月
章
日
基 层 单 位 劳 鉴
会 小 组 意 见
) 公 年 月 章 日 (
主 管 局 劳 资
人 事 部 门 意 见
公 年 月
章 日
2
□ 发工伤职工劳动能力鉴定结论书
市 劳 鉴 机 构 鉴 定 结 论
穗劳鉴
〔200 〕
号。 号。 号。
□ 发非因工伤病劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴病 〔200 〕 □ 发广州市劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴 〔200 〕
公 年
工伤劳动能力鉴定事项 □工伤伤残等级和劳动能力鉴定； □工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； □工伤生活自理障碍程度鉴定；
广州市伤病劳动能力鉴定申请表
填报单位： 姓 名 性 别 伤病 时间 身份 证号 男 女 出生 年 月日 伤病 部位 个人 参保号 （由单位或服务机构填写） 年 月 日 周岁 户籍所 在地 现居 住地 认定工 伤时间 单位或个人 联系电话 片 （骑缝章） 相 编号：
装
伤 及 病 医 情 况 疗 经 过
□工伤旧伤复发鉴定； □工伤伤残等级复查鉴定； □工伤停工留薪期复查鉴定； □工伤生活自理障碍程度复查鉴定； □工亡职工的供养对象非因工伤病 等级和劳动能力鉴定；
职工因病(非因工负伤)劳动能力鉴定表
3.单位审查意见一栏应填写“同意申报”或“不同意申报”字 样，填写日期后加盖单位公章；
4.市级（省直）和省级医疗专家组意见一栏应依据《职工非因 工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》填写所符合的 条款，不填写是否完全丧失劳动力，并有三名医疗专家签字；
年月日单位审查意见公章年月日市级省直医疗专家组意见初次鉴定意见市省直劳动能力鉴定机构公章年月日省级医疗专家组意见最终评审结论省劳动能力鉴定机构公章年月日备注10注
附件 3
职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表
单位：
编号：
姓名
工种 （职 务）
通讯地址
性别
参加工作 时间
身份证号
病休（负 伤）时间
联系电话
照片
主要伤病 史简述
（可附页）
申请人签字：
年月日
单位审查 意见
市级、省 直医疗专 家组意见
初次鉴定 意见
公章
年月日
（市、省直劳动能力鉴定机构公章）
年月日
省级医疗 专家组 意见
最终评审 结论
（省劳动能力鉴定机构公章）
年月日
备注
— 10 —
注：1.本表一式三份，职工工作单位、省、市或省直劳动能力 鉴定委员会各存一份；
5.初次鉴定意见一栏应填写“完全丧失劳动能力”字样，填写 好日期后加盖市（省直）劳动能力鉴定委员会公章，并详细填写初 鉴时间。
6.今年，各地要对申请病退鉴定的人员统一进行编号，编号共 8 位。左起第 1-2 位代表设区市：省直 00、石家庄 01、唐山 02、 秦皇岛 03、邯郸 04、邢台 05、保定 06、张家口 07、承德 08、沧 州 09、廊坊 10、衡水 11、辛集 12、定州 13；第 3-4 位代表县（市、 区）编号，由各设区市自行设定，如无下设县（市、区），可用 00 代替；第 5-8 位数是序号。
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定表
单 位
姓 名
性 别
出 生
年 月
参加工
作时间
病
情
况
及
医
疗
经
过
年 月 日
劳动能力鉴定小组受理意见
能力
鉴定
小组
受理
意见
年 月 日
（医师填写）
查 体 结 果
鉴定专家签名：
年 月 日
劳动能力鉴定技术小组意见
组长签名：
年 月 日
县劳动鉴定小组鉴定意见
根据中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）符合丧失劳动能力程度。
年 月 日
备注：1、本表一式三份
工伤职工劳动能力鉴定表
职务
医疗卫生 专家组名单：
经鉴定，该同志因工丧失劳动能力程度 劳动能力鉴 赖程度为 。 定委员会 鉴定结论 年 月 日 注：此表也适用工伤职工的鉴定和复查鉴定。
公 年
月
年
月
日
年
月
日
公章 年 月 日
年 姓名 职务
月
日
失劳动能力程度 。 公 年 章 月
级，护理依
日
工伤职工劳动能力鉴定表
单位名称：000公司 姓名 社会保障号 身份证号 工伤认定部位 伤史： 性别 出生年月 参加工作时间 联系电话
体征及辅检：Biblioteka 医生：年月
日
伤史：
体征及辅检：
医生：
年
月
日
诊断结论：
照 片 诊断结论：
医生：
医生： 医院医疗（务）科意见：
年
月
日 医疗卫生 专家组意见：
姓名 医疗卫生 专家组名单：
伤病职工劳动能力鉴定表（范本）
伤病职工劳动能力鉴定表（范本）伤病职工劳动能力鉴定表（范本）相片身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）昆明市伤病职工劳动能力鉴定表填报单位：姓名性别身份证号码职别工种参加工作时间离、退休时间病休或受伤时间转入长病休时间病情及医疗经过：医师：年月日鉴定目的及所在单位劳鉴会意见：公章：年月日主管单位人事劳动部门意见：公章：年月日送鉴科别：说明：1、本表一式三份，由用人单位填报；2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写，其余各栏由填报单位及主管单位填写。
专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）专家签名（三）：年月日市劳鉴委意见：根据国家劳动和社会保障部《职工非工因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》，国家标准GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经组织专家鉴定，该同志达到完全丧失劳动能力标准。
详见昆劳鉴（）号文件。
身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）相片昆明市职工因工伤残等级鉴定表填报单位：姓名第2页共4页性别身份证号码职别工种参加工作时间原伤残等级受伤时间医疗时间受伤简要情及职业病接触史：医生：年月日鉴定目的及所在单位意见：公章：年月日主管单位人事劳动部门意见：公章：年月日送鉴科别：说明：1、本表一式三份，由用人单位填报；2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写，其余各栏由填报单位及主管单位填写。
专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）劳动功能障碍程度：生活自理障碍程度：专家签名（三）年月日市劳鉴委意见：根据国务院第375号令《工伤保险条例》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经组织专家鉴定，该同志伤残达级，护理依赖程度为。
发给《云南省职工因工残废证》号。
详见昆劳鉴（）号文件。
第4页共4页。
《伤病职工劳动能力鉴定表(精)范文合集》
《伤病职工劳动能力鉴定表(精)范文合集》第一篇：伤病职工劳动能力鉴定表（精）伤病职工劳动能力鉴定表填表单位：填表时间：姓名性别出生相年月年月参加工作时间工种医疗经过伤病情况及诊医师：年月日本企业工作年限累计病休时间片劳动能力鉴定小组负断责人（签章）：结年月日论指定医院小组成员或参与讨论人员签名劳鉴会（小组）意见基层单位审核章）年月日章）（盖（盖意见年月日主管部门鉴定意见年月日市劳鉴会备注注。
本表一式两份，填报单位、市劳鉴会各一份。
（盖章）汕头市劳鉴会制第二篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表伤病职工劳动能力鉴定申请表职工姓名：姓别：出生年月：年月身份证号码：联系电话：单位名称：单位地址：法定代表人（或负责人）：发生伤病日期：是否医疗终结：申请人：年月日单位意见：年月日伤病职工意见：年月日劳动能力鉴定委员会意见：年月日第三篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表伤病职工劳动能力鉴定申请表职工姓名：姓别：出生年月：年月身份证号码：联系电话：单位名称：单位地址：法定代表人（或负责人）：发生伤病日期：是否医疗终结：申请人：年月日单位意见：年月日伤病职工意见：年月日劳动能力鉴定委员会意见：年月日第四篇：广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广东省广州市人民政府广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广州市人民政府令第74号《广州市职工伤病劳动能力鉴定办法》已经xx年6月10日市政府第xx届19次常务会议讨论通过，现予以公布，自xx年9月1日起施行。
市长陈建华xx年六月二十七日广州市职工伤病劳动能力鉴定办法第一条为规范职工伤病的劳动能力鉴定工作，维护用人单位和职工的合法权益，根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市所属各类用人单位（包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户、基金会、律师事务所、会计师事务所等，统称用人单位）及其需要进行劳动能力鉴定的职工或者工作人员（统称伤病职工）。
劳动能力鉴定表
劳动能力鉴定表劳动能力鉴定表南通市职工劳动能力鉴定表编号：照片单位姓名身份证号码性别签发意见持本表于月日。
到指定医院鉴定,逾期责任自负。
年月日(盖章)鉴定类别 1、职工工伤与职业病劳动能力及护理信赖程度鉴定，工伤认定编号____ □2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定□ □3、职工现有伤残情与受伤事件事件关系的确定□4、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确定□ □5、职工工伤复发后重新鉴定，原鉴定等级__ □ □6、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定□7、职工供养亲属劳动能力鉴定□8、其它□病伤情况 1、病伤发生简况及初次诊断：2、治疗过程简况：3、目前病伤情况：单位盖章：鉴定要求1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再次鉴定。
2、与用人单位解除劳动关系后，不得申请鉴定。
违反以上任一要求的，则鉴定结论无效，各项费用自负。
本人签字：联系电话：经办人：邮政编码：通讯地址：注:⑴本表一式一份;⑵“签发意见”由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。
医学分科类别医疗检查和技术鉴定情况医院医务鉴定及主任(主治)医师签字盖章年月日(盖章)评审情况和鉴定结论年月日(盖章)申请人:被鉴定人：申请人与被鉴定人关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日丽水市劳动鉴定委员会制填表说明1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供书面申请、身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：发生工伤后的首次住院或门诊病历、医院出具的关于工伤原发部位治疗结束的证明、X 光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、工伤人员应提供工伤认定书;患职业病人员应提供有职业病诊断权的机构及人员出具的职业病诊断证明材料。
3、各县(市、区)劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定人员的书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。
病历资料不齐的，应退回并向申请人说明;病历资料为复印件的，应加盖审核印章。
4、本表一式二份。
职工因工伤残等级鉴定表
职工因工伤残等级鉴定申报表 申报单位（个人）： 编号： 姓 名
性别 出生 年 月 日周岁 近期免冠照片 （3.3cm ） 参加工
作时间
年 月 日 退休（职）时间 年 月 日 工作
单位 身份证号
受
伤
经
过
及
治
疗
过
程
情
况
签（章） 领导（或个人）签字：
年 月 日
附
带
资
料
1、历次鉴定表 5、检查、化验单
2、负伤事故报告或处理意见 6、特殊检查（CT 等）
3、诊断结论和意见 7、其它有关资料
4、X 光片
5、检查、化验单
表一
指定
医疗
院或
所检
查结
论意
见
主任（治）医师签字：医疗专用章或公章
年月日
医
疗
鉴
定
意
见
公章
年月日
市劳
动能
力鉴
定委
员会
意见
劳鉴会负责人签字：市劳动能力鉴定委员会意见
承办人签字：年月日
表二。
苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表【模板】
区、主管局（公司）编号：
单位
（公章）
姓
名
性
别Hale Waihona Puke 出生年月近期
照片
医学分科类别：
医疗检查和技术鉴定情况：
医师年月日（公章）
参加工作时间
病、伤发
生时间
是否
工伤
已休
时间
工种
（职务）
（单位医务部门填写）
病伤情况
1、病伤发生简况及初次诊断：
2、治疗过程简况：
3、目前病伤情况：
（在□中打√）
鉴定类别
1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定□
2、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定□
3、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认□
4、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定□
5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定□
6、其他□
市鉴定委员会意见：
年月日（公章）
委员会意见
主管部门鉴定
说明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半面为单位、主管局填写。
2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市（区）人事部门盖章。
3、劳动鉴定收费时间，为每星期一下午。
联系地址：联系电话：联系人：
主任委员
年月日
意见（机关事业）
市（区）人事部门
年月日（公章）
劳动鉴定申报需附以下材料：
1、劳动鉴定申请；
2、伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；
3、因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书；
4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。
职工因病非因工负伤丧失劳动能力鉴定表
职工因病(非因工负伤)丧失劳动能力鉴定表单位姓名照 片性别出生年 月 日年 月 日周岁 职务(工种)疾病发生时 间年 月 日 病休息 时间自至 年 月 日参加工作时 间 年 月 日既往史现体 (伤)史查体主要所见辅助检查结果诊断(公章)主检医生:年月日单位劳动能力鉴定委员会意见(公章)年月日主管部门劳动能力鉴定委员会意见(公章)年月日省（州、市）劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》鉴定为(公章)年月日注：1、本表由单位认真填报；2、本表一式三份，劳鉴办、用人单位、病退审批行政部门各一份。
申请说明:1、我省行政区域内的各类用人单位职工和灵活就业人员因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定适用本表，鉴定申请提交至被鉴定人养老保险所在地劳动能力鉴定委员会。
2、申请因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定，需提交如下材料：①单位出具给“×××劳动能力鉴定委员会”的申请报告1份（盖单位公章，备注经办人和职工本人联系方式）；②《职工因病（非因工负伤）丧失劳动能力鉴定表》一式3份（贴照片，只填写个人基本情况，背面盖单位公章）；③被鉴定人有关病历材料原件及复印件：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗出院记录、手术记录等；④用人单位对职工提交的申请资料初审后，将职工基本情况在本单位公示7天，并出具公示情况证明；⑤被鉴定人身份证复印件。
3、申请供养亲属丧失劳动能力鉴定需提交职工与其供养亲属之间的关系证明及说明2中所需提交的材料。
4、经劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应在接到劳动能力鉴定委员会鉴定结论的一年内到相关部门办理有关手续，逾期未办理的，该鉴定结论失效。
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伤病职工劳动能力鉴定表（范本）
伤病职工劳动能力鉴定表（范本）
相片
身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）
昆明市伤病职工劳动能力鉴定表
填报单位:
姓名
性别
身份证号码
职别
工种
参加工作时间
离、退休
时间
病休或
受伤时间
转入长病休时间
病情及医疗经过:
医师:
年月日
鉴定目的及所在单位劳鉴会意见:
公章:
年月日
主管单位人事劳动部门意见:
公章:
年月日
送鉴科别:
说明:1、本表一式三份,由用人单位填报;
2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写,其余各栏由填报单位及主管单位填写。
专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）
专家签名（三）:
年月日
市劳鉴委意见:
根据国家劳动和社会保障部《职工非工因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》,国家标准GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,经组织专家鉴定,该同志达到完全丧失劳动能力标准。
详见昆劳鉴（）号文件。
身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）
相片
昆明市职工因工伤残等级鉴定表
填报单位:
姓名
性别
身份证号码
职别
工种
参加工作时间
原伤残等级
受伤时间
医疗时间
受伤简要情及职业病接触史:
医生:
年月日
鉴定目的及所在单位意见:
公章:
年月日
主管单位人事劳动部门意见:
公章:
年月日
送鉴科别:
说明:1、本表一式三份,由用人单位填报;
2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写,其余各栏由填报单位及主管单位填写。
专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）
劳动功能障碍程度:
生活自理障碍程度:
专家签名（三）
年月日
市劳鉴委意见:
根据国务院第375号令《工伤保险条例》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,经组织专家鉴定,该同志伤残达级,护理依赖程度为。
发给《云南省职工因工残废证》号。
详见昆劳鉴（）号文件。