腔镜手术麻醉并发症的预防与处理
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泌尿外科（肾盂成型、膀胱颈悬吊术 、根治性或部分性肾 切除、根治性膀胱切除、根治性前列腺切除等）
心血管外科（ 动脉导管未闭结扎、冠状动脉旁路移植术等）
年老、危重患者、小儿以及孕妇、门诊病人
腔镜手术的麻醉难点
手术特点 胸科 患侧肺萎陷 腹部、妇科 气腹下 膀胱镜、宫腔镜 灌洗液充盈 鼻窦镜 控制性降压减少出血
原因：气胸、胸水长时间压迫→肺组织缺氧→肺通透性 增加、表面活性物质生成↓、淋巴回流障碍→复张后压 梯度↑；胸内吸引 预防：大量气胸、胸水分次少量排液排气；插入双腔后， 先健侧单肺通气，再低Vt分次膨肺；胸腔吸引时，胸腔 与大气相通 处理：CPAP、PEEP、强心利尿、激素、控制输液
腹腔镜手术病例1
2013年陕西省医学会第十六次麻醉学术年会
腔镜手术麻醉并发症的预防与处理
腔镜手术麻醉的重要性
腔镜手术的应用范围
普外科（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、 结肠切除、胃绕道术瘦身术、直肠癌根治、肝脏切除、远端 胰腺切除等）
妇科（子宫肌瘤剔除及子宫切除术、卵巢囊肿手术、不孕 不育腹腔探查术、输卵管再通吻合术等）
局麻下右侧胸腔闭式引流，SpO297%，全麻左侧双腔支 气管插管行肺大泡结扎术。
术后25 min右侧支气管涌出大量泡沫痰，SpO285%，听 诊右肺布满湿啰音。
判断及处理
考虑复张性肺水肿，立刻给予吸痰，PEEP 10cmH2O， 地米25mg，呋塞米20mg，3h后泡沫痰减少，仅右肺上 叶少量湿啰音，呼吸空气SpO293%，改成单腔管送ICU继 续呼吸支持，28h后拔管。
术后回病房给予艾瑞欣2g、沐舒坦30mg静滴，嘱多 饮水、翻身、叩背，4天后康复出院。
分析讨论
术前右肺中叶炎症、痰 多粘稠
体位变动→右侧分泌物 流入左侧+左支气管狭窄+ 控Hale Waihona Puke Baidu呼吸→阻塞小支气管
未用术前药分泌物↑、 控制呼吸气道干燥→痰液 粘稠
预防与处理
术前用药 体位变动后出现异常症状不宜盲目膨肺 纤支镜确诊 经气管插管间断、分次、少量注入0.2%利多卡 因稀释（较生理盐水好），再吸引→扩张支气管、 表麻→减轻呛咳、心血管反射
分析讨论
右侧双腔支气管安置不到位 （过浅）
改换体位时，气管拉长，双 腔支气管后退
设定潮气量过大
左肺大泡破裂
预防与处理
纤支镜定位 小潮气量，提高呼吸 频率 体位改变后，纤支镜 重新定位
胸腔镜手术病例2
男性，27岁，70kg，突发右侧胸痛、胸闷10天入院。 BP130/70,HR84次/min,SpO290%,气管稍左偏，右侧呼吸 幅度减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音 消失，两肺均未闻及湿啰音，胸片示：右肺压缩90%，诊 断自发性气胸。
病人改侧卧位后，SpO298%→88%，气道压20→46mmHg， PETCO2为51mmHg，听诊左肺呼吸音弱。
为什么？怎么处理？
判断及处理
立刻让手术医生置入胸腔镜发现左肺已被气体压迫， 呈萎缩状态，肺大泡破裂形成张力性气胸。
经气体引流后，手术顺利进行，术毕改换单腔气管 导管插管，护送ICU继续观察治疗，一周后病人康复 出院。
分析讨论
气胸、胸腔积液、纵膈巨大 肿瘤→肺萎陷
快速大量排痰、复张后3小 时内发生
气道阻力增加，气管内出现 大量白色或粉红色泡沫痰，低 氧血症、血压下降、心率增快
复张性肺水肿
预防与处理
术前了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度、心功能等 术中避免萎陷时间过长，60-90min膨肺。 肺萎陷3天以上者，肺的减压松解不宜过快或范围 过大，使用自由基清除剂 一旦发生立即吸痰，PEEP提高肺内压，减轻肺泡内 水肿，扩张血管降低肺毛细血管静水压促使外渗回流
女性，72岁，60kg，胆石症，全麻下行LC，胸片示右 肺纹理增粗模糊，高血压数年，听诊心肺正常。
入室200/90、120次/min、95%、18次/min、
依托咪酯20mg，咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，维库溴 铵6mg，经口明视快插，Vt550ml，1：2， 12次/min ， 150/80、100次/min、99%、PETCO240mmHg,头高脚低左侧 位、静吸复合维持。
胸腔镜手术并发症的预防与处理
低氧血症 原因：单肺通气、气管导管位置不当、下肺间质性水肿 预防：应用纯氧（>70%）、术侧肺与大气相通（13L/min）、Vt≥10ml/kg+F↑ 处理：恢复双肺通气、单双肺交替通气、PEEP、HFJV
胸腔镜手术并发症的预防与处理
复张性肺水肿
成人（25.6±38.8）min 小儿（33.3±66.1）min 数秒-4h
腹腔镜手术病例2
女性，58岁，60kg，胆石症，全麻下行LC，一般情 况良好。丙泊酚 80mg，芬太尼0.25mg，维库溴铵8mg， 经口明视快插，全凭静脉维持。
切皮前116/68、59次/min、100%、40mmHg、20cmH2O 术中165/89、105次/min、 86%、53mmHg、45cmH2O， 病人颈部、胸部存在轻微的皮下气肿，捻发音、右肺呼 吸音消失
体位 上腹部 头高足低 下腹部、妇科 头低足高 肾脏 折刀位 膀胱、宫腔 截石位
胸腔镜手术病例1
男性，66岁，63kg，左侧肺大泡，全麻下行肺大泡切 除，病人一般情况及各项检查大致正常。
咪达唑仑5mg，芬太尼0.25mg，丙泊酚60mg，维库溴铵 8mg快速诱导，插入37号右侧双腔支气管导管，听诊双肺 已达到肺隔离要求，并实施机械控制通气。
术中病人出现呛咳，加深麻醉，胸廓不对称，SpO290%
判断及处理
考虑肺不张，加快手术、纤支镜检查见左主支气管 下3cm处大量黄色、黑色分泌物、吸引困难，盐水 20ml+沐舒坦30mg，每次2ml稀释痰液，吸引钳夹交替 取出，左主支气管下叶同样发现痰液，同法取出， SpO297%,159/92、100次/min。
胸腔镜手术并发症的预防与处理
纵膈移位和心脏停搏 原因：术前存在不同程度气胸、胸水，对肺有明显压缩， 全麻前未排气排液，诱导后发生纵膈摆动…… 预防：麻醉前置入胸腔闭式引流将气体和液体排出 处理：气胸未引流→插入双腔管后避免过度膨肺，以免 张力性气胸→立即健侧单肺纯氧通气+插入腔镜排气
胸水未引流→置入胸腔引流管排出胸水+进行呼吸 循环支持以免心脏停搏→心肺复苏
心血管外科（ 动脉导管未闭结扎、冠状动脉旁路移植术等）
年老、危重患者、小儿以及孕妇、门诊病人
腔镜手术的麻醉难点
手术特点 胸科 患侧肺萎陷 腹部、妇科 气腹下 膀胱镜、宫腔镜 灌洗液充盈 鼻窦镜 控制性降压减少出血
原因：气胸、胸水长时间压迫→肺组织缺氧→肺通透性 增加、表面活性物质生成↓、淋巴回流障碍→复张后压 梯度↑；胸内吸引 预防：大量气胸、胸水分次少量排液排气；插入双腔后， 先健侧单肺通气，再低Vt分次膨肺；胸腔吸引时，胸腔 与大气相通 处理：CPAP、PEEP、强心利尿、激素、控制输液
腹腔镜手术病例1
2013年陕西省医学会第十六次麻醉学术年会
腔镜手术麻醉并发症的预防与处理
腔镜手术麻醉的重要性
腔镜手术的应用范围
普外科（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、 结肠切除、胃绕道术瘦身术、直肠癌根治、肝脏切除、远端 胰腺切除等）
妇科（子宫肌瘤剔除及子宫切除术、卵巢囊肿手术、不孕 不育腹腔探查术、输卵管再通吻合术等）
局麻下右侧胸腔闭式引流，SpO297%，全麻左侧双腔支 气管插管行肺大泡结扎术。
术后25 min右侧支气管涌出大量泡沫痰，SpO285%，听 诊右肺布满湿啰音。
判断及处理
考虑复张性肺水肿，立刻给予吸痰，PEEP 10cmH2O， 地米25mg，呋塞米20mg，3h后泡沫痰减少，仅右肺上 叶少量湿啰音，呼吸空气SpO293%，改成单腔管送ICU继 续呼吸支持，28h后拔管。
术后回病房给予艾瑞欣2g、沐舒坦30mg静滴，嘱多 饮水、翻身、叩背，4天后康复出院。
分析讨论
术前右肺中叶炎症、痰 多粘稠
体位变动→右侧分泌物 流入左侧+左支气管狭窄+ 控Hale Waihona Puke Baidu呼吸→阻塞小支气管
未用术前药分泌物↑、 控制呼吸气道干燥→痰液 粘稠
预防与处理
术前用药 体位变动后出现异常症状不宜盲目膨肺 纤支镜确诊 经气管插管间断、分次、少量注入0.2%利多卡 因稀释（较生理盐水好），再吸引→扩张支气管、 表麻→减轻呛咳、心血管反射
分析讨论
右侧双腔支气管安置不到位 （过浅）
改换体位时，气管拉长，双 腔支气管后退
设定潮气量过大
左肺大泡破裂
预防与处理
纤支镜定位 小潮气量，提高呼吸 频率 体位改变后，纤支镜 重新定位
胸腔镜手术病例2
男性，27岁，70kg，突发右侧胸痛、胸闷10天入院。 BP130/70,HR84次/min,SpO290%,气管稍左偏，右侧呼吸 幅度减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音 消失，两肺均未闻及湿啰音，胸片示：右肺压缩90%，诊 断自发性气胸。
病人改侧卧位后，SpO298%→88%，气道压20→46mmHg， PETCO2为51mmHg，听诊左肺呼吸音弱。
为什么？怎么处理？
判断及处理
立刻让手术医生置入胸腔镜发现左肺已被气体压迫， 呈萎缩状态，肺大泡破裂形成张力性气胸。
经气体引流后，手术顺利进行，术毕改换单腔气管 导管插管，护送ICU继续观察治疗，一周后病人康复 出院。
分析讨论
气胸、胸腔积液、纵膈巨大 肿瘤→肺萎陷
快速大量排痰、复张后3小 时内发生
气道阻力增加，气管内出现 大量白色或粉红色泡沫痰，低 氧血症、血压下降、心率增快
复张性肺水肿
预防与处理
术前了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度、心功能等 术中避免萎陷时间过长，60-90min膨肺。 肺萎陷3天以上者，肺的减压松解不宜过快或范围 过大，使用自由基清除剂 一旦发生立即吸痰，PEEP提高肺内压，减轻肺泡内 水肿，扩张血管降低肺毛细血管静水压促使外渗回流
女性，72岁，60kg，胆石症，全麻下行LC，胸片示右 肺纹理增粗模糊，高血压数年，听诊心肺正常。
入室200/90、120次/min、95%、18次/min、
依托咪酯20mg，咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，维库溴 铵6mg，经口明视快插，Vt550ml，1：2， 12次/min ， 150/80、100次/min、99%、PETCO240mmHg,头高脚低左侧 位、静吸复合维持。
胸腔镜手术并发症的预防与处理
低氧血症 原因：单肺通气、气管导管位置不当、下肺间质性水肿 预防：应用纯氧（>70%）、术侧肺与大气相通（13L/min）、Vt≥10ml/kg+F↑ 处理：恢复双肺通气、单双肺交替通气、PEEP、HFJV
胸腔镜手术并发症的预防与处理
复张性肺水肿
成人（25.6±38.8）min 小儿（33.3±66.1）min 数秒-4h
腹腔镜手术病例2
女性，58岁，60kg，胆石症，全麻下行LC，一般情 况良好。丙泊酚 80mg，芬太尼0.25mg，维库溴铵8mg， 经口明视快插，全凭静脉维持。
切皮前116/68、59次/min、100%、40mmHg、20cmH2O 术中165/89、105次/min、 86%、53mmHg、45cmH2O， 病人颈部、胸部存在轻微的皮下气肿，捻发音、右肺呼 吸音消失
体位 上腹部 头高足低 下腹部、妇科 头低足高 肾脏 折刀位 膀胱、宫腔 截石位
胸腔镜手术病例1
男性，66岁，63kg，左侧肺大泡，全麻下行肺大泡切 除，病人一般情况及各项检查大致正常。
咪达唑仑5mg，芬太尼0.25mg，丙泊酚60mg，维库溴铵 8mg快速诱导，插入37号右侧双腔支气管导管，听诊双肺 已达到肺隔离要求，并实施机械控制通气。
术中病人出现呛咳，加深麻醉，胸廓不对称，SpO290%
判断及处理
考虑肺不张，加快手术、纤支镜检查见左主支气管 下3cm处大量黄色、黑色分泌物、吸引困难，盐水 20ml+沐舒坦30mg，每次2ml稀释痰液，吸引钳夹交替 取出，左主支气管下叶同样发现痰液，同法取出， SpO297%,159/92、100次/min。
胸腔镜手术并发症的预防与处理
纵膈移位和心脏停搏 原因：术前存在不同程度气胸、胸水，对肺有明显压缩， 全麻前未排气排液，诱导后发生纵膈摆动…… 预防：麻醉前置入胸腔闭式引流将气体和液体排出 处理：气胸未引流→插入双腔管后避免过度膨肺，以免 张力性气胸→立即健侧单肺纯氧通气+插入腔镜排气
胸水未引流→置入胸腔引流管排出胸水+进行呼吸 循环支持以免心脏停搏→心肺复苏